環境因素對社區腦卒中患者康復自我效能的影響研究

【摘要】 背景 隨著我國人口老齡化問題日益凸顯，腦卒中發病率逐年升高，身體功能障礙給患者、家庭和社會帶來沉重負擔。提高居家腦卒中患者康復自我效能，幫助其盡快回歸社會尤為關鍵。目前較少關注腦卒中環境因素對康復自我效能的影響。目的 分析腦卒中患者康復自我效能現況，探討不同環境因素對腦卒中患者康復自我效能的影響。方法 采用便利抽樣法，于2019年12月—2020年9月選取鄭州市4個社區的腦卒中患者262例，采用一般資料調查表收集腦卒中患者一般資料，采用改良版Rankin量表評估腦卒中患者身體功能狀況，采用腦卒中環境量表評估腦卒中環境現狀，采用中文版腦卒中康復自我效能量表評估腦卒中患者康復自我效能水平。利用分層回歸分析探討各環境因素對腦卒中患者康復自我效能的影響。結果 發放問卷285份，回收有效問卷262份，有效回收率為91.93%。腦卒中患者的康復自我效能得分為（76.1±26.3）分；分層回歸分析結果顯示，接受度環境、建成環境和溝通交流環境共解釋康復自我效能總變異的30.9%（Plt;0.05）。結論 社區腦卒中患者康復自我效能處于中等水平；接受度環境、建成環境和溝通交流環境是腦卒中患者康復自我效能的重要影響因素。未來應重視腦卒中患者環境建設，探索積極腦卒中環境建設模式，對腦卒中患者康復進行有效引導，增強康復自我效能，改善預后，幫助其盡快回歸社會。

【關鍵詞】 卒中；環境；康復；自我效能；橫斷面研究

【中圖分類號】 R 743 R 743.9 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0699

The Influence of Environmental Factors on Self-efficacy in the Community Stroke Patients

LI Shirui，ZHANG Zhenxiang*，WANG Wenna，ZHANG Jie，ZHAO Zhixin

School of Nursing and Health， Zhengzhou University，Zhengzhou 450001，China

*Corresponding author：ZHANG Zhenxiang，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：zhangzx6666@126.com

【Abstract】 Background With China's aging population，the incidence of stroke is increasing year by year，and the high disability rate places a significant burden on patients，families，and society. It is extremely important to strengthen the rehabilitation self-efficacy of home-based stroke patients in order to assist them return to society as soon as feasible. Currently，less emphasis is being paid to the influence of environmental factors on rehabilitation self-efficacy in stroke. Objective To investigate the current status of rehabilitation self-efficacy of stroke patients in community，and explore the influence of different environmental factors on rehabilitation self-efficacy of stroke patients. Methods Using convenience sampling，from December 2019 to September 2020，262 stroke patients in the subordinate communities of 4 community health service centers in Zhengzhou，Henan Province were enrolled in the survey. The Demographic Information Questionnaire was used to collect general data，the Modified Rankin Scale was used to assess the physical function of stroke patients，the Measure of Stroke Environment was used to assess the current situation of stroke environment，and the Chinese Version of Stroke Self-efficacy Questionnaire was used to assess the rehabilitation self-efficacy of stroke patients. The effects of various environmental factors on rehabilitation self-efficacy of stroke patients were investigated by hierarchical regression analysis. Results A total of 285 questionnaires were distributed，a total of 262 valid questionnaires were collected，with an effective response rate of 91.93%. The rehabilitation self-efficacy score of 262 stroke patients was（76.1±26.3）. Receptivity，physical environment and communication environment accounted for 30.9% of the total variation in rehabilitation self-efficacy（Plt;0.05）. Conclusion The rehabilitation self-efficacy of community stroke patients is in the medium level. Receptivity，physical environment and communication environment are the important influence factors for self-efficacy of stroke patients. In the future，we should attach importance to the environmental construction of stroke patients，explore positive stroke environmental construction models，effectively guide the rehabilitation of stroke patients，enhance rehabilitation self-efficacy，improve prognosis，and help them return to society as soon as possible.

