兒童青少年多動癥及其治療用藥

近日，藥師在發藥窗口遇到了一位愁容滿面的患兒家長，閑聊的時候他主動問起了孩子服用鹽酸哌甲酯緩釋片的相關事項。原來，他的孩子上周剛被診斷為了多動癥，現在他還很茫然，有些不知所措。他說，自己的孩子現在7歲，因為在課堂上小動作比較多，并且容易煩躁，難以專心上課，甚至不自覺地發出異常聲音，老師和家長多次勸說都沒什么效果，只好帶來醫院看；檢查發現是多動癥。現在他很苦惱：什么是多動癥？孩子好動就是多動癥嗎？多動癥能治好嗎？

隨著臨床醫學的發展和人們認知的進步，多動癥越來越頻繁地進入大眾的視野；但是，除了“多動癥”這三個字，大多數老百姓對它仍比較陌生。據報道，我國兒童多動癥患病率為6.26%，有高達2300萬的患者，然而就診率僅為10%左右，這說明家長及社會對多動癥的認識不足、醫務人員宣傳不夠。今天，筆者就來談談多動癥及其治療用藥。

一、不同年齡階段多動癥的行為標志

首先需要說明一點：多動癥其實是一種俗稱，該病全稱為注意缺陷多動障礙（ADHD），是一種常見的慢性神經發育障礙。

ADHD的核心癥狀是注意缺陷、多動和沖動。當家長發現兒童青少年出現與其發育水平不相適應的注意缺陷、活動過度，同時伴有學習或社交等單一或多個功能損害時，家長應將孩子患有ADHD的可能性列入考慮范圍。此時，家長可對照《注意缺陷多動障礙早期識別、規范診斷和治療的兒科專家共識》中指出的不同年齡階段ADHD的癥狀差異性進行初步判斷（表1），以盡快識別自家孩子是否存在ADHD，及時到醫院的發育行為科、心理科、兒童保健科或者神經內科進行臨床評估和規范診斷。

二、ADHD的治療及用藥

ADHD是一種慢性疾病，需要長期治療。同時，為了對ADHD兒童青少年進行有效治療，通常需要行為干預和藥物治療相結合的綜合治療方法，因為單一治療往往難以達到顯著持久的效果。具體來說：

（1）4～6歲ADHD患兒首選非藥物治療。非藥物治療包括心理教育、心理行為治療、特殊教育和功能訓練，并圍繞這些方面開展醫學心理學治療、家長培訓和學校干預。上述過程需要主管醫生、患兒家庭成員、患兒及學校老師等多方共同合作。其中，醫生應注意鼓勵患兒及其家長表達對治療的感受、偏好與顧慮，以確定治療目標，從而增強治療的依從性。

（2）6歲以上ADHD患兒應采用藥物治療和非藥物治療相結合的綜合治療，以幫助患兒以較低用藥劑量達到最佳療效。對于6歲以下兒童原則上不推薦采用藥物治療，只有在患兒的癥狀導致多方面顯著不良的影響時才推薦謹慎選擇藥物治療。根據《注意缺陷多動障礙早期識別、規范診斷和治療的兒科專家共識》，目前可用于治療兒童和青少年ADHD的藥物主要有中樞興奮劑和非中樞興奮劑。

①中樞興奮劑常用的有哌甲酯和安非他明。目前我國僅有哌甲酯類制劑應用于臨床，為ADHD兒童青少年的一線治療藥物，國內常用劑型是鹽酸哌甲酯緩釋片。

②非中樞興奮劑包括選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（如鹽酸托莫西汀）和α2腎上腺素能受體激動劑（如可樂定、胍法辛等）兩大類。《中國注意缺陷多動障礙防治指南》（第二版）中推薦哌甲酯與托莫西汀同為治療ADHD的一線用藥。

三、用藥注意事項

1.鹽酸哌甲酯緩釋片

（1）不可用于6歲以下兒童。

（2）每日1次，建議早晨服藥，餐前或餐后均可；整片用水送下，不能咀嚼、掰開或壓碎。

（3）不良反應包括食欲下降、失眠/夢魘、頭暈、情緒不穩等，多數不良反應為輕中度。避免應用于已知患有結構性心臟病、心肌病、嚴重心律失常或可使興奮劑擬交感神經效應增加的其他嚴重心臟病的兒童和青少年。

（4）長期濫用會導致明顯的耐受性和心理性依賴，并伴隨不同程度的行為失常。尤其是當非腸道途徑濫用藥物時，可引起明顯的精神病性癥狀；而且，此時停用還可能引起嚴重的抑郁癥，應對停用過程進行監護。

（4）長期治療后停藥，可能會使一些潛在的癥狀顯現，因此需要嚴格隨訪以監測患兒反應。

2.鹽酸托莫西汀膠囊

（1）托莫西汀膠囊需整粒吞服。此時，有兩種不同的給藥方法：①每日1次給藥時，早晨使用比晚上使用的療效更佳；但是，晚上不良反應的發生率要低于早晨。②將每日的總劑量分成2次給藥，這樣可以減輕某些不良反應（如頭痛）。

（2）常見不良反應包括體重減輕、腹痛、食欲減退、嘔吐、惡心、消化不良、頭痛、頭暈、嗜睡/乏力和易激惹。在治療期間可能出現罕見但嚴重的心血管事件（包括猝死）及異常勃起。在開始藥物治療前，應評估患兒有無心臟病。

（3）兒童和青少年服藥治療后會增加自殺的風險。在開始托莫西汀治療前，應篩查是否存在雙相障礙的危險因素，例如躁狂和抑郁的家族史或個人史。無既往史的患者出現精神病性、躁狂癥狀（如幻覺、妄想、躁狂）或自殺意念時，可能需要停用托莫西汀。托莫西汀可立即完全停用。

（4）警惕用藥過程中發生肝損傷。

四、重視成人ADHD

值得注意的是：據報道，30%～50%兒童青少年的ADHD癥狀會延續到成人期。成人ADHD與兒童青少年ADHD在臨床表現上有差別，在兒童青少年期較為突出的多動癥狀會隨著年齡增長而減輕甚至消失，但是注意缺陷和沖動癥狀則會持續至成年。

成人ADHD的治療需要聯合藥物治療和非藥物治療。藥物治療是成人ADHD的主要治療手段，我國目前僅有長效哌甲酯緩釋制劑獲批了成人ADHD適應證。

根據《中國成人注意缺陷多動障礙診斷和治療專家共識（2023版）》，推薦選用長效哌甲酯緩釋制劑作為成人ADHD的一線藥物治療；當使用長效哌甲酯緩釋制劑治療成人ADHD效果不佳或因不良反應不能耐受時，可選用托莫西汀作為二線藥物治療；上述藥物效果不佳或不能耐受時，建議單用或聯合使用可樂定或胍法辛作為三線用藥。

綜上，多動癥其實并不可怕，家長應注意與孩子進行耐心充分的溝通，給予孩子信任和安全感，配合醫生的治療，注意合理用藥。經過治療后，大部分兒童的癥狀都可以得到緩解和控制。