主動健康導向的基層醫療衛生機構健康管理實施狀況研究

【摘要】 背景 隨著社會經濟的發展和人民生活水平的提高，健康問題日益受到重視。人口老齡化和慢性病的高發率使得健康管理成為一個迫切需要解決的問題。基層醫療衛生機構作為居民健康的“主戰場”，在健康管理方面發揮著重要作用。然而，當前基層醫療衛生機構在健康管理的實施過程中，仍然面臨諸多挑戰和主動性尚不明確的問題。目的 了解目前上海市基層醫療衛生機構健康管理的實施狀況，討論提升主動健康導向的健康管理的實施策略。方法 于2023年2—5月，通過對上海市33家基層醫療衛生機構調查，了解其健康管理的開展、對疾病高危因素的評估及疾病篩查、實施健康教育及信息傳播、健康管理資源的協調及功能服務、健康管理線上服務及健康狀況監測情況，并對機構負責人實施困難及建議訪談。結果 參與機構均開展針對慢性病人群的健康管理，93.9%（31/33）覆蓋重點人群，72.7%（24/31）涉及康復人群，54.6%（18/31）包括健康人群。81.8%（27/33）的機構應用健康數據平臺，主要功能包括簽約管理、健康檔案管理、數據查詢和健康指標管理。97.0%（32/33）的機構開展疾病高危因素評估和篩查，以及隨訪、診療和管理。絕大多數機構通過多種平臺開展健康教育和信息傳播活動。87.9%（29/33）的機構與其他單位合作開展健康管理項目，提供多樣化的功能服務。63.6%（21/33）的機構提供線上服務，42.4%（14/33）配備健康監測設備。管理者認為基層醫療衛生機構及基層醫務人員在實施主動健康導向的健康管理方面有顯著優勢，但也面臨缺乏政策和財政支持的困難。結論 上海市基層醫療衛生機構在實施主動健康導向的健康管理方面取得了積極進展，但仍需針對存在的挑戰采取綜合措施，以進一步提高健康管理服務質量和效率，更好地滿足居民的健康需求。

【關鍵詞】 人口健康管理；主動健康；社區衛生服務；基層醫療衛生機構；上海

【中圖分類號】 R 195 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0178

Status of Implementation of Active Health-oriented Health Management in Primary Health Care Organizations

LI Wanyu1，2，ZHANG Hanzhi3，4，5，JIN Hua3，4，5，YU Dehua3，4，5*

1.Tongji University School of Medicine，Shanghai 200090，China

2.Community Health Service Center of Xiayang Street，Qingpu District，Shanghai 201799，China

3.Department of General Practice，Yangpu Hospital，Tongji University School of Medicine，Shanghai 200090，China

4.Shanghai General Practice and Community Health Development Research Center，Shanghai 200090，China

5.Research Clinical Center for General Practice，School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200090，China

*Corresponding author：YU Dehua，Chief physician/Professor/Doctoral supervisor；E-mail：ydh1404@sina.com

【Abstract】 Background With the development of society and the improvement of people's living standards，health issues are receiving increasing attention. The aging population and the high incidence of chronic diseases have made health management an urgent problem that needs to be addressed. Primary healthcare institutions，as the \"main battlefield\" for residents' health，play a crucial role in health management. However，in the current implementation of health management，primary healthcare institutions still face numerous challenges，and their proactivity remains unclear. Objective To understand the current implementation status of health management in primary healthcare institutions in Shanghai and to discuss strategies for enhancing the implementation of proactive health-oriented health management. Methods From February 2023 to May 2023，a survey was conducted on 33 primary healthcare institutions in Shanghai. The survey aimed to understand the implementation of health management，assessment of high-risk factors and disease screening，execution of health education and information dissemination，coordination of health management resources and functional services，as well as the status of online health management services and health monitoring. Additionally，interviews were conducted with institution heads to gather information on implementation difficulties and suggestions. Results The research results showed that all participating institutions carried out health management for chronic disease patients，with 93.9%（31/33）covering key populations，72.7%（24/33）involving rehabilitation populations，and 54.6%（18/33）including healthy populations. A total of 81.8%（27/33）of institutions utilized health data platforms，with the main functions including contract management，health record management，data querying，and health indicator management. Furthermore，97.0%（32/33）of institutions conducted high-risk factor assessments and disease screenings，as well as follow-up，diagnosis，and management. The majority of institutions carried out health education and information dissemination activities through various platforms. Additionally，87.9%（29/33）of institutions collaborated with other units to implement health management projects，providing diverse functional services. About 63.6%（21/33）of institutions offered online services，and 42.4%（14/33）were equipped with health monitoring devices. Managers believed that primary healthcare institutions and their staff have significant advantages in implementing proactive health-oriented management，but they also face challenges due to a lack of policy and financial support. Conclusion Primary healthcare institutions in Shanghai have made positive progress in implementing proactive health-oriented management. However，comprehensive measures are still needed to address existing challenges，in order to further improve the quality and efficiency of health management services and better meet the health needs of residents.