【Key words】 Stroke；Environment；Rehabilitation；Self-efficacy；Cross-sectional studies

《中國腦卒中防治報告2020》概要顯示，我國40歲及以上人群腦卒中人數約為1 704萬，超過半數的腦卒中患者日常生活因殘疾而受限［1-2］。康復是降低腦卒中患者致殘率最有效的方法［3］。促進腦卒中患者康復，改善預后，幫助其盡快回歸社會意義重大。腦卒中康復自我效能是指腦卒中患者對于完成康復鍛煉或日常生活的信心程度，是患者開展卒中后康復運動的驅動因素［4-5］。腦卒中環境是指腦卒中患者在社區生活過程中所感知到的各種物理、社會及態度環境的總和，包括接受度環境、建成環境和溝通交流環境，在腦卒中患者功能恢復過程中發揮著不可替代的作用［6-7］。已有研究發現環境因素在腦卒中患者活動參與中發揮著重要作用，鮮見探索環境因素對康復自我效能水平的影響［7］。鑒于此，本研究旨在探究不同環境因素對腦卒中患者康復自我效能的影響，為加快腦卒中患者康復進程提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2019年12月—2020年9月選取鄭州市4個社區的腦卒中患者為研究對象。樣本量選取依據自變量個數的5～10倍，本研究自變量為18個，考慮20%無效問卷，最小樣本量為113，最終納入262例腦卒中患者，符合樣本量需要。納入標準：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［8］的診斷標準，并經顱腦CT或MRI檢查確診的腦卒中患者；（2）病情穩定，認知正常，能夠進行正常語言溝通；（3）改良版Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）［9］評分2～4分；（4）知情同意參加本研究者。排除標準：（1）并發其他重大疾病，不便參與調查者；（2）患有其他精神障礙者；（3）正在參與其他研究的患者。本研究已獲得鄭州大學倫理審查委員會的批準（倫理號：ZZUIRB2021-26）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具：（1）一般資料調查表。一般資料調查表由課題組設計，包括年齡、婚姻狀況、工作狀態、主要照顧者、家庭人均月收入、病程、卒中發生次數、醫療付費形式、癱瘓部位、外出活動頻率、輔助工具使用情況、家庭環境改造等。（2）mRS。mRS用于評估腦卒中患者身體功能狀況，評分1～6分，得分越高表明患者身體功能障礙越嚴重［10］。總分0～5分，0分表示無癥狀，無需協助；5分表示重度殘疾，完全依賴他人協助。lt;3分表示預后較好，≥3分表示預后不良。量表的Cronbach's α系數為0.78。（3）腦卒中環境量表（the Measure of Stroke Environment，MOSE）。MOSE用于評估腦卒中環境因素現狀。該量表由BABULAL等［5］編制，我國學者WANG等［11］對該量表進行引進、漢化，包括接受度環境、建成環境和溝通交流環境3個維度，共47個條目，各量表間相互獨立，可以識別不同類型的環境因素。其中，接受度環境指社區環境中的人、事、物對腦卒中患者的接受程度；建成環境是指社區環境中物理建筑及設施對腦卒中患者活動的便利程度；溝通交流環境是指社區環境中腦卒中患者使用書面、口頭等方式進行交流的難易程度。采用Likert 4級評分法，各維度滿分100分，總分為300分，得分越高表明該環境為患者帶來更加積極的體驗。總量表的Cronbach's α系數為0.947，3個子量表的Cronbach's α系數分別為0.927、0.878、0.856。（4）中文版腦卒中康復自我效能量表（Stroke Self-Efficacy Questionnaire，SSEQ）。SSEQ用于評估腦卒中患者康復自我效能水平，該量表由JONES等［12］編制，共13個條目，我國學者李鴻艷等［13］對其進行漢化和調適，中文版SSEQ共11個條目，采用Likert 11級評分法，總分0～110分，得分越高表明自我效能水平越高。SSEQ的Cronbach's α系數為0.879。

1.2.2 資料收集方法：由經過培訓的調查員收集問卷，調查前向患者說明研究目的及意義并告知問卷填寫要求及注意事項。調查嚴格遵循自愿、保密原則。當場回收問卷，由調查員檢查填寫的完整度和邏輯性。若出現前后矛盾、未如實作答（例如全部選擇同一選項）被視為無效問卷。本研究發放問卷285份，回收有效問卷262份，23份無效問卷為一般情況信息填寫不全、邏輯錯誤回答，有效回收率為91.93%。

1.3 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。計數資料以相對數表示。采用Pearson相關分析探究環境因素（接受度環境、建成環境、溝通交流環境）與康復自我效能之間的關系。在變量滿足：（1）因變量是連續變量；（2）自變量不少于2個；（3）具有相互獨立的觀測值；（4）自變量和因變量之間存在線性關系；（5）等方差性；（6）不存在多重共線性；（7）不存在顯著的異常值；（8）殘差近似正態分布的前提下［14］，以康復自我效能為因變量，將有統計學意義的變量作為自變量，采用分層回歸分析探究環境因素對康復自我效能的影響。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦卒中患者的環境因素和康復自我效能得分情況

