公立醫(yī)院門診報銷資金內(nèi)部控制管理研究

一、前言

在醫(yī)療服務(wù)過程中，門診報銷資金的內(nèi)部控制管理是確保公立醫(yī)院運營健康和財務(wù)透明度的重要支撐。近年來，隨著國家便民利民服務(wù)政策的不斷推廣，各公立醫(yī)院積極響應(yīng)政府號召，使得醫(yī)院面臨門診報銷流程日益復(fù)雜的挑戰(zhàn)。自2023年起，榮成市A醫(yī)院開始研究和實施地方門診報銷制度。在此過程中，該制度逐漸被公眾廣泛認知，醫(yī)院門診及藥品購銷業(yè)務(wù)也相應(yīng)增加。隨著就診量不斷攀升，門診現(xiàn)金流顯著提升.為了更好地服務(wù)患者并保護醫(yī)院的經(jīng)濟利益，公立醫(yī)院需要加強對門診收款與報銷流程的監(jiān)管。因此，本文基于榮成市A醫(yī)院門診報銷制度的現(xiàn)狀，深入研究了其內(nèi)部控制管理中的不足之處，并提出了相應(yīng)的完善建議。這些改進措施旨在提升公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和運營效率，為構(gòu)建更加公正、透明的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境做出積極貢獻。

二、榮成市A醫(yī)院門診報銷資金內(nèi)部控制管理現(xiàn)狀

（一）門診收費流程

為了確保醫(yī)院門診收費的規(guī)范性和效率，榮成市A醫(yī)院門診收費主要流程如下：

首先，每位收費人員與醫(yī)院簽訂500元的借款合同作為備用金，需在上崗前清點，收費主管核對前一天的資金匯總和賬表，以確保現(xiàn)金流的準(zhǔn)確性。新增患者信息時，必須確保數(shù)據(jù)無誤，嚴格保護患者隱私，避免醫(yī)患沖突。其次，若患者取消服務(wù)需退費，收費人員核查身份信息及相關(guān)退費詳情，經(jīng)相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)和患者簽字確認，并通過審核后方可辦理退費，避免不必要的矛盾。下班前，收費人員清點當(dāng)日所收現(xiàn)金及電子支付款項，并進行匯總和打印賬表，若發(fā)現(xiàn)不一致，需及時核對和標(biāo)注原因，確保當(dāng)日結(jié)清。最后，收費人員清點備用金后上交至保險柜，收費主管定期盤點。每日下班前，收費人員還需盤點現(xiàn)金并登錄現(xiàn)金日記賬，登記發(fā)票領(lǐng)購簿和作廢發(fā)票數(shù)量，規(guī)范管理報銷單據(jù)、現(xiàn)金日記賬和發(fā)票，并由收費主管定期檢查，確保收費制度嚴密、公正。

（二）門診報銷內(nèi)部控制的不足

隨著門診報銷制度的不斷更新與優(yōu)化，收費處的內(nèi)部控制制度未能及時更新補充。該醫(yī)院存在的不足具體表現(xiàn)如下：

1.資金的復(fù)核及盤點工作有待完善

在醫(yī)院運營管理過程中，收費窗口的資金復(fù)核及盤點工作是內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)，直接影響到財務(wù)安全和服務(wù)質(zhì)量[1]。然而，該醫(yī)院在這方面存在不足，例如，收費窗口每日留存500元現(xiàn)金作為備用金，其余款項上交給上級部門。在這個過程中，缺少專門崗位對窗口人員的資金收付情況進行復(fù)核，僅對資金存量進行盤點，忽略了對收付流量的系統(tǒng)性關(guān)注。這種做法存在明顯的內(nèi)部控制缺陷，可能導(dǎo)致財務(wù)信息不準(zhǔn)確和資金風(fēng)險增加。重復(fù)和遺漏的交易可能得不到及時發(fā)現(xiàn)和糾正，內(nèi)部人員可能利用這一漏洞進行不當(dāng)操作，導(dǎo)致資金流失或賬目不準(zhǔn)。這種缺乏嚴格復(fù)核和全面監(jiān)控的內(nèi)部控制機制，不僅影響醫(yī)院的資金安全和管理效率，還可能損害醫(yī)院的財務(wù)透明度和信譽。通過明確這些問題，可以引起管理層的高度重視，進而推動內(nèi)部控制機制的進一步優(yōu)化。

