樣本構成的異質性對基層慢性病管理質量調查結果影響的多重對應研究

【摘要】 背景 醫療衛生機構慢性病管理能力評估是慢性病管理中很重要的內容，但研究者在使用相關量表時沒有重視樣本異質性對調查結果科學性的影響。目的 基于成都市基層醫療衛生機構慢性病管理質量的調查，探討樣本構成的異質性對量表評價結果的影響并提出對策建議。方法 2022年2月，采用多階段分層整群抽樣從成都市23個地級市、區（縣）、46家基層醫療單位選取889名醫務人員作為樣本，使用中文版慢性病保健評估量表（ACIC）評估醫療單位的慢性病管理質量評分，采用多重對應分析探索性別、工作年限、職稱、學歷、崗位構成不同帶來的樣本異質性對評分的影響。結果 醫務人員慢性病管理能力總評分與其學歷呈負相關，與職稱呈正相關（Plt;0.05）；研究對象慢性病管理能力決策支持維度評分與工作年限呈負相關（Plt;0.05）；研究對象慢性病管理能力信息系統維度評分與工作年限呈負相關，與學歷呈正相關（Plt;0.05）。多重對應分析結果提示：（1）總體上醫務人員學歷越高，給出的慢性病管理能力總評分越低；中級職稱傾向于給予最高的評分。（2）決策支持評分維度，工作年限越長的醫務人員傾向于給予越高的評分。（3）信息系統評分維度，工作年限越短的人員傾向于給予越高的評分；大專/本科學歷傾向于給予最高的評分。結論 樣本構成的異質性對基層慢性病管理質量評價量表的結果會產生確切的影響，這意味著評價會發生偏差，特別是不利于機構間的公正比較，以上提示量表的制訂需要嚴格規范適用范圍，量表信效度檢驗及推廣使用中需要重視樣本的構成情況，保證其同質性，以確?；鶎勇圆」芾碣|量評價的客觀性、有效性。

【關鍵詞】 慢性病；疾病管理；質量指標，衛生保健；影響因素分析；多重對應分析

【中圖分類號】 R 36 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0682

Multiple Correspondence Analysis of the Influence of Heterogeneity in Sample Composition on the Investigation Results of Primary Chronic Disease Management Quality

YU Guo，CHEN Jinhua，WU Yuelei*，LIU Shuyi，DU Wen，XIAO Zhu，WANG Yijun

General Medicine Department of Chengdu Integrated TCM amp; Western Medicine Hospital，Chengdu 610041，China

*Corresponding author：WU Yuelei，Chief physician；E-mail：1090048830@qq.com

【Abstract】 Background The assessment of chronic disease management capabilities in healthcare institutions is an important element of chronic disease management，but the researchers did not pay attention to the impact of sample heterogeneity on the scientific validity of survey results when using relevant scales，which requires our attention. Objective To explore the impact of the heterogeneity of sample composition on the evaluation results of the scale and put forward countermeasures based on the investigation of chronic disease management quality in primary medical institutions in Chengdu. Methods In February 2022，a total of 889 medical workers was selected from 46 primary care institutions in 23 prefectures and districts（counties） of Chengdu City by using multi-stage stratified cluster sampling method. The Chinese version of Assessment of Chronic Illness Care（ACIC）was used to assess the quality scores of chronic disease management in the medical institutions. Multiple correspondence analysis was used to explore the impact of sample heterogeneity caused by different genders，years of experience，professional titles，educational levels and job composition on the scale scores. Results The total score of chronic disease management competence of medical workers was negatively correlated with their education level and positively correlated with their professional title（Plt;0.05）. The decision support dimension score of chronic disease management competence was negatively correlated with the working years of subjects（Plt;0.05），the information system dimension score of chronic disease management competence was negatively correlated with working years and positively correlated with education level（Plt;0.05）. Multiple correspondence analysis showed that the higher educational level was correlated with lower total score of chronic disease management competence，intermediate titles tended to give the highest scores. For the decision support scoring dimension，medical workers with more working years tended to give higher scores. For the information system scoring dimension，medical workers with more working years tended to give higher score，and those with college/bachelor degree tended to give the highest score. Conclusion The

heterogeneity of sample composition will have a definite impact on the results of the primary chronic disease management quality evaluation scale，which means that the evaluation will biased，especially not conducive to fair inter-institutional comparisons. The above suggests that the development of the scale needs to strictly regulate the scope of application. The reliability and validity test of the scale and its promotion need to attention to the composition of the sample to ensure its homogeneity，so as to ensure the objectivity and validity of the quality evaluation of primary chronic disease management.

