慢性心力衰竭病人衰弱綜合管理方案的構(gòu)建

基金項(xiàng)目"重慶市萬(wàn)州區(qū)科衛(wèi)聯(lián)合醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目，編號(hào)：wzstc-kw2023007；成渝雙城經(jīng)濟(jì)圈現(xiàn)代護(hù)理職業(yè)教育聯(lián)盟課題，編號(hào)：LC202302006；重慶市科衛(wèi)聯(lián)合醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（面上項(xiàng)目），編號(hào)：2022MSXM061

作者簡(jiǎn)介"吳絲絲，護(hù)師，碩士

* 通訊作者"涂雪梅，E-mail：97677495@qq.com

引用信息"吳絲絲，涂雪梅，陳曉莉，等.慢性心力衰竭病人衰弱綜合管理方案的構(gòu)建［J］.循證護(hù)理，2025，11（1）：24-31.

Abstract Objective：To construct an evidence?based comprehensive management program for frailty in patients with chronic heart failure（CHF）.Methods：A preliminary comprehensive management program for frailty in CHF patients was formed through evidence summary and group meeting discussion.A total of 26 experts from 11 domestic hospitals were selected to conduct two rounds of expert consultations from March to April 2024.They revised the items of the comprehensive management program for frailty in CHF patients.Results：The questionnaire recovery rate of the two rounds of expert consultations was 100.00%，respectively.The authority coefficients of the experts were 0.862 and 0.853，respectively.The Kendall harmony coefficients were 0.066 and 0.074，respectively.The final formed comprehensive management program for frailty in CHF patients included 8 first?level items，25 second?level items，and 63 third?level items.Conclusions：The comprehensive management program for frailty in CHF patients is scientific and feasible，which could provide a reference for the management of frailty in CHF patients.

Keywords "chronic heart failure；frailty；comprehensive management；evidence?based nursing

摘要""目的：構(gòu)建基于循證的慢性心力衰竭病人衰弱綜合管理方案。方法：通過(guò)證據(jù)總結(jié)和小組會(huì)議討論，初步形成慢性心力衰竭病人衰弱綜合管理方案。遴選國(guó)內(nèi)11所醫(yī)院的26名專家，于2024年3月—4月進(jìn)行兩輪專家函詢，對(duì)慢性心力衰竭病人衰弱綜合管理方案的條目進(jìn)行修訂。結(jié)果：兩輪專家函詢的問(wèn)卷回收率均為100.00%；專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.862，0.853；肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.066，0.074。最終形成慢性心力衰竭病人衰弱綜合管理方案包括8個(gè)一級(jí)條目、25個(gè)二級(jí)條目、63個(gè)三級(jí)條目。結(jié)論：慢性心力衰竭病人衰弱綜合管理方案具有較好的科學(xué)性和可操作性，可為慢性心力衰竭病人衰弱管理提供參考。

關(guān)鍵詞""慢性心力衰竭；衰弱；綜合管理；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.01.005

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室收縮或充盈障礙引起的一組復(fù)雜的臨床綜合征［1］。隨著人口老齡化及全球心血管疾病患病率增加，CHF患病率逐年增加［2］。衰弱是由于生理儲(chǔ)備功能下降，對(duì)應(yīng)激事件易感性增加，抗應(yīng)激能力下降，導(dǎo)致心腦血管事件、跌倒甚至死亡等風(fēng)險(xiǎn)增加的老年綜合征［3］。CHF病人合并衰弱發(fā)生率為19%～76%［4?6］，病人生活質(zhì)量明顯下降，住院率和死亡率升高，對(duì)家庭與社會(huì)醫(yī)療資源造成很大影響［7?9］。但衰弱是可逆且可預(yù)防的［10］，早期評(píng)估和管理可控制衰弱的發(fā)生和發(fā)展［11］，緩解心力衰竭癥狀，降低再入院率，改善病人的不良結(jié)局。目前，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南/共識(shí)多關(guān)注CHF或老年衰弱的預(yù)防及管理，尚缺乏CHF合并衰弱病人的綜合評(píng)估及管理方案，不利于臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)臨床決策。本研究以循證方法學(xué)為指導(dǎo)，通過(guò)德?tīng)柗茖＜液兎?gòu)建可操作性的CHF病人衰弱綜合管理實(shí)踐方案，以期為提升CHF病人衰弱管理提供科學(xué)依據(jù)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理審查［批號(hào)：2023年科研第（74）號(hào)］。