2.退費、報銷操作有待規(guī)范

首先，在分級授權(quán)管理方面，按照內(nèi)部控制理論，報銷提報與審批應(yīng)相互分離。但窗口僅由一人負責(zé)單據(jù)復(fù)核和報銷退費結(jié)算，崗位職責(zé)和權(quán)限劃分不夠明確。例如，在收款系統(tǒng)結(jié)算門診費用報銷時，如果同名但其他信息不一致的人員（僅同名但非同一人）使用醫(yī)保卡或醫(yī)保碼進行報銷，系統(tǒng)未能報錯，完全依賴一位人工審核，可能導(dǎo)致醫(yī)院收款系統(tǒng)與醫(yī)保報銷系統(tǒng)出現(xiàn)差錯，影響醫(yī)患關(guān)系，并損害醫(yī)院形象。其次，在監(jiān)督檢查方面，窗口結(jié)算醫(yī)務(wù)人員的工作缺少定期監(jiān)督和復(fù)核環(huán)節(jié)。窗口在報銷和退費后，沒有專門的監(jiān)督崗位來復(fù)核退費的合規(guī)性和單據(jù)的完整性。在收費窗口處理退費時，每個窗口均可辦理退費，且沒有指定專門的退費地點，只要退款審批單符合規(guī)定即可退費，無需審核確認。此外，系統(tǒng)中也沒有與退費相關(guān)的配套賬表，導(dǎo)致退費單據(jù)的正確性和全面性難以保證。這種漏洞可能導(dǎo)致個別人員徇私舞弊，損害醫(yī)院的經(jīng)濟利益，并增加醫(yī)院現(xiàn)金流失的風(fēng)險。

3.票據(jù)的真實性和合法性方面存在隱患

目前，該醫(yī)院缺乏明確規(guī)定不同病種和報銷退費項目的具體單據(jù)，門診報銷制度尚待完善，實際執(zhí)行與現(xiàn)有制度存在不一致的問題。例如，隨著門診報銷制度的普及，出現(xiàn)了家長在為孩子看病后，使用自己賬戶開藥，再用自己的醫(yī)保為孩子藥品報銷的現(xiàn)象。同時，發(fā)票管理缺乏嚴格的制度和文件要求。例如，當(dāng)患者要求將前期費用走門診醫(yī)保報銷時，默認操作是退回前期收費，重新通過門診報銷程序生成新的發(fā)票。雖然醫(yī)院規(guī)定要收回前期發(fā)票，但患者可能保存了前期發(fā)票的電子版并重新打印。這導(dǎo)致前期發(fā)票被作廢而重新生成新的發(fā)票，但發(fā)票號碼和時間不重復(fù)，難以發(fā)現(xiàn)問題，可能被不法分子利用，造成重復(fù)報銷的風(fēng)險。

此外，在門診生育報銷過程中，也存在流程中的灰色地帶。例如，患者因流產(chǎn)不完全而從藥物治療轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，因信息傳遞不明確或制度規(guī)定不完善，導(dǎo)致患者的藥物費用和手術(shù)費用被兩次報銷。報銷金額全部退回給患者，損害了國家利益。這些問題反映了醫(yī)院內(nèi)部控制和報銷管理制度尚不完善，亟需進一步修訂。

4.崗位培訓(xùn)和政策不同步

當(dāng)前，該醫(yī)院在崗位培訓(xùn)和政策同步方面存在諸多不足。隨著地方門診報銷政策的放寬，越來越多的藥物和處方被納入報銷范圍，但相關(guān)規(guī)定不明確，大多僅通過口頭傳達，缺乏正式的文件通知[2]。這導(dǎo)致收費人員在面對患者咨詢時無法明確回應(yīng)，甚至部分患者需自行聯(lián)系醫(yī)保部門以獲取最新政策信息，進而告知醫(yī)院，不僅降低了辦事效率，還削弱了患者對醫(yī)院的信任度。

