成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異常基層防治中國專家共識（2024年版）

【摘要】 高血壓、2型糖尿病、血脂異常被統稱為“三高”，常同時存在于同一個體中，顯著增加了患者的住院和死亡風險，以及相關疾病負擔。因此，有必要對三者進行共同風險管理和規范治療。基層醫療衛生機構是慢性病防治的“主戰場”，現有臨床證據對“三高”人群的基層預防、治療及管理具有重要啟示，但目前國內外尚無適用于基層的“三高”共管規范、共識和指南。北京高血壓防治協會等4家學/協會組織基層醫務人員，并邀請心血管、內分泌、藥學及公共衛生等諸多領域專家/學者共同參與，廣泛征詢基層醫務人員臨床實踐需求，在整合與評價“三高”基層防治相關證據的基礎上，經過多輪討論、修訂與投票表決，形成了包含21條推薦意見的“三高”基層防治專家共識。本共識的推薦意見旨在提高基層醫務人員的“三高”防治意識和能力，為基層醫療衛生機構開展“三高”防治提供科學的策略支持，為實施具有基層特色的“三高”共管奠定堅實基礎。

【關鍵詞】 高血壓；糖尿病，2型；血脂異常；慢性病共病；“三高”防治；初級衛生保健；專家共識

【中圖分類號】 R 544.1 R 587.1 R 589 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0116

Chinese Expert Consensus on Grassroots Prevention and Treatment of Hypertension Combined with Type 2 Diabetes Mellitus and Dyslipidemia in Adults 2024

Beijing Hypertension Association，China Association of Gerontology and Geriatrics，Beijing Community Health Service Association，Beijing Community Health Promotion Association

Writer：LI Jie，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University；E-mail：lj13734068926@163com

*Corresponding authors：WANG Hong，Chief physician，Chaoyangmen Community Health Service Center of Dongcheng District，Beijing；E-mail：2237612189@qq.com

JIANG Yue，Chief physician，Department of General Practice，the First Hospital of Tsinghua University；E-mail：redtealook9@sina.com

【Abstract】 Hypertension，type 2 diabetes mellitus（T2DM），and dyslipidemia are collectively referred to as the \"three highs\"，which often coexist in the same individual. It significantly increases the risk of hospitalization，death，and relevant burdens for affected people. It is necessary to jointly control the risk and standardize the treatment of hypertension，T2DM and dyslipidemia. Primary healthcare institutions have become the main battlefield for the prevention and treatment of chronic diseases. Existing clinical evidence provides important insights into the prevention，treatment，and management of the \"three highs\"，although norms，consensus，and guidelines for the co-management of the \"three highs\" in primary healthcare institutions at domestic and foreign are current not available. Four academic organizations led by Beijing Hypertension Association organized primary healthcare workers and invited experts and scholars from medical fields of cardiovascular diseases，endocrine，pharmacy，and public health services to participate in the consensus. Through widely soliciting clinical practice needs of primary healthcare workers，integrating and evaluating the evidence related to the prevention and treatment of the \"three highs\" in primary healthcare institutions，the consensus for primary healthcare in the prevention and treatment of the \"three highs\" including 21 opinions was developed after multiple rounds of discussions，revisions，and voting. The recommended opinions of this consensus aim to improve the awareness and ability of primary healthcare workers in the prevention and treatment of the \"three highs\"， provide scientific strategic support，implement management with primary healthcare characteristics，and lay a solid foundation for comorbidity co-management.

