糖尿病前期社區健康管理存在的問題及策略建議

【摘要】 背景 2型糖尿病是危害我國人群健康的重大公共衛生問題，糖尿病前期人群是龐大的糖尿病后備軍，對其進行適當干預可以預防或延緩糖尿病，但現階段社區健康管理效果不佳。目的 了解糖尿病前期社區健康管理實踐中存在的問題及其影響因素，提出系統且可操作的糖尿病前期健康管理措施及相關策略建議。方法 于2023年3—4月系統檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網、PubMed、Web of Science數據庫中與糖尿病前期社區健康管理相關的文獻，并基于多方視角于2023年4—5月在上海市社區、醫院、疾病預防控制中心對20名社區衛生服務中心工作人員、衛生行政人員、臨床內分泌科醫生、疾病預防控制中心健康管理工作人員、糖尿病患者或前期人群及其家屬、存在糖尿病危險因素者進行糖尿病前期社區健康管理現狀、有關態度及看法等觀點、服務接受程度等問題的訪談，基于文獻和訪談形成的問題集進行魚骨圖分析，梳理糖尿病前期社區健康管理相關問題之間的層次并繪制魚骨圖。結果 最終納入14篇相關文獻，總結基于文獻和訪談歸納出的22條當前糖尿病前期社區健康管理所存在的問題，得出患者方面、干預范圍、服務能力和信息系統4個方面的問題，并提出疾病風險認知水平、自我管理技能水平、經費預算、工作經驗、工作量、服務可及性、電子健康檔案建設水平和信息共享范圍8個影響因素。結論 糖尿病前期人群是社區健康管理的重要對象，政策變遷過程反映出對糖尿病前期人群的重視加強，但多方證據證明其目前仍是薄弱環節。針對當前實踐中存在的問題，需提高社區衛生服務人員相關專業知識技能等管理能力，基于醫聯體建設優化信息系統平臺，進一步形成集篩查、管理、干預于一體的更具可行性的連續性糖尿病前期健康管理模式。

【關鍵詞】 糖尿病前期；健康管理；基本公共衛生服務；解決策略

【中圖分類號】 R 587.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0672

Problems of Community Health Management in Prediabetic State and Corresponding Recommendations

CHEN Kaiyue1，2，3，LI Xianglong1，FENG Yuheng1，2，3，LI Xiaohong1，2，3*，GUO Ying4，5*

1.School of Public Health，Fudan University，Shanghai 200032，China

2.China Research Center on Disability Issues，Fudan University，Shanghai 200032，China

3.Key Laboratory of Health Technology Assessment，National Health Commission，Fudan University，Shanghai 200032，China

4.Shanghai Baoshan District Wusong Central Hospital（Zhongshan Hospital Wusong Branch，Fudan University）Dean's Office，Shanghai 200940，China

5.Zhongshan Hospital Fudan University Discipline Inspection Commission，Shanghai 200032，China

*Corresponding authors：LI Xiaohong，Associate professor/Doctoral supervisor；E-mail：lixh@fudan.edu.com

GUO Ying，Associate research fellow；E-mail：guo.ying@zs-hospital.sh.cn

【Abstract】 Background Type 2 diabetes is a major public health problem that jeopardizes the health of the population in China. The prediabetic state population is a huge reserve force for diabetes，for which appropriate intervention can prevent or delay diabetes，but community health management is ineffective at this stage. Objective To investigate the problems and influencing factors in community health management practice in prediabetic state，and propose systematic and operable strategies and recommendations on health management measures. Methods A systematic search was conducted from March to April 2023 to retrieve literature related to community health management of prediabetes in CNKI，Wanfang Data，CQVIP，PubMed，and Web of Science. The key informant interviews based on multiple perspectives were conducted from April to May 2023 in Shanghai communities，hospitals，and CDCs，which included 20 community health service center staff，health administrators，clinical endocrinologists，CDC health management staff，diabetes patients or prediabetes and their family members，and people with diabetes risk factors. The interviews content covered the current status of community health management of prediabetes，related attitudes and perceptions of prediabetes，and acceptance of relevant services. Fishbone diagram analysis were used for data analysis to sort out the hierarchy between the problems related to community health management of prediabetes. Results 14 relevant literature were eventually included to summarize 22 existing problems in community health management of prediabetic state based on literature and interviews，derive the problems in 4 dimension：patients，intervention scope，service ability and information system，and propose 8 influencing factors：disease risk perception level，self-management skill level，funding budget，work experience，workload，service accessibility，electronic health record construction level and information sharing scope level. Conclusion The prediabetic state population is an important target of community health management，and the process of policy change reflects the strengthening of attached to the them，but multiple sources of evidence prove that it is still a weak link at present . In view of the problems in the current practice，it is necessary to improve the knowledge，skills and other management capabilities of community health service personnel，optimize the information system platform based on the medical treatment combination，and further develop a more feasible and continuous health management model for prediabetic state integrating screening，management and intervention.