262例腦卒中患者的MOSE總分為（186.9±47.9）分，其中接受度環境（62.5±21.2）分，建成環境（53.7±20.2）分，溝通交流環境（70.7±14.4）分；中文版SSEQ得分為（76.1±26.3）分。

2.2 不同特征的腦卒中患者康復自我效能得分比較

在262例腦卒中患者中，≥60歲患者占比68.7%（180/262），在婚患者占比76.3%（200/262），退休患者占比44.3%（116/262），主要照顧者為配偶的患者占比65.6%（172/262），家庭人均月收入在3 000～4 999元的患者占比50%（131/262），病程在3～11個月的患者占比43.5%（114/262），發生1次卒中的患者占比53.4%（140/262），采用醫療保險付費占比87.4%（229/262），左側癱瘓占比35.5%（93/262），外出活動頻率為每天1次及以上的患者占比51.9%（136/262），不需要輔助器具占比56.9%（149/262），未對家庭環境進行改造的患者占比93.5%（245/262）。單因素分析結果顯示，不同年齡、婚姻狀況、工作狀態、主要照顧者、家庭人均月收入、病程、卒中發生次數、醫療付費形式、癱瘓部位、外出活動頻率、輔助器具使用情況、家庭環境改造的社區腦卒中患者康復自我效能得分比較，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 腦卒中患者的環境因素與康復自我效能的相關性

Pearson相關分析結果顯示，腦卒中接受度環境得分與康復自我效能得分呈正相關（r=0.667，Plt;0.05），腦卒中建成環境得分與康復自我效能得分呈正相關（r=0.728，Plt;0.05），腦卒中溝通交流環境得分與康復自我效能得分呈正相關（r=0.486，Plt;0.05）。

2.4 腦卒中患者康復自我效能的影響因素的多元分層回歸分析

為進一步探討不同環境因素對腦卒中患者康復自我效能的影響，以康復自我效能為因變量（賦值：實測值），以單因素分析結果中差異有統計學意義的變量（賦值情況見表2）為自變量，進行多元分層回歸分析，模型1納入一般資料，模型2納入一般資料和腦卒中接受度環境、建成環境和溝通交流環境。分層回歸分析結果顯示，所納入的變量共解釋康復自我效能總變異度的60.6%，腦卒中環境因素可以解釋腦卒中患者康復自我效能總變異的30.9%，見表3。

3 討論

3.1 腦卒中患者康復自我效能處于中等水平

本研究結果顯示，腦卒中患者康復自我效能得分為（76.1±26.3）分，處于中等水平，略高于杜彤帥［15］的研究結果，這可能與本研究納入的腦卒中患者文化程度、家庭經濟水平的差異有關。隨著我國推動醫療衛生資源合理配置相關政策的出臺落實以及患者對院外康復重要性認識程度的不斷提高，腦卒中患者康復自我效能水平正在逐步提高，但仍處于中等水平，急需探討影響腦卒中患者康復自我效能的影響因素，進一步增強患者對腦卒中康復的信心，使其最終達到身心恢復的最佳

狀態。

3.2 環境因素對腦卒中患者康復自我效能的影響

本研究結果顯示，排除了腦卒中患者一般資料對其康復自我效能的干擾后，腦卒中接受度環境、建成環境、溝通交流環境共解釋腦卒中康復自我效能總變異的30.9%，且對康復自我效能存在正向影響，說明接受度環境、建成環境和溝通交流環境是腦卒中患者康復自我效能的重要預測因子。

3.2.1 接受度環境對腦卒中患者康復自我效能的影響：

本研究結果顯示，接受度環境越好，腦卒中患者康復自我效能水平越高。社區腦卒中患者因疾病所致的功能障礙、經濟負擔等問題，更易產生心理應激反應，引發無助感、絕望的負性心理感受，進而形成惡性循環，降低患者自我康復效能水平［16］。社區成員對腦卒中患者的正向積極的看法和態度將會為患者提供精神支撐，尤其是家屬或主要照顧者的支持，為其提供了后盾力量，緩解了患者精神壓力，進而提高其康復自我效能水平［17］。此外，基于我國現狀，提高社區腦卒中知識普及率、知曉率是改善社區腦卒中患者接受度環境的重要一環，未來應結合《“健康中國2030”規劃綱要》［18］，以社區為基點，打造健康知識文化圈，擴大健康教育受眾覆蓋率，為腦卒中患者提供良好、健康的社會環境。社區腦卒中患者借助多渠道社會支持，改善腦卒中接受度環境，有助于減輕患者的負性情緒，增強自身認同感和康復鍛煉依從性，為提高患者康復自我效能水平提供“軟”支持［19-20］。