【Key words】 Chronic disease；Disease management；Quality indicators，health care；Root cause analysis；Multiple correspondence analysis

《中國居民營養與慢性病狀況報告（2015）》顯示，全國慢性病病死率為533/10萬，占總死亡人數的

86.6%［1］。隨著人口老齡化的加劇，可以預見慢性病將成為我國社會的巨大負擔?；鶎俞t療衛生機構是慢性病防控中舉足輕重的一環，《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》明確指出優先將慢性病患者納入家庭醫生簽約服務范圍［2］。質量評價是基層慢性病管理的核心要素，是比較不同地區、機構、人員管理水平的標準，是促進其不斷改進、提升的有力手段。科學的質量評價量表需要有良好的信效度，以保證結果的客觀性、有效性，但在實際操作中研究者常會忽略影響信效度十分重要的一個因素，即樣本異質性。量表良好的信效度很可能只限于其制訂選用的常模樣本，在推廣使用中，樣本如果與常模存在異質性，比如性別、年齡、文化程度等的構成不同，則會導致信效度發生變化［3］。因此樣本的構成不同時，量表的評價結果很可能會產生偏差。慢性病保健評估量表（Assessment of Chronic Illness Care，ACIC）是美國麥科爾衛生保健創新研究所開發的，已經被翻譯成了多種語言版本，并被廣泛運用［4］。我國學者制作了中文版本，經過檢驗有良好的效度、信度［5］。筆者在使用中文版本進行成都市地區基層醫療衛生機構慢性病管理能力調查的過程中發現樣本異質性對調查結果有明顯影響，調查對象構成不同，評價結果有異。查閱文獻發現該現象在既往各種方法的慢性病管理能力調查中未被重視［6-8］，這不利于慢性病管理能力的客觀評價，為探索樣本異質性對結果的影響，本研究對資料進行了多重對應分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2022年2月，采用多階段分層整群抽樣方法選取研究對象。第一階段以整個成都市地區行政區域劃分為抽樣框架，23個地級市、區（縣）均入圍；第二階段分別在每個地級市、區（縣）使用隨機數字表法抽取2個基層醫療衛生機構；第三階段以選中單位的所有家庭醫生團隊成員為調查對象，最終構成調查樣本。納入標準：（1）取得正式執業資格；（2）第一執業地點為當前單位；（3）自愿參加本次調查。排除有精神疾病或認知障礙者。根據既往ACIC調查研究的完成時間統計及小范圍測試的結果，完成該問卷至少需要10 min，因此完成時間在10 min以下者均剔除。研究結束時共調查46家單位，發放問卷1 256份，回收問卷1 120份，剔除時間不合格、有邏輯錯誤、重復作答的問卷，最后得到有效問卷889份，問卷有效回收率為70.8%。

1.2 研究方法

中文版ACIC［9］包括兩個部分：第一部分是慢性病管理模型中的6個維度，共28個條目，6個維度分別是系統組織、社區聯系、自我管理、決策支持、服務系統、信息系統。每個條目選項都分為D、C、B、A 4個水平，每個水平又被分成3個等級，因此每個條目最終為12個等級，分別由“0～11”數值表示，數值越大，表明所描述的服務措施被實施得越全面。每個維度的平均得分為各維度的總分除以條目數，代表各維度的評價結果，以6個維度的總分除以6為總評分，代表慢性病管理的總體水平。第二部分是針對慢性病保健模型中各組成部分的整合。筆者認為在實際使用過程中，第一部分內容已經能反映慢性病管理的能力，第二部分內容過于煩瑣，增加負擔，不利于調查，因此只選用第一部分內容作為慢性病管理能力的評價。同時收集性別、工作年限、職稱、學歷、崗位信息作為刻畫樣本異質性的影響因素。