此外，為了減少患者就醫(yī)時間，該醫(yī)院在地方政府領(lǐng)導(dǎo)下逐步開通了診間支付功能，允許醫(yī)護人員直接為患者開具費用并走門診報銷流程。然而，由于醫(yī)護人員缺乏財務(wù)基礎(chǔ)，對收費和報銷流程不熟悉，導(dǎo)致操作過程中出現(xiàn)問題，反而需要患者前往收費窗口處理退費和重新繳費手續(xù)。此舉不僅增加了患者的就醫(yī)時間，還降低了其就醫(yī)體驗，有違國家便民利民政策的初衷。

5.系統(tǒng)建設(shè)有待加強

隨著門診報銷數(shù)量的增加，收費人員在處理收退費操作時，由于系統(tǒng)卡頓等問題，導(dǎo)致該醫(yī)院系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)之間的收退費對賬不一致。例如，醫(yī)院系統(tǒng)顯示收退費成功，而醫(yī)保系統(tǒng)未成功，或反之亦然。這種情況不僅降低了收費效率，還導(dǎo)致患者滿意度下降。由于系統(tǒng)正處于更新調(diào)試階段，收費窗口系統(tǒng)更新后，前期的一些老接口出現(xiàn)了錯誤，導(dǎo)致原本可以在所有窗口辦理的業(yè)務(wù)，現(xiàn)在只能在特定窗口進行，增加了收費人員和患者的協(xié)調(diào)成本。

三、公立醫(yī)院加強門診報銷資金內(nèi)部控制管理的策略

（一）完善資金管理制度，加強財務(wù)審核

為了完善收費制度并加強門診報銷的監(jiān)管，公立醫(yī)院需建立全面且一體化的門診報銷制度。首先，公立醫(yī)院應(yīng)制定嚴格的內(nèi)部控制管理制度，優(yōu)化收費管理體系，包括明確收費規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范收費員的操作行為，確保每個步驟都有清晰的指導(dǎo)和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。同時，建立詳細的獎懲機制，確保收費員能夠在高標(biāo)準(zhǔn)、嚴要求的環(huán)境中工作，從而有效杜絕徇私舞弊和濫用職權(quán)的現(xiàn)象。其次，公立醫(yī)院要明確規(guī)范收費和門診報銷的各個步驟，實現(xiàn)收費、報銷、退費流程的一體化和透明化。通過標(biāo)準(zhǔn)化流程，確保所有涉及方，包括患者、收費員以及醫(yī)院管理人員，都能清楚地理解該流程的每一步。這不僅提高了操作的效率和準(zhǔn)確性，還增強了患者對收費系統(tǒng)的信任度。最后，公立醫(yī)院應(yīng)加強對資金流水和收付訂單的復(fù)核，以確保收支一致，對收費員的行為實施有效監(jiān)督。這種措施不僅能保障患者的合法權(quán)益，同時也能確保公立醫(yī)院和國家的經(jīng)濟利益不受損害。借助多層次的復(fù)核機制，公立醫(yī)院可以及時發(fā)現(xiàn)并糾正潛在錯誤，從而進一步提升系統(tǒng)的穩(wěn)健性和可靠性。通過這些改進措施，公立醫(yī)院在提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的同時，維護其經(jīng)營的透明度和公正性。

（二）規(guī)范退費操作，嚴格按規(guī)定流程執(zhí)行

一是權(quán)限的分級授權(quán)管理。規(guī)范報銷流程，明確劃分崗位職責(zé)和權(quán)限，以防止員工相互推諉責(zé)任。在門診收費時，患者要求進行門診報銷時必須出具身份證或醫(yī)保卡，收費人員需在報銷前進行核對，并在下班前對自己的收費系統(tǒng)日報表與醫(yī)保系統(tǒng)明細進行核對，再由專人核對整體的現(xiàn)金日報、銀聯(lián)日報和醫(yī)保明細單，確保賬賬相符。在規(guī)范內(nèi)部審核的同時，還需加強公立醫(yī)院門診系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的連接，增加如身份證號碼核對等信息核對功能，確保患者就診信息安全、準(zhǔn)確，保障患者的合法權(quán)益。