【Key words】 Prediabetic state；Health management；Basic public health services；Resolution strategy

2型糖尿病是我國重大公共衛生問題，給人群健康與生命質量帶來巨大危害［1］。我國基本公共衛生服務均等化政策將2型糖尿病患者健康管理作為重要內容，且指出社區是實現連續性管理的重要窗口［2-3］，但實踐結果表明，現階段健康管理效果不佳［4-5］。糖尿病前期人群是糖尿病高危人群中的極高危人群［6］，給予適當的干預不僅可以預防或延緩糖尿病及并發癥的發生［7］，還可以促使其糖代謝水平轉歸回正常。《國務院辦公廳關于印發中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）的通知》［8］首次提出糖尿病高危人群應納入社區健康管理范圍，雖然糖尿病前期干預已有專家共識［9］和地方探索［10］，但仍缺乏具體健康教育內容的規定，存在管理系統及考核指標等缺失亟須解決的管理問題［11］，以往研究對當前存在的管理問題雖已有探索，但多從患者或供方單一角度出發，獲取信息的深度和廣度有限，且不同視角的觀點可能側重不同。故此，本研究擬通過文獻分析及關鍵知情人訪談，從供方、需方、管理者多方視角深入了解，總結較全面的糖尿病前期社區健康管理實踐中存在的問題及影響因素，為形成系統可操作的糖尿病前期健康管理措施提出策略建議。

1 資料與方法

1.1 文獻資料

本研究以“糖尿病前期”“空腹血糖受損”“糖耐量減低”“社區”“健康管理”及上述同義詞為關鍵詞，于2023年3—4月系統檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網、PubMed、Web of Science數據庫，檢索時間為2008-01-01—2023-04-01。納入標準：（1）2008-01-01—2023-04-01公開發表的期刊文獻與學位論文；（2）與糖尿病前期社區健康管理相關；（3）論述社區健康管理中存在的問題。排除標準：（1）報刊、綜述、會議論文、無法獲得文獻原文、工作規范與專家共識；（2）聚集干預措施與干預效果評價；（3）聚焦流行病學特征、疾病負擔、影響因素、與其他疾病關系等糖尿病相關信息；（4）聚焦糖尿病檢測方法或篩查策略及評價；（5）聚焦管理模式論述，未涉及存在問題；（6）主題為非糖尿病前期相關或研究對象為非中國人群。

1.2 關鍵知情人訪談

本研究基于多方視角并遵循信息飽和原則于2023年4—5月，前往上海市虹口區、嘉定區2家社區衛生服務中心，2所復旦大學附屬醫院和上海市某區疾病預防控制中心開展訪談，訪談對象包括社區衛生服務中心工作人員（5名，25%）、衛生行政人員（2名，10%）、臨床內分泌科醫生（2名，10%）、疾病預防控制中心健康管理工作人員（2名，10%）、糖尿病患者或前期人群及其家屬（5例，25%）、存在糖尿病危險因素者（4名，20%），共20名。基本信息如表1所示。

