基于PCAT的簽約服務模式下社區兒童健康服務質量研究

【摘要】 背景 基層醫療衛生機構以其綜合、連續、協調、便捷和經濟的特點，扮演著兒童常見病、多發病診療、計劃免疫以及兒童健康管理的重要角色，為兒童健康服務奠定堅實基礎。開展家庭醫生簽約管理下的兒童保健服務，對于提升兒童健康服務質量至關重要。然而，我國基層機構在兒童健康服務能力方面存在地區差異，因此，準確評價基層兒童健康服務質量，有助于及時發現問題，推動基層兒童健康服務向更高水平發展。目的 了解簽約兒童家長對社區兒童健康服務質量的評價情況，分析質量問題，提出優化策略，為進一步提升社區兒童健康服務質量、推進兒童簽約服務高質量發展提供決策參考。方法 以成都市某區為案例地區，2022年采用方便抽樣，抽取該區3家社區衛生服務中心為樣本機構，采用初級衛生保健服務質量評價工具（PCAT）中文版，對樣本機構簽約兒童家長進行社區兒童健康服務質量在線問卷調查。結果 共完成3 631名簽約兒童家長調查。樣本機構社區兒童健康服務質量PCAT中文版總得分為（58.72±13.43）分。社區兒童健康服務質量PCAT得分相對較高的維度為“持續性”“社區首診（服務可及性和服務使用）”以及“服務綜合性（服務提供）”，而“以家庭為中心”“綜合性（可用服務）”和“協調性（轉診）”等維度得分相對較低。不同戶籍、文化程度、平均年收入、有無熟悉的醫護人員和過去1年在該中心就診次數的調查對象PCAT中文版總得分比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）；多元線性回歸分析結果顯示，調查對象的戶籍所在地，母親的文化程度、家庭平均月收入、有無熟悉的醫護人員和過去1年在該中心就診次數均是PCAT總得分的影響因素（Plt;0.05）。結論 案例地區簽約服務模式下社區兒童健康服務質量水平有較大提升空間，應重點加強社區兒童健康服務綜合性（可用服務）和服務協調性（轉診），推動以兒童及家庭為中心理念落實，關注非本地戶籍兒童健康服務工作。

【關鍵詞】 兒童保健服務；簽約服務；社區衛生中心；初級衛生保健服務質量評價工具

【中圖分類號】 R 179 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0843

The Quality Assessment of Community Children's Health Service Under the Contract Service Mode Based on PCAT

WANG Xi1，YIN Tao2，YANG Huimin2，WANG Haoxiang3，YIN Delu2*

1.Beijing Children's Hospital，Capital Medical University，Beijing 100045，China

2.Health Development Research Office，Capital Institute of Pediatrics，Beijing 100020，China

3.School of Public Health，Sun Yat-sen University，Guangzhou 510080，China

*Corresponding author：YIN Delu，Researcher；E-mail：deluyin@126.com

【Abstract】 Background Primary medical institutions，with the characteristics of comprehensive，continuous，coordinated，convenient and economical，play an important role in the diagnosis and treatment of common and frequently-occurring children's diseases，planned immunization and child health management，and lay a solid foundation for children's health services. It is essential to improve the quality of child health services for children under the management of family doctor contract. There are regional differences in the ability of children's health services at primary institutions in China. Therefore，accurate evaluation of the quality of children's health services at primary institutions is helpful to find problems in time and promote the development of children's health services at a higher level. Objective To assess the quality of community children's health services for contracted children，analyze the quality problems and optimization strategies，and provide international vision and decision-making reference for further improving the quality. Methods Taking a district of Chengdu as a typical case，three community health service centers with stronger child health service ability in the district were selected as the sample institutions，and the parents of children contracted by the sample institutions were surveyed with the online questionnaire on the quality of community child health service by using the Chinese version of primary care assessment tool（PCAT）. Results Totally，3 631 parents of contracted children were investigated. The total PCAT score of community child health service quality in the sample centers was（58.72 ± 13.43）. The dimensions with relatively high PCAT scores of community child health service quality includes \"continuity\" \"community first consultation （service availability and service use）\" and \"comprehensive service （service provision）\"，while the dimensions \"children and family-Centered\" \"comprehensive （available services）\" and \"coordination （referral）\" had low scores. Conclusion It is suggested to strengthen the supply of diagnosis and treatment services for common pediatric diseases in the community，unblock the referral mechanism of Pediatrics，strengthen the awareness of parents of contracted children to be included in the contracted service team to participate in diagnosis and treatment decisions，and pay attention to the health services for children with non local registered residence.