1 研究方法

1.1 組建研究小組

研究小組成員包括1名心血管內(nèi)科主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、3名副主任護(hù)師、4名主管護(hù)師、2名護(hù)師。醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)衰弱管理方案的科學(xué)性與可行性進(jìn)行規(guī)范性指導(dǎo)；副主任護(hù)師負(fù)責(zé)方案的制訂及函詢專家的遴選；主管護(hù)師及護(hù)師負(fù)責(zé)文獻(xiàn)研究、專家函詢問(wèn)卷的發(fā)放與回收、函詢結(jié)果的整理與分析。

1.2 編制CHF病人衰弱綜合管理實(shí)踐方案初稿

1.2.1 形成CHF病人衰弱管理證據(jù)總結(jié)

1.2.1.1 證據(jù)檢索

本研究以“慢性心力衰竭”“慢性心衰”“心力衰竭”“心功能不全”“衰弱”為中文檢索詞；以“chronic heart failure”“cardiac failure”“heart failure”“cardiac dysfunction”“frail*”為英文檢索詞，分別檢索UpToDate、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、the Cochrane Library、British Medical Journal、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國(guó)臨床指南網(wǎng)（The Agency for Healthcare Research and Quality's，AHRQ）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所指南網(wǎng)（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)專業(yè)網(wǎng)站（European Society of Cadiology，ESC）、醫(yī)脈通、PubMed、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于CHF病人衰弱管理的相關(guān)文獻(xiàn)，輔以手工檢索。檢索時(shí)限為2014年1月1日—2024年1月20日。

1.2.1.2 文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對(duì)象為年齡≥18歲的CHF病人；2）干預(yù)措施為衰弱管理相關(guān)措施；3）研究類型為最佳實(shí)踐、指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析；4）中、英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）摘要、研究計(jì)劃書(shū)；2）無(wú)法獲取全文、信息不全；3）質(zhì)量低的文獻(xiàn)。

1.2.1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由4名經(jīng)過(guò)循證實(shí)踐理論培訓(xùn)的心血管專科醫(yī)護(hù)人員采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE）Ⅱ［12］評(píng)定指南質(zhì)量。由2名經(jīng)過(guò)循證實(shí)踐理論培訓(xùn)的心血管專科醫(yī)護(hù)人員采用JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［13］評(píng)定系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量，采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心制定的專家共識(shí)評(píng)價(jià)準(zhǔn)則2016版［14］評(píng)價(jià)專家共識(shí)的質(zhì)量。當(dāng)評(píng)價(jià)員有意見(jiàn)分歧時(shí)，則由1名循證經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理專家介入?yún)f(xié)商解決。

1.2.1.4 證據(jù)提取與匯總

由2名經(jīng)過(guò)循證實(shí)踐理論培訓(xùn)的心血管專科醫(yī)護(hù)人員分別閱讀納入文獻(xiàn)，遵循最新發(fā)表、高質(zhì)量證據(jù)的文獻(xiàn)優(yōu)先原則，進(jìn)行證據(jù)的提取與整合，意見(jiàn)不一致時(shí)與第3名研究者協(xié)商確定。最終納入文獻(xiàn)14篇，其中指南2篇［2，15］，專家共識(shí)5篇［3，16?19］，系統(tǒng)評(píng)價(jià)7篇［20?26］。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果如下。2篇指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為A級(jí)；5篇專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果較好；系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為中級(jí)。從納入14篇文獻(xiàn)中提取匯總證據(jù)共29條，將其作為CHF病人衰弱管理方案的主要證據(jù)內(nèi)容來(lái)源。

1.2.2 專家小組會(huì)議

邀請(qǐng)具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的CHF護(hù)理或醫(yī)療領(lǐng)域的8名專家進(jìn)行專家小組會(huì)議，對(duì)文獻(xiàn)檢索形成的CHF病人衰弱管理證據(jù)總結(jié)內(nèi)容進(jìn)行討論。從證據(jù)內(nèi)容的分類、臨床意義、有效性、可行性等方面進(jìn)行討論，形成方案基本結(jié)構(gòu)和內(nèi)容，對(duì)專家意見(jiàn)進(jìn)行整理、分析。