【Key words】 Hypertension；Diabetes mellitus，type 2；Dyslipidemias；Multiple chronic conditions；Three high co-management；Primary healthcare institutions；Expert consensus

高血壓、糖尿病、血脂異常被統稱為“三高”，經常以共病形式存在于同一個體中［1］。目前，我國18歲及以上人口的高血壓、糖尿病、血脂異常患病率分別為27.8%、12.4%、33.8%。2018年中國健康與養老追蹤調查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）統計數據顯示，我國60歲及以上老年人的“三高”患病率達10.0%［2］。中國疾病預防控制中心對2018年中國慢性病及危險因素監測收集的數據進行分析，發現我國≥45歲居民的高血壓、糖尿病、血脂異常共病率為7.6%［3］。與較高的患病率相對應的是人群的控制率和達標率并不理想。有調查結果顯示，我國在管高血壓患者的血壓控制率為67.72%，糖尿病控制率為33.1%；成人心血管疾病一級預防高危人群的低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）達標率為25.0%，已患動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）極高危人群的LDL-C達標率僅為6.8%［4-6］。另外，“三高”患者的心血管疾病發生風險較患單一疾病者明顯增加：血壓水平與心血管疾病發生風險呈正相關［7］；2型糖尿病患者發生心血管疾病的風險較未患者增加2～4倍［8］；血脂異常，尤其是LDL-C升高，是導致ASCVD發生和發展的關鍵因素［9］。“三高”所致心腦血管疾病的醫療費用逐年激增，2020年心腦血管疾病的住院總費用合計為2 709.01億元，其中高血壓的住院總費用為132.60億元，糖尿病的住院總費用為316.41億元。可見，“三高”對個人、家庭及社會均造成了極大負擔［5，10］，遏制“三高”刻不容緩。

隨著分級診療的實施，基層醫療衛生機構已成為我國慢性病防治的主要場所［11］。基層醫療衛生機構“以人為中心”，為患者提供連續、綜合、可及、個體化的照護［12］，可有效增強患者的依從性和自我管理能力［13-14］，且有利于推動機構內部的醫防融合及機構外部縱向的醫療資源整合［15］，進而提高“三高”共管效果。《國家基本公共衛生服務項目規范（第三版）》明確規定了高血壓、2型糖尿病的基層管理方案和控制目標［16］，但血脂異常的管理尚未被單獨列入國家基本公共衛生服務項目，缺乏有效的共同管理服務。現有臨床證據對“三高”人群在基層醫療衛生機構的預防、治療和管理具有重要啟示，但目前缺乏對證據的整合及應用推薦。為此，北京高血壓防治協會、中國老年學和老年醫學學會、北京市社區衛生協會、北京社區健康促進會共同組織制定《成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異常基層防治中國專家共識》，共識的制定以基層醫務人員為主體，邀請心血管、內分泌、藥學及公共衛生等諸多領域專家參與，旨在為基層醫療衛生機構開展“三高”防治提供科學的策略支持，為共病共管奠定堅實基礎。

1 共識制定方法及目標人群

本共識在制定過程中遵循臨床指南的制訂流程。在項目啟動前，工作組已完成計劃書的撰寫及上傳工作，并完成國際實踐指南注冊與透明化平臺的注冊（注冊號：PREPARE-2023CN509）。

本共識首先面向全國多省份基層醫務人員開展問卷調查，以全面了解“三高”的基層防治需求，凝練出具有良好適用性的臨床實踐問題；然后基于PubMed、Embase、Cochrane、中國知網、萬方數據知識服務平臺系統檢索文獻，整合與評價“三高”基層防治的相關證據，充分考量防治策略的獲益與風險、證據質量及資源可及性等多維度特性，經多輪討論、修訂與投票表決形成推薦意見。本共識按照推薦分級的評價、制定與評估（grades of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）工作組制定的分級標準（表1），以證據強度和推薦強度標注推薦意見等級［17］。由于“三高”防治的復雜性及當前“三高”患者基層防治臨床證據匱乏，本共識僅確定了干預措施的推薦意見等級。

本共識可供基層醫療衛生機構的全科醫生、鄉村醫生等專業人員參考和使用。共識推薦意見的目標人群為中國≥18歲患有高血壓合并2型糖尿病和血脂異常者，以及經評估可能罹患“三高”者。本共識提出基層醫療衛生機構全人群“三高”防治模式框架見圖1。