【Key words】 Child health services；Contracted service；Community health centers；Primary care assessment tool

家庭醫生簽約服務強調以全科醫生為核心，以家庭醫生服務團隊為支撐，通過簽約的方式，促使具備家庭醫生條件的全科醫生與簽約家庭和居民建立起一種長期、穩定的服務關系，以便對簽約家庭和居民進行全過程健康維護，為簽約家庭和個人提供安全、方便、有效、連續、經濟的基本醫療服務和基本公共衛生服務［1-2］。

2022年國家衛生健康委等聯合印發《關于推進家庭醫生簽約服務高質量發展的指導意見》（國衛基層發

〔2022〕10號），要求持續提升簽約服務質量，并將簽約服務質量與績效考核、激勵機制、技術培訓等掛鉤。

兒童是家庭醫生簽約服務的重點對象之一，自2016年全國開展家庭醫生簽約服務以來，全國基層醫療衛生機構均將兒童作為簽約重點人群予以優先簽約、優先服務［1-2］，提供兒童常見病和多發病診療、計劃免疫、兒童健康管理等兒童健康服務，在兒童健康服務體系中發揮基礎作用［3-5］。2021年11月，國家衛生健康委印發《健康兒童行動提升計劃（2021—2025年）》［6］，明確將兒童健康管理服務納入家庭醫生簽約服務，鼓勵設立多種類服務包，提供多元化、多層次、個性化兒童保健服務。加強社區兒童健康服務質量管理是推進家庭醫生簽約服務高質量發展的必要條件。

與國內比較而言，國際上認為基層醫療衛生服務具有首診、以患者為中心、綜合性、全面性、持續性的特點，并從需方視角開發了基層醫療質量評價工具量表（primary care assessment tool，PCAT），廣泛應用于基層醫療服務質量評價和改善［7-8］。近年來，國內引入PCAT進行中文版開發，廣泛應用于基層醫療衛生服務質量評價研究［9-10］。既往的研究在慢性病患者健康管理、農村基層醫療服務、不同管理體制下基層醫療服務質量評價等方面進行了有益探索［11-15］，但鮮見其應用于基層兒童健康服務質量評價研究。本研究聚焦兒童簽約服務，嘗試采用PCAT評價社區兒童健康服務質量，分析質量問題、提出優化策略，為進一步提升社區兒童健康服務質量、推進兒童簽約服務高質量發展提供決策參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

課題組前期研究顯示，成都市兒童健康服務整體能力較強［16］，本研究于2022年，在成都市某區采用方便抽樣法選取了3家社區衛生服務中心作為樣本機構。

1.2 評價工具

2011年香港中文大學公共衛生及基層醫療學院基于“Primary Care Assessment Tool-Adult（Short） version”開發了初級衛生保健服務質量評價工具中文版（以下簡稱PCAT中文版）［10］。PCAT中文版從初級衛生保健的基本特征出發，對首診（利用和可及）、連續性、綜合性（可得服務和實際提供服務）以及協調性（轉診和信息系統）4個核心維度，以家庭為中心、面向社區2個延伸維度進行評價，共9個方面、32個條目。PCAT中文版使用Likert 4級評分法，1～4分（一定不會～一定會），9表示不確定或者不記得，1～4分選項直接計分，選9直接計2分，總分為32～128分，得分越高表示調查對象體驗的基本衛生服務質量越好［10］。調查由樣本機構進行兒童簽約的所有家庭醫生組織，采用PCAT中文版對簽約兒童家長進行“問卷星”在線調查，調查前對調查人員進行統一培訓和問題解答，并開展小范圍預調查確保問卷的信效度。問卷設置錄入的邏輯核查程序。同時，數據管理專員對后期數據進行核查，將不合格的數據進行刪除。

1.3 統計學方法

采用SAS 9.1進行統計分析，計量資料以（x-±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料以相對數表示；對不同特征調查對象的PCAT總得分進行比較分析，采用多元線性回歸分析對影響PCAT總得分的因素進行探究。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象基本特征

本調查共收到簽約兒童家長填寫的有效問卷3 631份，其中6歲以內兒童的家長2 513名（69.2%），本地戶籍2 165名（59.6%）。母親文化程度以大專及以下為主，共2 291名（63.1%）；父母親人均月收入以6 000元內為主，共1 378名（38.0%）。2 853名（78.6%）兒童的主要看護人為父母；627名（17.3%）認為在該中心有熟悉的醫護人員；過去一年平均就診次數為1～2次的人數最多，共1 996名（55.0%）。不同戶籍、母親文化程度、父母親月人均收入、有無熟悉的醫護人員和過去1年在該中心就診次數的調查對象PCAT中文版總得分比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）；不同性別、年齡和主要看護人的調查對象PCAT中文版總得分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。詳見表1。

2.2 PCAT核心維度和延伸維度得分

樣本機構社區兒童健康服務質量PCAT總得分為（58.72±13.43）分。社區兒童健康服務質量得分較高的維度有首診（服務使用）、首診（可及性）、持續性和面向社區，得分較低的是以家庭為中心、協調性（轉診）和綜合性（可用服務），見表2。

2.3 PCAT總得分的影響因素

以PCAT總得分為因變量（賦值：以實際值納入），以戶籍、母親文化程度、父母親月人均收入、有無熟悉的醫護人員和過去1年在該中心就診次數等差異有統計學意義的特征為自變量進行多元線性回歸分析結果顯示，調查對象的戶籍所在地，母親文化程度、父母親月人均收入、有無熟悉的醫護人員和過去1年在該中心就診次數均是PCAT總得分的影響因素（Plt;0.05）。戶籍為本地、母親文化水平越高、家庭收入水平越高與高PCAT總得分的關聯強度越高。而有熟悉的醫護人員以及到中心就診的次數越多，其對機構評價的得分越低。見表3。