1.3 統計學方法

使用SPSS 17.0軟件包進行統計分析。計數資料以相對數表示。采用Spearman秩相關分析研究對象慢性病管理能力總評分、各維度得分與樣本異質性各因素的相關性，有統計學意義的變量再分別進行多重對應分析。以α=0.05為檢驗水準，P值均取雙側概率。對應分析主要用于分析行因素與列因素之間的關系及一些分類問題，其可以分析同一變量中各個類別的差別及不同變量各個類別之間的對應關系，對兩個以上變量進行分析時則為多重對應分析，對應分析參考因子分析的方法計算得出維度（公共因子）特征根的貢獻率［10］，當前2個維度特征根累積貢獻率達到80%時，說明可以解釋原有數據絕大部分的信息［11］。對結果的解釋有多種方法，最常用的是觀察散點間的距離尋找變量間的關系，距離越近關聯性越強。

2 結果

2.1 基本情況

889名研究對象中，男227名（25.5%），女662名（74.5%）；工作年限≤5年116名（13.0%），gt;5～10年214名（24.1%），gt;10～15年198名（22.3%），gt;15～﹤20年92名（10.3%），≥20年269名（30.3%）；學歷為中專/高中及以下153名（17.2%），大專/本科710名（79.9%），碩士研究生及以上26名（2.9%）；職稱為初級534名（60.1%），中級294名（33.1%），副高級及以上61名（6.8%）；崗位為臨床/中醫醫師367名（41.3%），護士287名（32.3%），公共衛生人員94名（10.6%），藥師41名（4.6%），其他100名（11.2%）。

2.2 研究對象慢性病管理能力總評分、各維度得分與樣本異質性各因素的相關性分析

研究對象慢性病管理能力總評分與學歷呈負相關，與職稱呈正相關（Plt;0.05），見表1；研究對象慢性病管理能力決策支持維度評分與工作年限呈負相關（Plt;0.05），見表2；研究對象慢性病管理能力信息系統維度評分與工作年限呈負相關，與學歷呈正相關（Plt;0.05），見表3。研究對象其他慢性病管理能力維度得分與樣本異質性各因素無相關性（Pgt;0.05）（篇幅所限，本文未呈現無相關性結果）。

2.3 慢性病管理能力總評分、各維度得分與樣本異質性各因素的多重對應分析

對以上單因素分析中有統計學差異的3個項目再分別進行多重對應分析，包括慢性病管理能力總評分、決策支持維度評分、信息系統維度評分。對調查數據分組編碼：總評分和各維度得分（≤3分=1，gt;3～6分=2，gt;6～lt;9分=3，≥9分=4）、性別（男=1，女=2）、工作年限（≤5年=1，gt;5～10年=2，gt;10～15年=3，gt;15～lt;20年=4，≥20年=5）、學歷（中專/高中及以下=1，大專/本科=2，碩士研究生及以上=3）、職稱（初級=1，中級=2，副高級及以上=3）、崗位（臨床/中醫醫師=1，護理=2，公共衛生人員=3，藥師=4，其他=5）。結果顯示三者第1、2維度對原始資料解釋的累積貢獻率均gt;90%，說明兩維坐標圖即可解釋原有數據90%的信息。

結果顯示，總評分1與學歷3最接近，總評分3與學歷2最接近，總評分4與學歷1最接近，說明總體上學歷越高，給予慢性病管理的評分越低；職稱2與總評分4最接近，說明中級職稱傾向于給予最高的評分，職稱1和2與總評分2和3均較近，而職稱3相對較遠，說明總體上職稱低的人員更傾向于給予高的評分（圖1）。

決策支持維度評分中工作年限3和4非常接近，說明這兩類人員具有很大的相似性。工作年限3、4、5與評分3和4具有明顯的聚集性，說明工作年限越長的人員傾向于給予該維度更高的評分。而評分1明顯遠離其他變量，說明各工作年限的人員給予該維度最低評分的傾向性不高（圖2）。

信息系統維度評分2與工作年限3、4接近，評分3與工作年限5、4、3接近，評分2、3與工作年限5、4、3有聚集性，而評分4與工作年限2接近，說明工作年限偏低的人員傾向于給予該維度更高的評分。學歷2與評分4接近，說明大專/本科學歷傾向于給予該維度最高的評分（圖3）。