1.2.3 形成CHF病人衰弱綜合管理方案初稿

通過(guò)文獻(xiàn)研究、專家小組會(huì)議形成CHF病人衰弱綜合管理方案初稿，包括一級(jí)條目7個(gè)、二級(jí)條目26個(gè)、三級(jí)條目27個(gè)。

1.3 德?tīng)柗茖＜液兎?/p>

1.3.1 擬訂函詢問(wèn)卷

根據(jù)CHF病人衰弱綜合管理初稿形成第1輪專家函詢問(wèn)卷，主要包括4個(gè)部分。1）問(wèn)卷說(shuō)明：本研究的背景、目的、意義及問(wèn)卷填寫(xiě)方法。2）問(wèn)卷主體為初步構(gòu)建的CHF病人衰弱管理方案的內(nèi)容，按照Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)三級(jí)條目的重要性和可行性分別進(jìn)行評(píng)分（“完全不重要/完全不可行”計(jì)0分，“比較不重要/不可行”計(jì)1分，“一般”計(jì)2分，“比較重要/比較可行”計(jì)3分，“非常重要/可行”計(jì)4分），并設(shè)置開(kāi)放性問(wèn)題欄，由專家提出修改意見(jiàn)及條目增減建議。3）專家基本信息表，包括性別、年齡、職稱、職務(wù)、學(xué)歷、專業(yè)、工作單位及科室、臨床工作年限、本領(lǐng)域工作年限、聯(lián)系電話或郵箱。4）專家自評(píng)表，包括對(duì)條目的熟悉程度（Cs）及判斷依據(jù)（Ca）。專家對(duì)CHF病人衰弱綜合管理的Cs按照不熟悉、不太熟悉、一般、較熟悉和熟悉分別賦值0.2、0.4、0.6、0.8和1.0分［27］。專家的Ca主要從個(gè)人直覺(jué)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析和參考文獻(xiàn)4個(gè)方面綜合考慮，對(duì)每個(gè)方面的影響程度按照“大”“中”“小”賦予不同的分值。

1.3.2 遴選函詢專家

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）中級(jí)及以上職稱；2）本科及以上學(xué)歷；3）從事心血管領(lǐng)域工作10年及以上的專科醫(yī)生、心臟康復(fù)及心血管專科護(hù)士、循證護(hù)理專家、醫(yī)療管理者、護(hù)理管理者；4）醫(yī)院類別包括心血管專科醫(yī)院或擁有獨(dú)立心血管內(nèi)科的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院；5）自愿參與本研究。

1.3.3 專家函詢

2024年3月，研究者以電子郵件及現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷形式向?qū)＜野l(fā)送函詢問(wèn)卷調(diào)查表，發(fā)放問(wèn)卷后要求專家7 d內(nèi)返回函詢問(wèn)卷。第1輪專家函詢問(wèn)卷回收后，研究小組成員根據(jù)專家意見(jiàn)以及指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行修改，形成第2輪專家函詢問(wèn)卷。2024年4月，以相同方式進(jìn)行第2輪專家函詢。兩輪函詢的間隔時(shí)間為3～4周。本研究專家意見(jiàn)于第2輪函詢后趨于一致，結(jié)束函詢。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)為重要性評(píng)分gt;3分，變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）lt;0.25［28］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及CV進(jìn)行描述。專家的積極程度以專家函詢問(wèn)卷的有效回收率表示。專家權(quán)威系數(shù)（Cr）＝（Ca＋Cs）/2。若Crgt;0.7，表示專家權(quán)威性較高。所有專家對(duì)各指標(biāo)意見(jiàn)的一致程度采用CV和肯德?tīng)柡椭C系數(shù)表示。專家意見(jiàn)的集中程度采用各條目重要性及可行性評(píng)分表示。