二是加強監(jiān)督檢查。退費審核權(quán)限和執(zhí)行權(quán)限應(yīng)分屬兩人，以形成崗位相互牽制。尤其是退費審核權(quán)限，必須由科主任書面委托，并在信息部門備案后設(shè)置權(quán)限，原則上每個科室只能有一名退費審核人員。信息部門需制作包含科室、卡號、姓名、項目名稱、數(shù)量、金額、開單科室、開單醫(yī)師、開單時間、執(zhí)行科室、執(zhí)行確認人、退費科室、退費人、退費時間及退費原因等字段的“門診退費票據(jù)明細報表”[3]。公立醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察內(nèi)控管理的部門應(yīng)每月統(tǒng)計并上報，對異常情況進行及時監(jiān)督檢查，確保退費流程的規(guī)范性和對崗位工作的復(fù)核監(jiān)督。

（三）加強票據(jù)管理，確保票據(jù)的真實性和合法性

首先，從流程上來說，針對成人為孩子開藥并要求門診報銷的情況，應(yīng)在藥品開具環(huán)節(jié)進行杜絕。當(dāng)患者僅開藥而不進行診療時，醫(yī)生需要其提供其他醫(yī)院的藥方或病歷，并復(fù)印留存?zhèn)浒浮Ｍ瑫r，告知患者兒童藥不享受門診報銷，通知相關(guān)科室并明確此情況。收費員在發(fā)現(xiàn)異常開藥情況時應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，確保各環(huán)節(jié)緊密聯(lián)動。

其次，發(fā)票是公立醫(yī)院收入的重要原始憑證，關(guān)乎財務(wù)流程的真實性和合法性。隨著電子發(fā)票的應(yīng)用，患者可通過公眾號輸入身份證號或賬號獲取電子發(fā)票。公立醫(yī)院可以在電子發(fā)票上增加防篡改水印和二維碼，以增強發(fā)票的真實性和合法性。

最后，針對流產(chǎn)等報銷流程中的灰色地帶，公立醫(yī)院需統(tǒng)一就診話術(shù)，從最初的就診環(huán)節(jié)開始，清晰簡潔地告知患者報銷內(nèi)容和流程，防止重復(fù)報銷。收費員在處理報銷時需嚴格審核相關(guān)單據(jù)，遇到疑問及時與相關(guān)科室溝通，確保收費過程嚴謹，報銷環(huán)節(jié)更為嚴格。同時，與患者保持實時溝通，解決收費與報銷過程中的所有問題。

（四）形成崗位培訓(xùn)常態(tài)化機制，與政策保持同步

隨著地方門診報銷制度的不斷更新與完善，公立醫(yī)院為相關(guān)崗位制定系統(tǒng)的培訓(xùn)方案顯得尤為重要，并且亟需建立常態(tài)化的崗位培訓(xùn)體系。首先，公立醫(yī)院要對門診報銷制度及可報銷醫(yī)療項目范圍進行專項培訓(xùn)。這類培訓(xùn)不是一次性的，而應(yīng)形成一種慣例，定期對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，以確保他們始終掌握最新的政策變化和報銷項目細節(jié)。

其次，對于負責(zé)執(zhí)行診間支付的醫(yī)護人員，公立醫(yī)院應(yīng)提供涵蓋收費基礎(chǔ)知識及其崗位職責(zé)的全面培訓(xùn)，不僅包括基礎(chǔ)的收費流程及標(biāo)準(zhǔn)，還需要結(jié)合各科室的特點，對可報銷醫(yī)療項目的內(nèi)容和范圍進行深入講解。這樣，有助于醫(yī)護人員在實際工作中運用所學(xué)，提高服務(wù)效率和準(zhǔn)確性。