2 共識的推薦意見

2.1 “三高”發病的常見危險因素有哪些？

（1）不良生活方式：①不健康膳食，如高鈉/高含糖飲料飲食、低鈣飲食、低鉀飲食；低全谷物、低堅果/種子、低豆類飲食；低水果、低蔬菜、低膳食纖維飲食；低多不飽和脂肪酸飲食、高反式脂肪酸飲食、低ω-3脂肪酸海產品飲食；高加工肉制品飲食［18-20］等。②身體活動不足，包括運動不足（每周少于150 min中等強度有氧運動或75 min高強度身體活動或等效的中等強度與高強度身體活動組合），不規律運動，久坐等靜態生活方式［21-25］。③吸煙，包括主動吸煙（含電子煙）、被動吸煙、既往吸煙史等［26-28］。④飲酒過量，指每日酒精攝入量過多（成年男性gt;25 g，成年女性gt;15 g），或酒精攝入量每周≥100 g；隨著飲酒量增加，風險加大［7，29］。⑤睡眠時間過短或過長，指每日睡眠少于6 h或超過8 h［30］，或存在睡眠呼吸障礙［31］。

（2）超重/肥胖：超重即BMI達到或超過24.0"kg/m2，肥胖即BMI≥28.0 kg/m2［8，32］。

（3）血管內皮功能受損、凝血因子升高、慢性炎癥、氧化應激和胰島素抵抗等機體狀態［33］。

（4）心理因素：精神緊張（如壓力）、心理健康問題（如焦慮、抑郁等）［34-35］。

（5）其他因素：遺傳因素、經濟因素、受教育程度、社會地位、職業等［7-8，32］。

2.2 如何識別和篩查“三高”的高危人群？

（1）以下人群具有發展為“三高”的風險，需要作為高危人群進行個體化管理［7-8，32，36］。（1B）

①正常高值血壓（120～139/80～89 mmHg，1 mmHg=

0.133 kPa）或有高血壓病史；②患糖尿病，或糖尿病前期［糖耐量異常、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）受損或兩者同時存在］，或妊娠期糖尿病，或一過性類固醇糖尿病病史；③有血脂異常病史；④有ASCVD病史、慢性腎臟病病史；⑤超重或肥胖和/或中心性肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm）；⑥長期不良生活方式，如高鈉飲食、吸煙、飲酒過量等；⑦長期使用抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物，有類固醇類藥物使用史；⑧有高血壓或2型糖尿病家族史，或家族性高脂血癥，或早發心血管疾病家族史（男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患ASCVD）。

（2）“三高”高危人群的篩查內容和頻率：符合上述標準的“三高”高危人群均建議完善以下篩查內容，以便于早期識別和診斷“三高”。

①血壓篩查：每3～6個月測1次血壓，鼓勵和指導家庭自測血壓（home blood pressure monitoring，HBPM），如有異常，及時就診；有條件時可完善動態血壓監測［7］。（1B）

②血糖篩查：每半年至少檢測1次FPG；鼓勵和指導自我血糖監測（self-monitoring of blood glucose，SMBG），如有異常，及時就診；如FPG≥6.1 mmol/L或隨機血糖≥7.8 mmol/L，建議行口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）；有條件時完善糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）［8］。（1B）

③血脂篩查：每半年至少檢測1次血脂，包括血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、LDL?C、高密度脂蛋白膽固醇（high?density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、三酰甘油（triglyceride，TG）。有條件時，可檢測載脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）和脂蛋白（a）［lipoprotein（a），Lp（a）］［36］。（1B）

2.3 如何預防“三高”的發生？

（1）對于一般人群：①生活方式干預，包括合理膳食，加強運動，控制體質量，戒煙，控制酒精攝入，保持健康睡眠，保持良好的心理狀態；②積極開展慢性病防治全民教育，倡導健康文明生活方式，早期診斷、早期治療；③建議提供健身區域和器材，家庭內共同調整生活方式等，營造良好的健康環境［32，37-38］。（1B）