【Key words】 Population health management；Active health；Community health services；Primary health care organizations；Shanghai

2017年，科技部印發的《“十三五”衛生與健康科技創新專項規劃》正式將主動健康這一概念列入專項規劃［1］。2019年，《國務院關于實施健康中國行動的意見》提出要實施健康中國行動，推動從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”的方向轉變［2］。這標志著主動健康這一理念將成為我國未來健康保障體系的重要內容。主動健康是一種以個人為中心，強調主動參與和自我管理的健康理念，強調預防優于治療，倡導個人對自己的健康負責，通過主動獲取健康信息和服務來維護和提升自身健康狀態［3］。

社區健康管理是在政府主導下的包含醫療與公共衛生的整合性服務體系，包括基本醫療服務、基本醫療保險、公共衛生服務、家庭醫生簽約服務等［4］。因此，主動健康導向的健康管理對于提高居民的健康水平，尤其是在慢性病管理方面，具有重要意義［5］。本研究旨在通過對上海市基層醫療衛生機構進行以主動健康為導向的健康管理實施狀況調查，了解社區衛生服務實施現狀，并探討如何優化和提升社區健康管理服務，以更好地滿足居民的健康需求。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2023年2—5月，采用方便抽樣法在上海市16個行政區中，每個區各抽取2～3家社區衛生服務中心進行調查，由機構主要負責人或醫療條線負責人作答。實際調查基層醫療衛生機構33家，全部受訪者配合完成調查，調查完成率100.0%。

1.2 研究工具

調查過程采用自制調查問卷，調查問卷的修訂過程包括文獻分析法和專家咨詢法。（1）文獻復習法：通過對PubMed、Web of Science等英文數據庫，中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺、維普網等中文數據庫以及政府網站、衛生健康委員會官網等進行檢索，系統收集主動健康（active health）、社區衛生服務（community health services）、慢性病管理（chronic disease management）、健康促進（health promotion）相關的國內外中英文文獻、會議文獻、政府和衛生部門相關網站資料，對收集的文獻進行整理和歸納，以此作為理論研究基礎。（2）專家咨詢法：選擇對基層醫療衛生工作較為熟悉的衛生管理人員、基層醫療衛生機構醫務人員、健康管理領域的學者和實踐專家等15位進行咨詢，為最終調查問卷的科學性、全面性以及可行性提供有力支持。

最終調查問卷包含內容有6個方面。（1）健康管理開展狀況：包括健康管理項目針對人群、健康數據平臺的應用情況，健康檔案的內容。（2）對疾病高危因素的評估及疾病篩查：包括評估篩查方式、病種、隨訪情況等。（3）實施健康管理教育及信息傳播：包括搭建傳播平臺、健教頻次等。（4）健康資源的協調：包括與其他機構合作開展健康管理項目、特色醫療服務。（5）健康管理技術應用：線上服務內容及健康技術產品的應用。（6）基層醫療衛生機構實施健康管理的優勢、困難及建議。

1.3 資料收集及質量控制

為了確保數據的準確性和可靠性，在正式調查前進行了問卷前測，收集了受訪者和專家的反饋意見，并根據反饋意見對問卷進行了修訂，以提高問卷的理解度和操作性。在調查開始前，將訪談提綱提前發送至受訪者，避免調查結果的偏倚。所有調查由問卷編撰者親自進行，確保受訪者能夠準確理解問卷的各項內容和調查要求。在數據收集過程中，及時對問卷進行審核和清理，排除無效和不完整的數據，確保數據的完整性和有效性。