研究對象的選取采用目的抽樣法，納入標準：（1）相關單位中參與糖尿病管理的主要工作人員與分管領導；（2）從事糖尿病等慢性病防治工作5年以上；（3）家人或自身經臨床專業診斷后確診為糖尿病；（4）家人或自身曾在檢測中存在空腹糖耐量受損或糖耐量減低情況；（5）糖尿病高危因素暴露者。排除標準：（1）從事工作內容與糖尿病無關；（2）家人或自身未確診為糖尿病且不曾在檢測中存在空腹糖耐量受損、糖耐量減低情況。訪談程序通常如下：提前將起草好的訪談提綱發送給受訪者，然后由2名以上研究者在場進行訪談，征得受訪者同意后使用錄音筆記錄整個訪談過程，訪談內容主要包括糖尿病前期社區健康管理現狀、有關態度及看法等觀點、服務接受程度等。針對不同對象的訪談提綱如表2所示。每次訪談持續60～90 min。訪談結束后立即對錄音進行轉錄和審查并總結訪談要點，以避免信息遺漏或錯誤。訪談手稿整理后先由一名研究者進行信息提取與分析，形成完整分析表格后由課題組其他成員進行驗證，意見不一致時尋求第三者的看法，直至意見統一，以確保信息分析的真實性和完整性。本研究已通過復旦大學公共衛生學院倫理委員會審批（倫理審批號：2021-10-0921），研究對象已簽署知情同意書。

1.3 魚骨圖分析法

本研究對基于文獻和訪談形成的問題集進行魚骨圖分析［12］。梳理糖尿病前期社區健康管理相關問題之間的層次并繪制魚骨圖，直觀展示多方面存在的問題。魚骨圖由大骨、中骨、小骨組成，大骨指向糖尿病前期社區健康管理存在的問題，為魚骨圖主線；中骨分布于大骨兩側，指向大骨，為問題的不同維度；小骨分布于中骨兩側，箭頭指向中骨，為各維度下存在的具體問題。

2 結果

2.1 基于文獻的糖尿病前期社區健康管理存在的問題

本研究初步檢索文獻2 026篇，排除255篇重復文獻，閱讀文獻標題與摘要，根據納入與排除標準最終納入14篇文獻，具體篩選流程見圖1。

糖尿病前期社區健康管理效果不佳的原因復雜，文獻分析結果指出存在糖尿病前期健康管理經費空白、社區居民對糖尿病前期存在認識盲區、社區衛生服務機構的信息管理系統缺乏專門模塊支持糖尿病前期檔案管理等問題。課題組成員對文獻中提及的問題進行提取、討論與總結，結果如表3所示。

2.2 基于訪談的糖尿病前期社區健康管理存在的問題

通過訪談收集來自三方視角對于現階段實踐中糖尿病前期社區健康管理的態度及看法。管理者從宏觀視角提出管理問題，衛生服務提供人員從中觀視角提出與服務實踐相關的問題，個體從微觀視角提出與接受衛生服務相關的問題。課題組成員整理并提煉訪談記錄核心觀點，結果如表4所示。

2.3 問題歸類及影響因素分析

對基于文獻和訪談整理的問題進行魚骨圖分析，發現糖尿病前期社區健康管理存在的問題涉及以下四個方面：患者方面問題、干預范圍問題、服務能力問題和信息系統問題，糖尿病前期社區健康管理存在問題的魚骨圖分析見圖2。

2.3.1 患者方面問題：多數患者不了解糖尿病前期的危害性和可逆轉性，或誤將糖尿病前期與糖尿病畫等號，因此缺乏重視或過度恐懼。部分患者因接受服務依從性差，影響糖尿病前期社區健康管理的效果。疾病風險認知水平和自我管理技能水平是患者方面問題的重要影響因素。

疾病風險認識是個體采取健康行為、預防或避免疾病的重要動力與前提。缺乏對糖尿病前期易感性、危害性與可逆轉性的清晰感知，個體便沒有改變自身行為，積極配合社區健康管理行動的意識與動力。

訪談對象1：“部分年紀較輕的高危人群認為自己不是糖尿病前期而以工作為由拖延配合社區篩查，或者盡管血糖異常但以自我感覺良好為由拒絕社區衛生服務中心的相關服務，這部分人群依從性差，無法對其納管。”

訪談對象19 ：“我的婆婆是糖尿病人，丈夫是糖尿病前期的高危人群，但丈夫不認為自己會患病，后來了解到糖尿病前期的易感性和危害性，才開始重視這個問題，積極參加體檢。”

自我管理技能水平影響健康管理活動的效果。由于社區健康管理人數多，衛生保健人員無法面面俱到，如果個體自我管理技能水平較低，則會對健康管理活動的效果產生不良影響。反之，如果個體對行為改變的成功感到自信，則會有較大可能采取健康行為，提高其依從性。