（2）對于高危人群，除上述一般人群預防措施外，還包括：①推薦通過“中國成人ASCVD總體發病風險評估流程”（圖2）評估其ASCVD總體發病風險［36］，并對其進行分層管理，采取個體化的生活方式干預和風險管理；②如強化生活方式干預效果不佳，可考慮盡早開展藥物治療［39］；③對于超重/肥胖人群，建議低熱量飲食和不少于150 min/周的中等強度體育活動，實現3～6個月減輕5%～10%的基礎體質量［32，40］。（1B）

（3）對于不配合預防措施者，須與其及家人探討個人心血管風險和預防的獲益，主張強化生活干預的同時積極進行二級預防，重點關注藥物治療，并做好定期隨訪及病情監測［32］。（1C）

2.4 “三高”患者的診斷標準是什么？

目前，國內沒有“三高”共存的統一診斷標準，仍沿用單病種的診斷標準（表2）［7-8，36，41-45］。需要注意的是，血脂異常的診斷標準主要適用于ASCVD低危人群（圖2）；不強調“三高”的疾病診斷順序，經過醫生診斷（含既往診斷）同時具備“三高”的診斷標準時即為“三高”。

2.5 如何對“三高”患者進行相關并發癥的識別、篩查和初步處理？

對于“三高”患者，基層醫務人員需要有并發癥篩查意識，充分利用自身及醫聯體等醫療資源開展篩查。對于急性并發癥，應快速識別，必要時緊急轉診并做好轉診前處理（院前急救）；對于慢性并發癥，應定期篩查，必要時建議轉診至上級醫院進一步完善相關檢查，一旦明確診斷，則按相關指南規范管理。

2.5.1 急性并發癥：

（1）低血糖（血糖lt;3.9 mmol/L）：

易患人群：未按時進食或進食過少；嘔吐、腹瀉；酒精攝入，尤其是空腹飲酒；運動增加；自主神經功能障礙；肝、腎功能不全；胰島素及胰島素促泌劑的應用；血糖控制目標過嚴等患者［8］。

臨床表現：患者出現交感神經過度興奮（如心悸、焦慮、出汗、頭暈、手抖、饑餓感等）或中樞神經癥狀（如意識改變、認知障礙、抽搐和昏迷）時應考慮低血糖的可能。老年患者發生低血糖時常可表現為行為異常或其他非典型癥狀；部分患者發生低血糖時可無明顯臨床癥狀，稱為無癥狀性低血糖，也稱為無感知性低血糖或無意識性低血糖；部分患者屢發低血糖后，可表現為無先兆癥狀的低血糖昏迷［46］。

處理：低血糖具體處理流程見圖３［8］。（1A）

（2）高血糖危象：包括糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態。

易患人群：體液流失、水分補充不足、感染、創傷、手術、腦卒中、心肌梗死及胰島素減量或中斷等患者。

臨床表現：糖尿病酮癥酸中毒常表現為起病前數天可有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀的加重；失代償階段出現食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有“爛蘋果味”（丙酮氣味）；病情嚴重時有失水現象，尿量減少、皮膚黏膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降，四肢厥冷；疾病晚期，各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷［8，46］。高滲性高血糖狀態常先出現口渴、多尿和乏力等癥狀，或原有癥狀進一步加重，多食不明顯，有時甚至表現為厭食；病情逐漸加重出現典型癥狀，主要表現為脫水和神經系統兩組癥狀和體征［8，46］。

處理：開放靜脈通路，盡快補液（首選0.9%氯化鈉注射液），同時開始胰島素治療（推薦連續靜脈輸注

0.1 U·kg-1·h-1）；完善實驗室檢查，包括血常規、尿常規、尿酮體、血糖、血肌酐、尿素氮、電解質、心電圖、血氣分析等［46］；做好院前急救后盡早緊急轉診［8］。（1A）

（3）高血壓急癥和亞急癥：

易患人群：存在以下情況，如高血壓腦病、高血壓伴顱內出血（腦出血和蛛網膜下隙出血）、腦梗死、心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征（不穩定型心絞痛、急性心肌梗死）、主動脈夾層、嗜鉻細胞瘤危象、使用毒品（如安非他明、可卡因、迷幻藥等）、圍術期高血壓、子癇前期或子癇的患者［7］。