最后，公立醫(yī)院應(yīng)與醫(yī)保部門保持密切合作，確保政策更新的信息流暢傳遞。通過及時更新醫(yī)保政策和報銷范圍，并出具書面的政策告知函，公立醫(yī)院可以確保所有相關(guān)人員都能獲取最新的指導(dǎo)，減少政策執(zhí)行中的誤解和錯誤。

（五）提升收費軟件性能，利用信息技術(shù)加強流程管理和控制

提升收費軟件的安全性和高效性是現(xiàn)代公立醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)中不可或缺的一環(huán)。首先，引入先進的收費軟件不僅可以實現(xiàn)自動化操作，如自動生成日報表、銀聯(lián)報表和醫(yī)保明細單，不僅提高了數(shù)據(jù)處理的效率，還增強了財務(wù)交易的透明度。通過這種自動化操作，公立醫(yī)院可以實時跟蹤和監(jiān)控每一筆交易，從而確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，減少人為錯誤的發(fā)生。

其次，為了維持軟件的長期可靠性和適應(yīng)性，公立醫(yī)院應(yīng)定期進行系統(tǒng)更新和維護，包括及時修補已知的安全漏洞，以提升系統(tǒng)的整體安全性和穩(wěn)定性。這樣的預(yù)防性維護措施能夠有效降低系統(tǒng)崩潰或數(shù)據(jù)泄露的風(fēng)險，保障公立醫(yī)院日常運營的連續(xù)性。

最后，公立醫(yī)院應(yīng)與技術(shù)部門和數(shù)據(jù)安全專家密切合作，采用先進的加密技術(shù)和身份驗證措施，以保護患者的個人信息和財務(wù)數(shù)據(jù)。這一策略不僅可以防范潛在的網(wǎng)絡(luò)安全威脅，還能增強患者對公立醫(yī)院信息系統(tǒng)的信任度，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)高效、安全。

四、結(jié)語

綜上所述，隨著公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理制度的不斷完善，為有效杜絕門診報銷政策的漏洞，在內(nèi)控制度中新增一套完整的門診報銷制度是非常有必要的。門診報銷資金的內(nèi)部控制管理需要在制度、流程、技術(shù)等多個方面進行全面提升。通過建立嚴格的內(nèi)部控制制度，公立醫(yī)院可以有效規(guī)避財務(wù)風(fēng)險，提升資金管理的透明度和效率。同時，規(guī)范退費操作和票據(jù)管理，確保資金流動的合規(guī)性和票據(jù)的真實性，有助于維護公立醫(yī)院的財務(wù)健康和社會信譽。在崗培訓(xùn)的常態(tài)化和政策的及時更新不僅強化了員工的業(yè)務(wù)能力，也確保了醫(yī)護人員能夠迅速適應(yīng)政策變化，保障患者的權(quán)益。此外，通過提升收費軟件的安全性和效率，公立醫(yī)院可以確保業(yè)務(wù)流程的穩(wěn)定性和可靠性。信息技術(shù)與數(shù)據(jù)安全的緊密結(jié)合進一步保護了患者個人數(shù)據(jù)，構(gòu)建了一個信任與高效并存的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。綜合以上策略，公立醫(yī)院能夠在提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時，強化其內(nèi)部控制體系，確保經(jīng)濟利益與患者滿意度的雙重提升。

引用

[1]丁佳婕.基于內(nèi)控視角的公立醫(yī)院財務(wù)報銷流程常見問題及優(yōu)化探討[J].現(xiàn)代營銷（上旬刊），2022（10）：85-87.

[2]韓愛民.公立醫(yī)院收費處內(nèi)部控制存在的問題及對策探析[J].中國產(chǎn)經(jīng)，2024（08）：89-91.

[3]許武萍，劉衛(wèi)華，史曉川.內(nèi)控視角下基于數(shù)據(jù)平臺的醫(yī)院門診退費管理[J].國際商務(wù)財會，2018（11）：72-74.

作者單位：榮成市婦幼保健院

■ 責(zé)任編輯：王穎振 藺懷國