訪談對象2：“在糖尿病前期高危人群篩查中，有些老人覺得社區衛生服務中心提供的糖水難喝，回家用白砂糖自行泡制糖水，使篩查的準確性下降。”

訪談對象4：“有的人每年檢測一次血糖，堅持運動與控制飲食，具有非常好的健康管理依從性，這與他接受的健康宣教密不可分。”

2.3.2 干預范圍問題：干預范圍問題體現在干預對象和干預手段兩方面。在干預對象上，上海市社區在管糖尿病前期人群數量少；在干預手段上，針對糖尿病前期人群的干預手段簡單。經費預算和服務人員經驗是影響干預的重要因素。

經費預算水平是社區開展健康管理服務的基礎，決定著提供服務的數量與質量。我國各地經濟發展水平情況各異，即使在同一城市，各社區衛生服務中心經費預算水平也存在差異。由于糖尿病前期人群尚未納入基本公共衛生服務范疇，社區基層衛生服務機構提供的免費服務費用需自行承擔，限制管理實踐活動開展。

訪談對象10：“A區30多家社區衛生服務中心均申報了精準化慢病支持中心的建設，B區僅有兩家申報，抓取系統的范圍受預算制約。”

訪談對象2：“我們社區衛生服務中心會為在就診中發現的糖尿病前期高危人群免費做一次空腹指末梢血糖檢測，試紙與人力費用均自行承擔。”

上海市目前各社區仍以健康教育與隨訪監測等簡單的干預手段管理少量糖尿病前期患者。除經費限制外，缺乏有效篩選干預對象與選擇適合干預手段的經驗也是干預范圍有限的重要原因。

訪談對象13：“針對性的干預易起效，但需要建立標準化的路徑通路，現在沒有已經推廣的干預內容。其實在《中國防治慢性病中長期規劃》中就有提到對慢病的早篩查早管理，但提出的要求都比較高，目前沒有什么已有的經驗。”

訪談對象4：“目前響應國家有關政策糖尿病患者管理都相對系統、完善，糖尿病前期社區有在管理，但數量少，目前70人左右。停留在半年隨訪一次的監測階段，進行簡單的健康教育，不像對糖尿病患者的管理那么嚴格，效果不太確定。”

2.3.3 服務能力問題：在服務能力方面，社區衛生服務機構待遇低、編制少，高素質人才缺乏，醫務人員整體缺乏對糖尿病前期的專業知識，加之上級醫療衛生機構對口支援制度不完善，導致開展糖尿病前期健康管理的業務能力較低。此外，社區全科醫生數量少，工作繁忙，為每位患者提供服務的時間緊張。醫務人員工作量是影響服務能力的因素，而服務可及性是服務能力的重要體現。

社區衛生服務機構的全科醫生數量少，服務量大，工作繁忙、時間緊張且壓力大，不可避免地引起服務數量與質量下降。

訪談對象15：“社區在管的慢病患者5 277人，而全科醫生約20人，工作壓力大，提供針對性服務的時間短。當門診全科醫生在繁忙時遇到糖尿病前期人群，為了節約時間醫生會關掉系統自動彈出的免費測量血糖彈窗，造成糖尿病前期篩查盲區。”

訪談對象3：“干預時要讓醫生的工作簡單化，做減法而不是做加法，醫生的配合度才會提高。”

服務可及性影響患者接受服務的積極性，包括可獲得性、可負擔性、可接受性等多維度，限制條件少，快捷便利，價格親民的優質衛生保健服務自然受到居民歡迎，在糖尿病前期社區健康管理中亦是如此。

訪談對象5：“中國70%的糖尿病前期患者都是餐后出現血糖超標，客觀的診斷標準還得是餐后的血糖測定，但病人覺得麻煩就不愿意來，也不可能讓所有人都做餐后血糖的檢測，需要提高服務的可及性。”

訪談對象9：“假如社區有良好的干預模式我們會積極配合，但不能不方便，我與家人均要工作，而且經常出差。”