臨床表現：高血壓急癥主要表現為血壓突然和顯著升高（一般超過180/120 mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現［7］。高血壓亞急癥主要表現為血壓顯著升高的癥狀，如頭痛、胸悶、鼻出血、煩躁不安等，但不伴急性靶器官損害［7］。

處理：持續監測血壓及生命體征，去除或糾正引起血壓升高的誘因及病因；盡快靜脈應用合適的降壓藥控制血壓，初始階段（1 h內）血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%；完善心電圖、心肌酶譜、腎功能等檢查，有條件時可以完善超聲心動圖、顱腦CT/MRI等檢查［10］；做好院前急救后盡早緊急轉診［7］。（1A）

2.5.2 慢性并發癥：

（1）心血管疾病：定期檢查十二導聯心電圖、動態心電圖、超聲心動圖等，必要時建議轉診完善冠狀動脈CT/造影等［32］。（1A）

（2）腦血管疾病：定期檢查頸部血管超聲、經顱超聲多普勒，必要時建議轉診完善顱腦CT/MRI/磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）等［47］。（1A）

（3）下肢動脈疾病：定期檢查足背動脈、足部皮膚等，可行踝肱指數檢查，必要時完善下肢血管超聲等［8］。（1A）

（4）慢性腎臟病：定期檢查尿常規、尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio，UACR）、血肌酐，計算估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）［48］。（1A）

（5）眼部病變：建議完善綜合性眼科檢查，包括視力、眼壓及眼底檢查［8］，必要時建議轉診完善相關檢查。（1A）

（6）神經病變：建議完善周圍神經病變篩查，包括踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺，必要時可推薦患者完善神經電生理檢查［8］。（1A）

（7）其他血管疾病：建議必要時完善腎動脈超聲等。（1B）

（8）其他：建議評估認知功能［49］、心理健康問題［50］、營養狀態［8］等。（1B）

2.6 “三高”患者的轉診指征？

結合各基層醫療衛生機構的醫療服務能力，出現以下情況時，及時轉診。（1C）

（1）高血壓、糖尿病、血脂異常的診斷分型有困難；（2）經長期規范治療后，血壓、血糖、血脂指標持續不能達標；（3）妊娠和哺乳期患者；（4）出現嚴重的急性并發癥；（5）疑似新出現的心、腦、腎、眼等并發癥，診斷不明確；（6）疑似出現與藥物相關且難以處理的不良反應；（7）合并出現在基層醫療衛生機構不能處理的臨床情況［1，7-8，16，36，41-42］。

2.7 “三高”患者的綜合治療目標？

“三高”患者的治療應以降低心、腦、腎及血管并發癥和死亡率，以及提高生活質量為目的；以ASCVD分級為基礎，以血管保護為中心，重視血管并發癥的預防，制定安全、有效、簡單、經濟的個性化綜合治療方案。在臨床實踐中，還需要考慮患者的達標情況和治療反應等因素，與患者共同決策后，明確優先解決的問題，遵循個體化原則選擇管理目標。全人群“三高”診療路徑見圖4。

“三高”患者各組分控制目標見表3［7-8，32，36，51-54］。（1B）

（1）有條件的基層醫療衛生機構可監測葡萄糖目標范圍時間（time in range，TIR），建議血糖波動范圍維持在3.9～10.0 mmol/L的TIRgt;70%（至少16.8 h/d）［55］。（1C）

（2）血壓目標范圍時間（time in blood pressure target range，TTR）是心血管疾病的獨立危險預測因素，建議TTRgt;75%［56-58］。（1C）