1.4 統計學分析

采用Excel進行數據錄入，SPSS 26.0軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查單位基本信息

上海市現有16個行政區，在本次調查中16個區共33家基層醫療衛生機構參加，其中地理位置位于城區的共16家基層醫療衛生機構［黃浦區（2家）、徐匯區（2家）、長寧區（2家）、靜安區（3家）、普陀區（2家）、虹口區（2家）、楊浦區（3家）］，地理位置位于郊區的共17家基層醫療衛生機構［閔行區（2家）、寶山區（2家）、嘉定區（2家）、浦東新區（2家）、金山區（2家）松江區（2家）、青浦區（2家）、奉賢區（1家）、崇明區（2家）］。

2.2 社區衛生服務中心健康管理開展狀況

2.2.1 基層醫療衛生機構開展的健康管理項目所覆蓋的人群類別：被調查基層醫療衛生機構開展的健康管理項目的慢性病人群覆蓋率為100.0%（33/33），其中重點人群（即老年人、孕婦、兒童、殘疾、精神疾病患者等）覆蓋率為93.9%（31/33），康復人群覆蓋率為72.7%（24/31），健康人群覆蓋率為54.6%（18/31）；城區機構健康管理項目的健康人群覆蓋率高于郊區機構，差異有統計學意義（Plt;0.05）；城區與郊區機構健康管理項目的慢性病人群、重點人群、康復人群覆蓋率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2.2 基層醫療衛生機構健康數據平臺應用情況及功能：被調查基層醫療衛生機構中有27家應用健康數據平臺（81.8%），其中，城區機構14家，郊區機構13家，差異無統計學意義（χ2=0.674，P=0.412）。在被調查基層醫療衛生機構中，27家基層醫療衛生機構應用健康數據平臺，平臺功能具備簽約管理25家（92.6%）、具備健康檔案管理25家（92.6%），具備健康數據查詢22家（81.5%），具備健康指標管理15家（55.6%）。對基層醫療衛生機構所建立的健康檔案的內容進行調查，結果顯示“個人基本信息”和“疾病信息”，這兩項在所有參與調查的基層醫療衛生機構中的覆蓋率為100.0%。“健康危險因素評估”和“隨訪時間”在33家基層醫療衛生機構中有31家應用（93.9%），包含“隨訪內容”的機構30家（90.9%）。“健康教育內容”在29家（87.9%）基層醫療衛生機構中得到應用。

2.3 對疾病高危因素的評估及疾病篩查

2.3.1 開展評估及篩查的基層醫療衛生機構的比例：33家基層醫療衛生機構中，32家（97.0%）開展了對疾病高危因素的評估；32家（97.0%）針對疾病高危人群開展相關篩查；32家（97.0%）對篩查結果實施相應的隨訪、診療及管理。

2.3.2 疾病高危因素評估/篩查的具體疾病及開展情況：在33家調查基層醫療衛生機構中，部分機構開展了基于高危因素的風險評估或疾病篩查，城區及郊區在各病種開展健康管理措施占比情況比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3.3 疾病高危因素評估的方式：在32家開展疾病高危因素評估的機構中，評估方式以現場調查為主，共29家（90.6%），采用問卷調查的27家（84.4%），以網絡檢測健康信息的機構10家（31.3%），而應用評估軟件的機構僅4家（12.5%）。

2.4 實施健康教育及信息傳播

在33家調查機構中，31家社區搭建了不同形式的健康信息傳播平臺，其中31家（100.0%）采用微信公眾號的形式；10家（32.3%）采用短視頻賬號的形式；2家（6.5%）采用微博的形式；2家（6.5%）采用紙質報刊的形式。33家基層醫療衛生機構均定期發放疾病預防及疫苗接種的相關宣傳資料。33家基層醫療衛生機構均定期主動開展健康教育活動，每月開展≤1次的機構12家（36.4%），每月開展2～3次的機構20家（60.6%），每月開展≥4次的機構1家（3.0%），城區與郊區在健康教育開展頻次方面比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