2.3.4 信息系統問題：在信息系統方面，部分社區衛生服務中心缺乏專門支持糖尿病前期健康管理的模塊，且部分醫院的就診數據不會反饋給社區衛生服務中心，造成了健康管理盲區。除此之外，還存在各醫療衛生機構之間數據在準確性與連續性方面質量不一，共享數據雜亂的問題。電子健康檔案建設水平和信息共享范圍是糖尿病前期健康管理的重要保障。

目前社區慢病健康管理主要基于電子健康檔案開展，根據系統評分及標簽為對象人群提供相應的健康管理服務并按時更新信息內容。糖尿病前期人群龐大，健康狀態各異，但當前專門的信息系統支持不完善。上海市慢病管理信息系統雖然已針對糖尿病前期人群建立專門的管理模塊，但由于糖尿病前期社區健康管理起步較晚，信息標準尚不完善，各機構提供的數據雜亂反而給健康管理工作帶來麻煩。

訪談對象3：“社區醫院與三級醫院通過信息平臺實現信息流通，但就診數據質量因醫院而異，只有公共衛生信息例如死亡數據相對規范。數據數量龐大，較為雜亂，個體監測的準確性、連續性也存在質量問題。”

社區能夠直接掌握的居民健康信息有限，因此社區糖尿病前期人群的篩查存在盲區，需要其他醫療衛生機構與之共享信息，幫助社區掌握居民健康狀況水平，從而保障健康管理工作的有序、有效開展。當前，上海市多家醫院已與社區建立信息共享機制，助力慢性病健康管理，但范圍仍有限，需要更多衛生機構加入信息共享行列。

訪談對象17：“我們區的8家社區衛生服務中心與4家二、三級醫院形成類似小型區內醫聯體，有信息共享平臺，患者在二、三級醫院做的血糖檢測社區也可以搜索到結果，但區內其他醫院數據不與我們互通。”

訪談對象6：“三級、二級醫院與社區聯動的醫聯體模式已經在構建中，重點是要賦予其功能。目前醫聯體以診治為主，但從發展的趨勢來講，賦予其預防的功能同樣非常重要，醫防融合是非常重要的理念。”

3 討論與建議

3.1 糖尿病前期人群是社區健康管理的重要對象，在當前實踐中是薄弱環節

我國政府高度重視糖尿病高危人群干預，并對前期人群給予重點關注。2008—2016年的政策起步階段糖尿病患者數量眾多且呈上升趨勢，給國家和家庭帶來重大疾病負擔，因此該階段重點關注患者。2017—2022年的全面建設健康中國階段將前期人群健康管理帶入新時代，《健康中國行動（2019—2030年）》［6］指出基層醫療衛生機構對2型糖尿病高危人群進行針對性健康教育，并著重提出糖尿病前期人群的健康管理，包括定期檢測血糖，接受適當生活方式干預等。

然而糖尿病前期人群的健康管理仍是現階段實踐中的薄弱環節。從需方來看，糖尿病前期人群健康知識薄弱［13］，生活方式干預接受情況差［14］，自我管理技能不強且過度緊張或忽視自身健康問題［15］，這是導致糖尿病發病率增高的重要原因，因此亟須對其進行針對性的、有一定強度的管理與干預。從供方及管理方來看，社區服務能力有限、信息平臺不完善、經費及技術支持不充分等。由于《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》［16］未提及糖尿病前期，實際開展工作時未對高危人群進一步區分為糖尿病前期、普通高危人群，缺乏對于糖尿病前期的“針對性持續性健康教育”，只有當他們成為糖尿病患者時才能夠納入系統管理。

隨著國家基本公共衛生服務項目的推進，糖尿病患者防治為前期人群的社區管理提供堅實基礎，前期管理是糖尿病綜合防治的一部分，應融入該系統。政策變遷過程使得對糖尿病前期人群的重視加強，干預對象范圍擴大對工作提出更高的要求。因此需將政策進行社區轉化，進一步探索如何篩查、如何干預的實踐問題。充分利用已有途徑，開發符合靈敏性、特異性、依從性、經濟性的篩查工具，研制以改善人群風險認知及自我管理的針對性干預方案，形成集“篩查+管理+干預”于一體的糖尿病前期健康管理模式。