3.2.2 建成環境對腦卒中患者康復自我效能的影響：本研究結果顯示，建成環境越好，腦卒中患者康復自我效能水平越高。住院期間在卒中單元進行康復與出院后的社區康復對腦卒中患者的康復治療發揮了重要作用［21］，考慮到經濟問題，腦卒中患者會更加傾向于社區康復，應重視社區康復體系建設，同時要規避康復資源浪費，為腦卒中患者提供效益最大化的康復服務。其次，建成環境對腦卒中患者的便利程度會直接影響到患者進行康復鍛煉的動力，隨著社區衛生保健服務的不斷優化，社區內的公共建筑、設施以及輔助設備已有很大程度的改善，但其可及性欠佳，仍需進一步完善。居家環境是腦卒中患者出院后的主要活動場景，而家庭建成環境常是最易被忽視且最不易被改造的，如防滑地面的改造、洗手間應急設施改造、過道扶手等，這些居家建成環境障礙將直接限制患者參加康復活動，降低其康復自我效能。因此，未來要關注患者的康復環境，進一步完善社區康復設施建設、提高康復資源利用，重視家庭環境的改造，為患者康復提供完備的基本安全設施保障，為增強患者康復自我效能提供“硬”支持［17］。

3.2.3 溝通交流環境對腦卒中患者康復自我效能的影響：本研究結果顯示，溝通交流環境越好，腦卒中患者康復自我效能水平越高。腦卒中患者在社區中的溝通交流環境的好壞將直接影響其情緒狀態，進而影響康復自我效能水平。口頭交流是最直接的溝通方式，書面、肢體語言等其他交流方式常被人們忽略或排斥［22］，這在一定程度上為腦卒中患者尤其是卒中后失語癥患者的溝通交流環境設障，增加其交流負擔，誘發其負性情緒，降低康復自我效能。因此，未來醫護人員應重點關注腦卒中患者溝通交流方式多樣化訓練，引導患者使用多種方式傳遞內心想法和需求，從患者自身出發，主動建設良好的溝通交流環境；同時，從二元視角出發，加強以功能為導向或基于生活參與為切入點的語言交流［23］，引導照顧者積極鼓勵患者主動表達，尊重其表達意愿及方式，進而探索更加積極有效的腦卒中患者和照顧者二元溝通模式，為增強腦卒中患者康復自我效能構建堅實基礎。

4 小結

腦卒中患者康復自我效能處于中等水平，接受度環境、建成環境和溝通交流環境是腦卒中患者康復自我效能的重要預測因素。這提示未來應重視腦卒中患者環境建設，同時從二元視角出發，探索積極腦卒中環境建設模式，對腦卒中患者康復進行有效引導，增強康復自我效能，改善預后，幫助其盡快回歸社會。

本研究局限性：首先研究范圍較局限，僅選取了鄭州市4個社區的腦卒中患者，樣本缺乏代表性，未來可在全國進行多中心調查，以驗證本研究結論；其次，資料收集方法有待完善，本研究收回問卷中23份無效問卷為一般情況信息填寫不全、邏輯錯誤回答，針對一般情況信息填寫不全的問卷通過電話聯系將部分問卷信息補充完整，提示在未來進行資料收集前，要求調查員要向研究對象明確表達問卷內容含義，以免出現邏輯錯誤回答，同時問卷當場回收后，與研究對象當面檢查一般情況信息有無缺漏項，以免增加后期補充信息的工作量。

作者貢獻：李世瑞提出研究思路，負責研究的設計、實施并撰寫論文；張振香負責文章質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理；王文娜負責數據的整理、結果的分析與解釋；張杰負責數據的收集及統計學處理；趙志欣負責論文修訂。

本文無利益沖突。

李世瑞：https：//orcid.org/0009-0003-7164-513X

張振香：https：//orcid.org/0000-0003-0326-2834

參考文獻

王隴德，彭斌，張鴻祺，等. 《中國腦卒中防治報告2020》概要［J］. 中國腦血管病雜志，2022，19（2）：136-144.

張小艷，王樸，晏利姣，等. 腦卒中幸存者家庭遠程康復治療效果的系統評價［J］. 中國循證醫學雜志，2019，19（10）：1226-1232. DOI：10.7507/1672-2531.201904004.