2.5 健康管理資源的協調及功能服務

33家基層醫療衛生機構中29家（87.9%）與樓宇、學校、企事業單位體育文化發展中心等合作開展健康管理項目；33家基層醫療衛生機構均向居民提供不同的功能服務，城區與郊區機構開展功能服務占比情況比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.6 健康管理線上服務及健康狀況監測

2.6.1 基于互聯網技術的線上服務狀況：33家被調查社區中僅21家（63.6%）利用互聯網技術向社區居民開展線上服務，包括的服務內容有醫療咨詢、健康監測、健康指導、互聯網配藥、門診預約、健康信息查詢、遠程專家門診、輔助檢查預約，城區與郊區機構健康管理線上服務具體內容占比情況比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

2.6.2 實施健康監測狀況：33家被調查基層醫療衛生機構中僅14家（42.4%）配備并應用健康監測設備，其中13家（39.4%）配備心電監測設備，1家（3.0%）配備智慧床墊。

2.7 基層醫療衛生機構實施主動健康導向的健康管理的優勢、困難及建議

2.7.1 基層醫療衛生機構實施主動健康導向的健康管理的優勢：調查結果顯示，90.9%（30/33）的機構管理者認為社區醫務工作者能夠為居民/家庭/社區提供連續性、高質量的六位一體服務，突出了社區醫療工作者在提供綜合健康管理服務中的重要作用。87.9%（29/33）的機構管理者認為基層醫療衛生機構應是實施主動健康導向的健康管理的最基層單位，強調了基層醫療衛生機構在主動健康理念中的基礎地位。75.8%（25/33）的機構管理者表示社區醫務工作者可以借助社區和家庭的衛生資源開展健康管理，說明了社區醫務工作者在利用本地資源進行健康教育和疾病預防方面的優勢。66.7%（22/33）的機構管理者表示對社區醫務工作者具有較高的信任度，反映了社區醫務工作者與居民之間建立了良好的信任關系，有利于健康管理措施的實施。57.6%（19/33）的機構管理者認為社區醫務工作者可有效落實各項健康管理舉措，顯示了社區醫務工作者在執行健康政策和方案中的關鍵作用。

2.7.2 基層醫療衛生機構實施主動健康導向的健康管理的困難：在調查基層醫療衛生機構實施主動健康導向的健康管理時，首要問題是缺乏應有的政策、資金等支持［29名（87.9%）］，其次是缺少應有的績效支持［26名（78.8%）］，同樣提及率較高的困難是臨床診療工作任務重，導致難以同時開展健康管理和健康教育［24名（72.7%）］。機構健康資源配置不完善和繼續教育培訓不足也是影響健康管理質量的關鍵因素，分別有48.5%（16/33）和45.5%（15/33）的提及率。此外，45.5%（15/33）的機構管理者認為轄區居民對基層醫療衛生機構的信任度不高及配合度不高。基層衛生人員對主動健康的理念不清晰、知識及技能較為落后的問題也不容忽視［14名（42.4%）］。最后，全科團隊構成不合理的問題提及率相對較低［4名（12.1%）］，但依然是影響社區衛生服務質量和效率的一個因素。

2.7.3 基層醫療衛生機構管理者對提升醫療機構主動健康導向的健康管理水平的建議：33名訪談對象中，17名提出建議，其中2名作答與題目要求不符，故刪除。將剩余15條作答分類整理為5個關鍵類別：政策和財政支持、技術與人力資源投入、績效與激勵、教育與培訓，以及宣傳與意識形成。

在政策和財政支持方面，共有8名機構管理者強調了加強政策支持和提供適當財政補償的重要性。其建議實施頂層設計，確保政策、部門聯動與績效考核的有效結合；同時，建議加大對基層衛生服務的宣傳力度，鼓勵各級政府與衛生部門合作，并出臺鼓勵政策，結合主動健康理念與慢性病防治。此外，也有建議提出應采納大健康的管理理念，并在保證資源優化使用的基礎上適當加大政府投入。

技術與人力資源投入方面，4名機構管理者提出了強化專項技術支持，尤其是信息技術方面的建議，同時強調確保充足的人力資源。其建議將主動健康納入簽約服務內容，并利用信息化技術進行定期考核，同時增加必要的資金投入以提高社區醫護人員的健康管理能力。