3.2 強化社區衛生服務機構的糖尿病前期人群管理能力

社區衛生服務人員是開展糖尿病前期健康管理的核心，過往研究與專家訪談中均顯示社區衛生服務機構存在醫療服務人員較少，待遇較低，工作負荷較重，高素質人才缺乏，對專科知識的掌握、臨床經驗不足的問題，尤其是對于轄區面積較大的機構，提供可及服務更加困難［17］。因此進一步加強社區衛生服務機構的人員數量和質量優化，是提高社區糖尿病前期人群管理能力與范圍的重點，例如通過培訓［18］、知識技能訓練［19］等手段，提高醫務人員在實踐中所需具備的知識和能力水平。

在已具備糖尿病患者家庭醫生管理模式基礎的社區，可以探索家庭醫生團隊在糖尿病前期人群健康管理中的作用。組建相應的全科醫生和社區護士的管理團隊，細分醫務人員的責任，為糖尿病前期人群及其家屬提供健康指導，改善其健康行為，加強患者與醫生之間的聯系，提供個性化服務。研究表明通過家庭醫生模式管理糖尿病患者可以有效提高其遵醫行為依存性，控制疾病進展［20］。糖尿病前期人群健康狀態各異，更需要提供個性化指導服務，且針對其行為進行干預更具預防意義，可以探索家庭醫生團隊早期干預模式，促進社區連續性管理。

3.3 優化基于醫聯體的糖尿病健康管理信息平臺建設

實現連續性慢性病管理重要的是數據的留存、整合與共享，避免“信息孤島”的問題。目前以協調各級醫療資源、提升基層服務能力為中心，依托醫聯體建設，發展醫聯體的預防功能如為社區提供資源支持，促進就診信息共享，是實現醫院社區糖尿病前期人群一體化管理非常重要的發展方向。隨著醫聯體模式逐漸發展，依托信息化手段，搭建智能健康管理信息平臺，避免目標人群重復檢查，聯通各醫療機構數據實現診療信息的連續性［21］。尤其是糖尿病前期人群中占大部分的青年人群，社區可以直接獲取其在上級醫院的健康體檢信息，在社區基層開展干預、隨訪，減少體檢后發現指標異常但只是停留在醫生口頭教育的情況。

除了將區域內的醫患資料進行充分地整合，提高數據獲得性外，基于醫聯體的健康管理信息平臺還可以為上級醫院指導社區開展工作提供渠道，實現人才和資源的共享。基層醫療衛生機構承擔著管理糖尿病前期人群的重要責任，但可能因為服務能力限制而導致健康管理不到位，除了直接為社區輸送人才，提高基層醫療衛生機構服務能力外，還可以通過醫聯體信息平臺間接提高社區工作能力，通過平臺上級醫院也可以了解社區數據和工作情況，由內分泌科醫生為基層提供適時的專業指導與培訓，達到技術傳播的目的，實現醫聯體區域內診療水平的同質化。

4 小結

本研究基于文獻分析法系統檢索并分析了14篇與糖尿病前期社區健康管理相關的文獻，結合供方、需方和管理方三方視角的關鍵知情人訪談進一步從實踐層面發現問題，羅列出22條當前社區在糖尿病前期健康管理方面存在的問題，并歸納為患者方面問題、干預范圍問題、服務能力問題和信息系統問題，表明系統的管理模式有待形成。針對社區糖尿病前期管理效果不佳存在8方面的影響因素：疾病風險認知水平、自我管理技能水平、經費預算、工作經驗、工作量、服務可及性、電子健康檔案建設水平和信息共享范圍，提示實踐層面應提升對糖尿病前期人群的關注度，強化社區相關管理工作人員的服務能力，推動醫聯體建設下糖尿病健康管理信息平臺的優化，形成醫防融合的系統干預管理途徑。

作者貢獻：陳凱悅負責文獻/資料收集、整理、分析和論文撰寫；李祥龍負責文獻/資料整理和繪制圖表；馮鈺珩負責論文的修訂；勵曉紅、郭鶯負責提出研究目標、文章的構思和設計、質量控制，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

陳凱悅：https：//orcid.org/0009-0009-6748-4832

勵曉紅：https：//orcid.org/0000-0002-8618-5549

郭鶯：https：//orcid.org/0009-0000-1889-0169

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（收稿日期：2023-09-26；修回日期：2024-03-14）

（本文編輯：王世越）