2 結(jié)果

2.1 專家的一般資料

26名心血管領(lǐng)域?qū)＜彝瓿闪藘奢喓儯瑢＜襾?lái)自北京市、河北省、天津市、浙江省、江蘇省、貴州省、重慶市、廣西壯族自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)的11所醫(yī)院，其中心血管專科醫(yī)院2所，擁有獨(dú)立心血管科的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院9所。專家年齡為32～54（41.15±5.99）歲；從事心血管領(lǐng)域工作年限為10～32（17.54±6.78）年；其中臨床醫(yī)學(xué)專家5名，臨床護(hù)理專家14名，護(hù)理管理專家7名；正高級(jí)職稱4名，副高級(jí)職稱7名，中級(jí)職稱15名；本科生20名，碩士研究生4名，博士研究生2名。所有專家均具有豐富的參與和管理CHF病人的經(jīng)驗(yàn)。

2.2 專家的積極性

第1輪函詢發(fā)放問(wèn)卷26份，實(shí)際回收問(wèn)卷26份，問(wèn)卷回收率為100.00%，有9名（34.62%）專家提出修改意見(jiàn)；第2輪發(fā)放問(wèn)卷26份，實(shí)際回收問(wèn)卷26份，問(wèn)卷回收率為100.00%，有5名（19.23%）專家提出修改意見(jiàn)。

2.3 專家的權(quán)威性

兩輪函詢中，專家的Ca分別為0.900，0.898；Cs分別為0.823，0.808；Cr分別為0.862，0.853。

2.4 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度

第1輪函詢中，條目重要性評(píng)分的CV為0.08～0.21，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.066（χ2=42.97，Plt;0.014）；可行性評(píng)分的CV為0.05～0.21，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.059（χ2=38.255，Plt;0.044）。第2輪函詢中，條目重要性評(píng)分的CV為0.10～0.28，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.074（χ2=118.686，Plt;0.001）；可行性評(píng)分的CV為0.10～0.27，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.116（χ2=186.266，Plt;0.001）。