在績效與激勵方面，5名機構管理者提出了制定相應的管理績效標準和合理的激勵措施以提升醫務人員管理積極性的建議。其強調建立一個合理且透明的績效考評機制的重要性。

教育與培訓方面，有4名機構管理者指出強化社區衛生服務中心的健康教育工作的重要性，并提議提高基層醫務人員的健康管理水平以及加強對社區醫務工作者的主動健康教育培訓。

在宣傳與意識形成方面，3名機構管理者建議結合社會各方的共同努力，提高居民對主動健康的需求和認知。其認為應加大對社區醫療服務的宣傳力度，強化居民的健康管理意識和理念是非常必要的。

3 討論

3.1 基層醫療衛生服務面臨新的功能定位和模式轉變

《“健康中國2030”規劃綱要》設定了多個目標，包括推廣健康生活方式、強化基層醫療服務和構建全民健康信息服務體系［6］。這些政策促進了基層醫療服務從單一的疾病治療向疾病預防和健康促進轉變，強調建立健康檔案、開展健康教育、社區活動和運用現代信息技術進行健康管理的必要性［7］。居民健康意識提升和對高質量生活的追求使得對預防、早診早治和健康維護的需求不斷增長，這要求基層醫療衛生服務做出相應調整以應對這些需求［8］。

在中國醫療衛生體系改革的背景下，基層醫療服務由“被動”向“主動”轉變，反映了國家發展政策與人民需求的重要適應。此轉變旨在應對慢性病增加、人口老齡化等挑戰，并提升醫療服務效率與質量，確保社區層面服務的公平可及性，以滿足現代健康管理的需求［9］。該策略通過整合和優化健康資源，增強了個體與社區的健康意識及自我管理能力［10］。此外，基層醫療衛生機構的戰略調整充分利用醫療信息技術，提高了健康數據管理和遠程醫療服務的實時性及可達性［11］。實施這種策略，基層醫療衛生機構將構建一個更高效完善的公共衛生系統，促進醫療資源的合理配置和醫療服務的持續發展。

相比傳統健康管理，主動健康導向的模式具有多方面的明顯優勢。該模式不僅關注疾病治療，更側重于預防，通過早期篩查、風險評估和健康促進活動降低慢性病發生率，并通過早期介入減輕疾病的嚴重程度［12］。此模式強調連續性和個性化的健康服務，為各特定人群（如老年人、兒童、孕婦）設計健康管理計劃，并持續進行健康監測和隨訪。主動健康導向的健康管理重視社區和家庭的角色，通過動員基層醫療衛生機構和利用社區資源（如社區中心、學校、企事業單位）開展健康教育及促進活動，從而增強居民的健康意識和自我管理能力［13］。現代健康管理模式廣泛采用健康數據平臺和信息技術，顯著提高服務效率和精確度［14］。例如，電子健康記錄、遠程監測和在線咨詢等工具不僅可幫助醫療提供者更好地管理患者健康，也便于患者獲取服務。此外，實施主動健康導向需整合多方資源，包括政府、醫療機構、非政府組織和企業等。跨部門和多學科合作能更有效解決健康問題并優化資源配置［15］。強有力的政策支持和適當的財政投入是實施主動健康導向的關鍵因素［16］。研究顯示，基層醫療衛生機構的管理者特別強調政策和財政支持在資源分配、人力和技術投入方面的重要性。這些優點和經驗證明，主動健康導向的模式在應對現代健康挑戰，特別是慢性病管理和健康促進方面更為有效［17］。提前介入、綜合管理和社區參與可顯著提升人群健康水平并減少對高級醫療資源的依賴［18］。

3.2 上海市基層醫療衛生機構在主動健康為導向的健康管理的實踐

本研究顯示上海市基層醫療衛生服務改革顯著轉型為“主動”健康管理，摒棄了傳統的“被動”服務方式。這一轉型通過推行多種健康管理項目和利用先進健康數據平臺，優化了疾病預防、篩查和管理，從而在城區和郊區全面提升醫療服務質量。

3.2.1 服務范圍的擴展：基層醫療衛生機構不僅限于傳統的疾病治療，而是拓展到疾病預防、健康促進和慢性病管理［19］。這些機構涵蓋了老年人、兒童、孕婦等各類人群，特別在城區和郊區廣泛推行健康管理項目，顯示出對不同群體特定需求的考慮和響應。