3 討論

在進行問卷調查時，影響量表信效度的因素較多，樣本異質性是其中之一［12］。樣本的異質性通常表現為樣本構成的不同，比如要通過量表調查比較兩個機構慢性病管理的能力，分別從兩個機構選取樣本，但這兩個樣本不同類別人員的構成比例是不同的，一個樣本主要包含了領導者、醫務人員、初級職稱人員，另一個樣本一般職工、護理人員、高級職稱人員比例更高，顯然由于構成的不同，這兩個樣本是異質的。這也就導致雖然調查量表是相同的，但很可能因為樣本構成的差異產生偏差，導致對兩家機構的對比評價結論并不客觀。對于基層醫療衛生機構的慢性病管理能力，質量評價最直接的作用是對機構進行考核評定，甚至可能成為資源分配、薪酬分配的依據［13］，由此，評價量表的客觀性、有效性就十分重要。然而，在實際的研究中，樣本異質性對調查結果的影響并沒有得到重視。本研究基于中文版ACIC慢性病管理能力量表進行的實地調查結果顯示，樣本構成對結果有明顯影響。比如學歷高的醫務人員對慢性病管理能力總體的評分偏低，職稱越低的醫務人員則傾向于給予更高的評分。學歷高的醫務人員可能對慢性病管理質量有更高的期待、更嚴的標準，因此評分相對偏低。職稱低的醫務人員可能知識、經驗相對不足，對慢性病管理還沒有更深的認知，標準偏低，因此評分偏高，這與王勇等［14］的研究結果有類似的地方。另外，樣本構成對慢性病管理質量決策支持、信息系統兩個維度評分也表現出影響。各個版本ACIC的研究選取的樣本各不相同：英文原版的樣本構成為行政決策者、醫生及護理管理者［15］；瑞士德文版ACIC研究的樣本構成為全科醫生、醫生助理［16］；德國版ACIC研究的樣本則全為全科醫生［17］；中文版ACIC信效度的研究，樣本構成包括從事慢性病管理工作的領導、全科醫生/臨床醫生、護士及公共衛生醫生［18］。相關研究均未關注樣本構成異質性的影響，而在不考慮樣本構成的情況下，推廣使用相關研究的結論則可能是盲目的。值得提出的是，荷蘭版ACIC的研究［19］關注到了樣本異質性，考慮到團隊內部可能存在相當大的差異，而對疾病管理團隊的個人進行評估，得出了有差異的結論。

鑒于樣本異質性的影響，為保證基層慢性病質量評價的客觀性，未來ACIC相關研究及運用不僅需要考慮樣本異質性的問題，而且質量評價量表或者問卷中涉及量表內容的制訂及運用都應該關注。筆者建議量表制訂初始就嚴格規范量表的考察對象：用于領導者還是一般職工？用于醫師還是護理人員？用于低年資醫務人員還是高年資醫務人員？抑或是可以適用于多個構成的情況。比如針對醫師和護理人員的調查表，就需要醫師和護理人員均參與制訂。量表信效度的檢驗也應該按照擬定的對象范圍來選擇常模樣本，比如用于領導和一般職工的量表，考察信效度時，選取的樣本就應該同時包括這兩類人群，還不應該超出這兩類人群。量表在使用時也需注意遵守制訂時的規范，最好能遵照規定從考察機構選擇相應的樣本，特別是在對比分析中，從相互對比的機構中選取樣本時至少應盡量保證其是同質的。通過此類措施，才能更好地保證量表評價結果的客觀性。

以上內容為筆者在成都市基層醫療衛生機構慢性病管理能力調查中的發現及思考，希望能對慢性病管理，特別是質量評價體系的構建及運用提供有益的幫助。但需注意的是，該研究只針對成都地區進行了調查，其結果，特別是學歷、工作年限等與慢性病管理評分的相關趨勢，是否適用于更廣泛的地域還需要擴大調查范圍予以驗證，同時不同醫療機構間慢性病管理能力存在差異，對研究結果可能存在影響，在以后的研究中可以進一步設計更合理的方法予以完善。

作者貢獻：喻國負責文章構思、文獻查閱、統計分析及撰寫論文初稿；諶金花負責文獻分析、資料整理及參與文章構思；伍悅蕾負責選題設計、文章質量控制及審校，對文章整體負責；劉述益負責選題方向及參與論文審校；杜文、肖竹、王意君參與資料收集及整理。

本文無利益沖突。

參考文獻

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（收稿日期：2023-11-16；修回日期：2024-05-26）

（本文編輯：張亞麗）