2.5 專家函詢修改內(nèi)容

第1輪專家函詢后，根據(jù)指標(biāo)選擇標(biāo)準(zhǔn)與專家意見(jiàn)對(duì)CHF病人衰弱綜合管理方案條目修改如下。一級(jí)條目中，條目4“合并癥管理”重要性評(píng)分lt;3分，課題組結(jié)合證據(jù)總結(jié)經(jīng)討論后認(rèn)為，心力衰竭病人合并癥管理效果會(huì)影響病人衰弱狀況，為衰弱管理的重要內(nèi)容，故予以保留。其余條目均符合保留標(biāo)準(zhǔn)。另外，專家建議在一級(jí)條目增加“健康教育”。二級(jí)條目中，刪除條目1項(xiàng)。專家認(rèn)為“明確衰弱評(píng)估意義”不屬于衰弱管理內(nèi)容，小組討論后刪除此條目；專家認(rèn)為“合并癥管理項(xiàng)目”“管理內(nèi)容”與一級(jí)條目重復(fù)，應(yīng)將具體合并癥作為二級(jí)條目，討論后予以刪除并修改為“認(rèn)知障礙管理”“心理護(hù)理”“睡眠障礙管理”“合并癥的多重用藥管理”。根據(jù)專家建議，合并條目“補(bǔ)充維生素D”“補(bǔ)充多營(yíng)養(yǎng)素膳食補(bǔ)充劑和蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑”為“補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素”，合并“鐵缺乏和貧血的篩查”“鐵缺乏病人靜脈補(bǔ)充鐵劑”為“貧血篩查與管理”。將條目“運(yùn)動(dòng)干預(yù)”“有氧運(yùn)動(dòng)”合并到“以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)”。專家認(rèn)為“動(dòng)機(jī)性訪談方式”與運(yùn)動(dòng)康復(fù)關(guān)系不大，課題組討論后認(rèn)為該條目?jī)?nèi)容為采用動(dòng)機(jī)性訪談方式促進(jìn)穩(wěn)定性心力衰竭病人定期進(jìn)行體力活動(dòng)，屬于促進(jìn)病人運(yùn)動(dòng)依從性，故予以保留并修改為“"運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性管理”。增加一級(jí)條目“健康教育”下二級(jí)條目“健康教育內(nèi)容”“健康教育形式”2項(xiàng)。其余條目均符合保留標(biāo)準(zhǔn)。三級(jí)條目中，所有條目均符合保留標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)專家提出建議，課題組結(jié)合文獻(xiàn)證據(jù)與臨床實(shí)際情境進(jìn)行分析和討論，對(duì)條目作出如下修改：1）刪除條目3項(xiàng)，如條目“CHF衰弱評(píng)估可識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)病人、預(yù)測(cè)再入院率和死亡率，有助于制定個(gè)體化的治療和管理策略。”2）合并條目2項(xiàng)，如將條目“衰弱CHF病人的運(yùn)動(dòng)干預(yù)側(cè)重于活動(dòng)性、平衡性、力量和耐力訓(xùn)練”“有氧運(yùn)動(dòng)種類，包括走路、踏車、游泳、騎自行車、爬樓梯、太極拳等”合并到條目“運(yùn)動(dòng)形式：運(yùn)動(dòng)種類以改善心肺功能的有氧運(yùn)動(dòng)為主，輔助抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)、平衡運(yùn)動(dòng)及呼吸肌訓(xùn)練”。3）增加條目13項(xiàng)，如“明確各崗位工作職責(zé)”“采取有效的培訓(xùn)形式，包括理論培訓(xùn)、實(shí)操培訓(xùn)等”。4）修改條目9項(xiàng)，如將條目“CHF病人衰弱管理需要基于綜合評(píng)估的多維度、多學(xué)科綜合干預(yù)管理”修改為“CHF病人衰弱管理需要基于綜合評(píng)估的多維度、多學(xué)科綜合干預(yù)管理，包括心血管專科、營(yíng)養(yǎng)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、藥學(xué)部等”。5）拆分條目8項(xiàng)，如將條目“心力衰竭的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由心血管醫(yī)師、老年科醫(yī)師、心血管專科護(hù)士、臨床藥師、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)師和社會(huì)工作者等組成，按照一定工作流程及規(guī)范相互協(xié)作”拆分為2個(gè)條目（“心力衰竭的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由心血管醫(yī)師、老年科醫(yī)師、心血管專科護(hù)士、臨床藥師、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)師和社會(huì)工作者等組成”與“制定相應(yīng)工作流程及規(guī)范，相互協(xié)作”）。最后形成的第2輪函詢問(wèn)卷包括一級(jí)條目8個(gè)、二級(jí)條目25個(gè)、三級(jí)條目63個(gè)。第2輪函詢結(jié)果顯示，部分三級(jí)條目不完全符合保留標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)課題組討論后均予以保留。根據(jù)專家意見(jiàn)修改條目3個(gè)，如專家認(rèn)為“建議在手術(shù)前進(jìn)行預(yù)康復(fù)訓(xùn)練”應(yīng)明確手術(shù)類型，小組討論后修改為“預(yù)康復(fù)訓(xùn)練能夠逆轉(zhuǎn)并預(yù)防CHF病人衰弱狀態(tài)，建議在心臟外科手術(shù)前進(jìn)行預(yù)康復(fù)訓(xùn)練。”專家認(rèn)為，“隨訪關(guān)注病人衰弱狀況，定期進(jìn)行評(píng)估及治療”中定期為多久評(píng)估1次不明確，小組經(jīng)查閱文獻(xiàn)并討論后將三級(jí)條目修改為“隨訪關(guān)注病人衰弱狀況，住院病人及手術(shù)病人每3～6個(gè)月隨訪評(píng)估衰弱情況并及時(shí)干預(yù)”。本研究最終構(gòu)建的CHF病人衰弱綜合管理方案包括一級(jí)條目8個(gè)、二級(jí)條目25個(gè)、三級(jí)條目63個(gè)。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 CHF病人衰弱管理綜合方案具有科學(xué)性與可靠性