GARCíA-CABO C，LóPEZ-CANCIO E. Exercise and stroke［J］. Adv Exp Med Biol，2020，1228：195-203. DOI：10.1007/978-981-15-1792-1_13.

朱金鳳，狄恒丹，季翠玲，等. 中青年腦卒中患者運動自我效能及鍛煉計劃與運動依從性的相關性研究［J］. 護理學雜志，2022，37（23）：36-39. DOI：10.3870/j.issn.1001-4152.2022.23.036.

BABULAL G M，CONNOR L T. The measure of stroke environment（MOSE）：development and validation of the MOSE in post-stroke populations with and without aphasia［J］. Top Stroke Rehabil，2016，23（5）：348-357. DOI：10.1080/10749357.2016.1143697.

王文娜，張樂蕓，符博，等. 腦卒中環境與社會參與關系的研究進展［J］. 中國全科醫學，2020，23（16）：2090-2094. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.086.

曹瑩，王文娜，林雨欣，等. 環境因素和抑郁對社區腦卒中患者活動參與的影響研究［J］. 中華護理教育，2022，19（4）：373-377. DOI：10.3761/j.issn.1672-9234.2022.04.016.

中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2018［J］. 中華神經科雜志，2018，51（9）：666-682. DOI：10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2018.09.004.

王云霄，袁俊亮，胡文立. 常用卒中量表的研究進展［J］. 中國卒中雜志，2016，11（12）：1072-1077. DOI：10.3969/j.issn.1673-5765.2016.12.015.

范玉華，姬曉曇，藍琳芳. 國內腦卒中臨床試驗療效判斷方法中改良Rankin評分的應用現狀［J］. 中國神經精神疾病雜志，2015，41（7）：412-415. DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2015.07.006.

WANG W N，BABULAL G M，LIN B L，et al. A Chinese version of the Measure of Stroke Environment（MOSE）：psychometric evaluation in stroke survivors［J］. Disabil Rehabil，2022，44（12）：2879-2888. DOI：10.1080/09638288.2020.1843720.

JONES F，PARTRIDGE C，REID F. The Stroke Self-Efficacy Questionnaire：measuring individual confidence in functional performance after stroke［J］. J Clin Nurs，2008，17（7B）：244-252. DOI：10.1111/j.1365-2702.2008.02333.x.

李鴻艷，方亮，畢瑞雪，等. 中文版腦卒中康復自我效能量表的信效度研究［J］. 中華護理雜志，2015，50（7）：790-794. DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2015.07.005.

方積乾. 生物醫學研究的統計方法［M］. 2版. 北京：高等教育出版社，2019.

杜彤帥. 缺血性腦卒中患者卒中后疲勞與自我效能的相關性研究［D］. 長春：吉林大學，2018.

LANCT?T K L，LINDSAY M P，SMITH E E，et al. Canadian Stroke Best Practice Recommendations：mood，Cognition and Fatigue following Stroke，6th edition update 2019［J］. Int J Stroke，2020，15（6）：668-688. DOI：10.1177/1747493019847334.

王文娜，張振香，林蓓蕾，等. 環境因素對居家腦卒中患者影響質性研究的Meta整合［J］. 中華護理雜志，2020，55（2）：281-287. DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2020.02.022.

新華社. 中共中央 國務院印發《“健康中國2030” 規劃綱要》［J］. 中華人民共和國國務院公報，2016（32）：5-20.

FOLEY E L，NICHOLAS M L，BAUM C M，et al. Influence of environmental factors on social participation post-stroke［J］. Behav Neurol，2019，2019：2606039. DOI：10.1155/2019/2606039.

MULLER M，TOTH-COHEN S，MULCAHEY M J. Development and evaluation of a hospital-based peer support group for younger individuals with stroke［J］. Occup Ther Health Care，2014，28（3）：277-295. DOI：10.3109/07380577.2014.919551.

邱卓英，郭鍵勛，李倫. 健康服務體系中的康復［J］. 中國康復理論與實踐，2020，26（1）：1-14. DOI：10.3969/j.issn.1006-9771.2020.01.003.

蔡麗嬌，邱麗芳，李泉久. 腦卒中失語癥溝通伙伴溝通交流體驗的質性研究［J］. 軍事護理，2023，40（2）：6-9.

VAN RIJSSEN M N，VELDKAMP M，BRYON E，et al. How do healthcare professionals experience communication with people with aphasia and what content should communication partner training entail？［J］. Disabil Rehabil，2022，44（14）：3671-3678. DOI：10.1080/09638288.2021.1878561.

（收稿日期：2023-12-18；修回日期：2024-05-28）

（本文編輯：王世越）