3.2.2 疾病預防及篩查：上海市的基層醫療衛生機構已廣泛開展對常見疾病高危因素的評估和全面篩查工作，并針對篩查結果進行細致隨訪、診療和管理。通過這種方式，確保了篩查和評估后的患者能夠及時獲得必要的醫療服務，并得到持續的健康監護，從而顯著提升了他們的生活質量和健康水平。此外，早期診斷的實現，使得醫療干預能夠在疾病發展的早期階段就得以實施，這不僅提高了治療效果，也加快了患者的康復速度［20］。

3.2.3 多方合作的加強：上海基層醫療衛生機構通過與樓宇、學校、企事業單位及體育文化中心等跨部門的緊密合作，成功整合了各類健康資源，形成了一個全面、協同的健康服務網絡。跨部門合作模式不僅顯著擴展了健康服務的覆蓋范圍，還極大地豐富了服務的內容和形式，為市民提供了更加多元化和個性化的健康管理服務［21］。

3.2.4 健康數據平臺與信息技術的創新應用：健康數據平臺的核心優勢在于其能夠整合來自不同醫療環節的數據，形成一個全面、連續的患者健康檔案［22］。遠程醫療服務的實施擴展了醫療服務的覆蓋范圍，尤其是對于地理位置偏遠或交通不便的患者群體。這種服務模式提高了醫療資源的可及性和便利性［23］。上海市基層醫療衛生機構正逐步實現服務模式的現代化轉型，通過智能化、精準化的健康管理，不斷提升醫療服務的質量和效率。

3.2.5 公平性和均等性的提升：研究顯示上海市城區及郊區的基層醫療衛生機構在服務提供上表現出高度一致性，顯著推進了服務均衡化。這種一致性不僅體現了醫療服務的標準化和均等化，也確保了所有居民無論身處城市中心還是偏遠郊區，都能享受到同等質量的健康管理和醫療服務。

3.3 優化基層醫療衛生機構實施主動健康導向的健康管理的綜合措施

在主動健康領域，基層醫療衛生機構扮演著關鍵角色［24］。為提升主動健康導向的健康管理的綜合效果，基層醫療衛生機構應繼續加強與各方的合作，更好地整合健康資源。包括加強與地方政府、社區組織、企業及非政府組織的合作，擴展教育合作，整合醫療資源，并創新健康信息技術應用。例如，基層機構可與學校合作開發青少年健康課程，與企業及非政府組織合作引入資金和技術，強化與醫院的聯絡以建立有效轉診機制，并利用大數據和人工智能提高管理效率［25］。

此外，建立完善的健康管理機制至關重要。基層醫療衛生機構需在工作規劃中明確健康管理，并構建完善的評價及績效體系［26］。實施科學的績效考核機制，可以客觀衡量醫務人員的工作表現和服務質量，進一步調動其工作積極性，促進醫療服務質量的持續改進。在此基礎上，開展專業培訓，不斷提升醫務人員在健康管理方面的理論知識和實踐技能，對于提高整個醫療團隊的服務能力、滿足社區居民多樣化的健康需求具有重要意義［27］。

在健康中國的背景下，主動健康導向的健康管理日益重要，要求基層醫療衛生機構除提供基本醫療外，還需推動全面健康管理。調查顯示，盡管上海市基層醫療衛生機構的健康管理服務已基本完善，但仍有改進空間。為提升健康管理效果，需加強與政府、企業、教育及非政府組織合作，創新信息技術應用，并提供差異化服務以滿足多樣需求。建立完善的健康管理機制，包括明確工作規劃、評估家庭醫生服務質量、績效評估和專業培訓，是提升服務質量和效率的關鍵。這些措施將激勵醫務人員提高工作效率，有效實施健康管理服務，并促進居民健康水平的提升。

作者貢獻：黎婉鈺負責論文撰寫；張含之負責論文構思；金花負責數據收集及修改；于德華對最終版本修訂并對論文整體負責。

本文無利益沖突。

黎婉鈺：https：//orcid.org/0009-0005-9272-4771

于德華：https：//orcid.org/0000-0001-7652-938X

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（收稿日期：2024-02-28；修回日期：2024-06-03）

（本文編輯：王世越）