本研究構(gòu)建的CHF病人衰弱綜合管理方案初稿的主要證據(jù)內(nèi)容來(lái)源于國(guó)內(nèi)外指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等循證資源，本研究對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，納入高質(zhì)量證據(jù)，形成方案初稿。另外，本研究采用德?tīng)柗茖＜液兎▽?duì)方案各個(gè)條目的重要性與可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并根據(jù)函詢結(jié)果進(jìn)行修訂，確保最終形成的方案符合國(guó)內(nèi)臨床情境，具有嚴(yán)謹(jǐn)性與科學(xué)性。本研究納入我國(guó)9個(gè)省市11所醫(yī)院從事心血管疾病臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理、護(hù)理管理的26名專家，包括心血管專科醫(yī)院及三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，專家均擁有豐富的CHF病人管理經(jīng)驗(yàn)，專家代表性較好。兩輪專家函詢中，問(wèn)卷回收率均為100.00%，分別有9名和5名專家提出修改建議，說(shuō)明專家積極性較高。函詢專家Cr均gt;0.70，表明專家權(quán)威程度較高；兩輪專家函詢的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.066，0.074，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度較好。兩輪專家函詢后，各條目的重要性評(píng)分為3.08～3.85分，CV為0.10～0.28，各條目的可行性評(píng)分為2.88～3.81分，CV為0.11～0.27，表明專家意見(jiàn)集中程度較高。因此，本研究構(gòu)建的CHF病人衰弱綜合管理方案具有科學(xué)性與可靠性。

3.2 CHF病人衰弱綜合管理方案具有專科性和實(shí)用性

CHF病人衰弱發(fā)生率較高，危害病人生活質(zhì)量和生命健康。國(guó)內(nèi)外已提出一些CHF合并衰弱病人的干預(yù)方案，如營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)等［29?30］。研究顯示，對(duì)心力衰竭合并衰弱病人進(jìn)行多學(xué)科干預(yù)，包括營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)的綜合干預(yù)模式具有更好的效果［31］，但目前缺乏CHF病人合并衰弱的綜合干預(yù)方案。本課題組前期文獻(xiàn)回顧表明，CHF病人心功能、多重用藥、合并癥、睡眠狀況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和社會(huì)心理因素均是衰弱的影響因素［32］。本研究構(gòu)建的方案在充分考慮衰弱影響因素的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)檢索衰弱評(píng)估與管理相關(guān)證據(jù)，保證干預(yù)策略的完整性和有效性，同時(shí)方案充分考慮了CHF病人的專科特點(diǎn)，如心力衰竭合并衰弱病人相較于未合并衰弱病人的體力、耐力較差，在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)熱身運(yùn)動(dòng)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)。本研究重點(diǎn)從建立衰弱綜合管理模式、衰弱篩查與評(píng)估、合并癥管理、營(yíng)養(yǎng)管理、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、自我護(hù)理、健康教育、隨訪8個(gè)方面構(gòu)建了系統(tǒng)、全程的衰弱綜合干預(yù)方案，明晰了適用于CHF病人衰弱評(píng)估和合并癥管理評(píng)估工具，如衰弱篩查和評(píng)估、認(rèn)知、心理、睡眠質(zhì)量評(píng)估工具等，干預(yù)措施內(nèi)容具體，臨床可操作性強(qiáng)，對(duì)臨床護(hù)理工作具有較好的適用性。需要注意的是，針對(duì)CHF合并衰弱病人術(shù)前進(jìn)行預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，目前證據(jù)有限，僅有2項(xiàng)小樣本試點(diǎn)研究評(píng)估了預(yù)康復(fù)計(jì)劃對(duì)接受心臟外科手術(shù)的CHF合并衰弱病人的影響，但均強(qiáng)調(diào)了早期識(shí)別衰弱有助于成功實(shí)施預(yù)康復(fù)計(jì)劃，可防止甚至逆轉(zhuǎn)手術(shù)前病人軀體和心理的虛弱狀態(tài)［33?34］。

4 小結(jié)

本研究基于文獻(xiàn)回顧、專家會(huì)議法和德?tīng)柗品ㄐ纬傻腃HF病人衰弱綜合管理方案包括8個(gè)一級(jí)條目、25個(gè)二級(jí)條目、63個(gè)三級(jí)條目，具有一定的科學(xué)性、可靠性，可為臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行CHF病人衰弱綜合管理提供參考。臨床護(hù)理人員可基于方案內(nèi)容制定衰弱篩查與評(píng)估流程圖和衰弱管理手冊(cè)，便于臨床更好地應(yīng)用。下一步將開(kāi)展臨床應(yīng)用研究驗(yàn)證該方案的有效性、安全性，進(jìn)一步完善方案內(nèi)容。

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（收稿日期：2024-06-18;修回日期：2024-12-11）

（本文編輯"張建華）