3 討論

家庭醫生簽約服務是促使具備家庭醫生條件的全科醫生與包括兒童在內的簽約家庭和個人建立起一種長期、穩定的服務關系，提供安全、方便、有效、連續、經濟的基本醫療服務和基本公共衛生服務［1-2］。在國家推進家庭醫生簽約服務高質量發展的大背景下，本研究探索采用國際上通用的PCAT，從社區首診、服務持續性、協調性、綜合性、以家庭為中心以及面向社區等方面評價社區兒童健康服務質量，為進一步提升社區兒童健康服務質量、推進兒童簽約服務高質量發展提供決策參考。

3.1 簽約服務模式下社區兒童健康服務質量水平有較大提升空間

研究結果顯示，樣本機構社區兒童健康服務質量的PCAT總得分為（58.72±13.43）分，與總分128分相差很大，表明按照國際通用標準評價該區社區兒童健康服務質量水平較低。張錦丹等［12］調查慢性病患者的基層衛生服務質量的PCAT平均得分為（95.88±13.44）分，標準化得分為72.64分，提示兒童作為家庭醫生簽約服務的重點人群之一，其兒童健康服務質量低于其他人群。從各維度得分來看，得分相對較高的維度包括社區兒童健康服務“持續性”“社區首診（服務可及性和服務使用）”以及“服務綜合性（服務提供）”，這得益于我國普遍實行的家庭醫生簽約服務強化了家庭醫生與兒童家長的聯系，特別是兒童保健醫生分片包干的責任制落實，讓家庭醫生更加了解簽約兒童的健康狀況，有效提升了服務的連續性和社區首診［3-4］。然而，相對于兒童保健服務、計劃免疫等服務來說，樣本機構兒科常見病的診療服務供給仍然不能滿足簽約兒童的日常需求，轉診機制不通暢影響簽約居民獲得感，因此兒童家長對社區兒童健康服務的綜合性和協調性感知相對較弱。然而，國際上普遍強調的患者及兒童家長納入簽約服務團隊、參與診療決策的理念，在我國普遍得不到重視和實踐［17］。因此，“以家庭為中心”“綜合性（可用服務）”和“協調性（轉診）”等維度得分較低，這與其他相關研究結果基本一致［11-15］。

3.2 社區兒童健康服務質量影響因素

分析結果顯示，簽約兒童的戶籍、母親文化程度、父母親月人均收入、有無熟悉的醫護人員和在該中心年就診次數是社區兒童健康服務質量總得分的影響因素，戶籍為本地、家庭收入水平越高、母親文化程度越高的兒童家長對社區兒童健康服務質量總得分相對較高。值得關注的是戶籍影響兒童家長對社區兒童健康服務質量的感知評價，對于戶籍為本地的簽約兒童，由于基層醫療衛生機構承擔著國家基本公共衛生服務兒童健康服務項目，均被要求社區兒童納入健康管理，能得到相對系統的健康管理服務，而非本地戶籍兒童可能并沒有納入社區統一管理，進而難以得到系統管理［3-4］，因此對社區兒童健康服務質量的總體評價得分則會相對更低。

3.3 社區兒童健康服務質量優化策略

影響社區兒童健康服務質量的因素既有需方的因素也有供方的因素，本研究從需方視角分析發現的社區兒童健康服務質量不高及其在“綜合性”“協調性”和“以家庭為中心”等方面的薄弱環節，能為供方優化服務質量提供決策參考。總體來看，案例地區社區兒童健康服務質量整體水平較低，積極有效提升社區兒童健康服務質量、進一步強化兒童簽約服務工作尤為必要。加強社區兒科常見病的診療服務供給，暢通兒科轉診機制，切實提升簽約兒童獲得感，提升社區兒童健康服務的綜合性和協調性尤為迫切。積極推進簽約兒童家長加入簽約服務團隊參與診療決策值得探索。此外，有必要重點關注非本地戶籍兒童健康服務工作，提升兒童簽約服務公平性和整體水平。

4 小結

本研究以成都市某區為案例，初步探索采用PCAT進行社區兒童健康服務質量評價，其評價結果可促進及時總結發現質量問題并進行整改提升，持續優化社區兒童健康服務質量，推進兒童簽約服務高質量發展，更好發揮基層醫療衛生機構在兒童健康服務體系中的作用。

作者貢獻：王晰負責設計問卷、數據管理及分析、文稿撰寫；殷濤負責調查人員培訓、問卷的收集、文稿校訂；楊慧敏負責聯系協調，文稿的校訂；王皓翔負責PCAT量表的技術指導；尹德盧負責項目的整體設計、實施，機構的人員協調，文稿的質量把控，對文章整體負責。

本文無利益沖突。

尹德盧：https：//orcid.org/0000000302663628

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（收稿日期：2023-11-23；修回日期：2024-04-11）

（本文編輯：崔莎）