（3）有條件的基層醫療衛生機構可以完善ApoB、Lp（a）等相關檢查，建議ApoBlt;0.8 g/L，Lp（a）lt;300 mg/L［36，59-60］。（1C）

（4）心率管理目標：推薦“三高”患者靜息心率控制在60～70次/min［61-62］。基層醫務人員需關注患者夜間最低心率和運動期間心率，必要時完善動態心電圖等檢查［63-64］。（1B）

2.8 如何對“三高”患者進行飲食干預？

基層醫務人員可利用各種診療時機，對患者進行科學、有效、可行的飲食干預。飲食干預包括營養評估、制定方案、干預、持續監測等，以支持長期的膳食模式改變，并根據需要修改干預措施，在干預過程中對患者進行教育，囑其關注食物標簽等知識［65］。

2.8.1 合理膳食，科學食養［18，41-42，66-68］：

（1）遵循食物多樣，能量適宜，主食定量，清淡飲食，食養有道，規律進餐的飲食原則。按照105～126 kJ（25～30 kcal）/kg理想體質量，計算總能量攝入；再根據患者身高、體質量、性別、年齡、活動量、應激狀況等進行系數調整。推薦每日碳水化合物供能比為45%～60%；總脂肪供能比為20%～35%；蛋白質供能比為15%～20%，并保證優質蛋白占總蛋白的一半以上。（1B）

（2）適當控制精白米、面攝入；增加食用谷類、薯類，其中全谷物或雜豆占谷類的1/4～1/2；限制添加糖攝入。（2C）

（3）每日膳食總脂肪供能比20%～35%。限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，建議飽和脂肪酸攝入量不超過總能量的10%，反式脂肪酸不超過2%，適當增加多不飽和與單不飽和脂肪酸取代部分飽和脂肪酸。限制膳食脂肪和膽固醇攝入量，減少食用油炸食品、動物內臟、肥肉和加工肉類等。（1B）

（4）適當補充蛋白質，可多選擇奶類、魚蝦、大豆及其制品作為蛋白質來源。（1C）

（5）每日膳食中包含25～40 g膳食纖維（其中7～13 g水溶性膳食纖維）；增加新鮮蔬菜和水果在膳食中的比重，推薦每日攝入500 g新鮮蔬菜，深色蔬菜應當占一半以上；蔬菜和水果不能相互替代。（1B）

（6）成人飲水量控制在1 500 mL以上；65歲及以上老年人在心功能正常前提下，每日主動飲水量達到1 500～1 700 mL。（2C）

（7）食鹽攝入量限制在5 g/d以內（1B）；減少攝入食鹽及含鈉調味品（醬油、醬類、蠔油、雞精、味精等），減少食用咸菜、咸肉、醬菜等腌制食品（2C）；適當選擇富含鉀、鈣、鎂及其他礦物質的食物。（1C）

2.8.2 飲食模式：可以因年齡、性別、體質量、生活習慣、職業、居住地等不同，在低鹽、低脂糖尿病飲食的基礎上，實施個性化的飲食模式。

（1）東方健康膳食模式：以我國浙江省、上海市、江蘇省、福建省等地區為主要代表的膳食模式。其特點是清淡少鹽、食物多樣、谷物為主、蔬菜水果充足、魚蝦等水產品豐富、奶類豆類豐富等，并具有較高的身體活動量［18］。（2C）

（2）中國心臟健康膳食（Chinese heart-healthy diet）：是由中國臨床學者聯合營養學家、心血管防治專家、烹飪專家等開發，包括4種不同菜系的食譜（魯菜、淮揚菜、粵菜、川菜）。其特點是減少鈉攝入；同時減少了脂肪攝入，推薦每日膳食膽固醇攝入量應在300 mg以下［69］；增加了蛋白質、碳水化合物、鉀、鎂、鈣和膳食纖維攝入［36，68］。（2B）

（3）終止高血壓飲食（dietary approaches to stop hypertension，DASH飲食）：是1997年美國的一項大型高血壓防治計劃發展出來的飲食模式。其特點是富含新鮮蔬菜、水果、低脂（或脫脂）乳制品、禽肉、魚、大豆和堅果，少糖、含糖飲料和紅肉，其飽和脂肪和膽固醇水平低，富含鉀、鎂、鈣等微量元素，富含優質蛋白質和纖維素［7，32，37，41］。（1B）

2.8.3 規律進餐，合理分餐［19］：

（1）合理計劃餐次并按照能量結合個人的生理條件和活動量分配安排全天膳食，規律進餐、細嚼慢咽、不暴飲暴食；（1C）

（2）進食進餐的時間及量相對固定；（2C）

（3）根據患者具體情況（血糖水平等）決定是否需要分餐、什么時間分餐，以及如何分餐。（1C）

2.9 如何對“三高”患者進行運動干預？

基層醫務人員需要根據評估結果對“三高”患者進行個體化運動干預，并定期監測運動過程和效果，從而對干預措施進行適時調整。

2.9.1 運動安全評估：根據患者的年齡、病史、身體狀況、體能情況、關節健康狀況等因素進行評估，評估重點為心血管事件風險、運動損傷風險、運動性病癥風險，同時排除運動禁忌［38］。（1A）

（1）心血管事件風險評估：常規檢測指標（血壓、血糖、血脂、BMI、心率、心電圖），體力活動水平、心肺耐力、肌肉力量、肌肉耐力、柔韌性、平衡能力［38］。

（2）運動風險評估：①個體狀況，如運動損傷史、體適能水平、認知情況等；②影像學檢查或運動功能評估，如步態分析、平衡測試、肌力測試等；③運動環境評估，如場地、器材、天氣、醫療保障等。④警惕運動性病癥風險，如中暑、脫水、腹痛、低血糖、暈厥、橫紋肌溶解癥等［38］。

2.9.2 制定運動處方要遵循FITT-VP［70］的基本原則，推薦“三高”患者運動處方內容［21-25］如下：

（1）運動頻率（frequency，F）：每周至少5 d。（1B）

（2）運動強度（intensity，I）：中等運動強度，運動時心率保持在最大心率的64%～76%。還可以通過主觀用力感覺量表或談話試驗評價（運動時有些費力，可以說話但不能唱歌）。（1B）

（3）運動時間（time，T）：每次30～45 min，每周至少150 min。（1B）

（4）運動方式（type，T）：有氧運動主要有步行類（慢跑、快跑、上下臺階、登山等）、騎行類（自行車和功率車等）、舞蹈、游泳、非競賽性球類運動，以及太極拳、五禽戲、八段錦、扭秧歌、站樁等傳統運動。抗阻運動主要有抗重力類（高抬腿、引體向上等），以及采用彈力帶、啞鈴、固定器械的運動等。如無禁忌，最好每周進行2次抗阻運動，適度增加平衡性運動和柔韌性運動。（2C）

（5）運動量（volume，V）：每周至少累計進行150～300 min中等強度的有氧運動，或75～150 min較大強度的有氧運動，或中等和較大強度有氧運動相結合的等效組合。每周運動量超過300 min中等強度，或150 min較大強度將獲得更多健康益處［38］。（2B）

（6）運動進階（progression，P）：運動進階需綜合評估患者運動前、運動后、運動堅持和進階獲益效果等。采取“低起點，緩慢加”的策略，通常是先調節運動的頻率和每日運動的時間，最后調整運動強度。（1B）

2.9.3 幫助每位“三高”患者認識到運動的意義，根據個人條件及興趣制定合適、有效、容易堅持的運動處方，鼓勵長期堅持，形成習慣，并進行運動監測，必要時調整運動方案。

2.10 如何對“三高”患者進行心理干預？

精神心理因素可以影響“三高”的發生和進展［71-72］。基層醫務人員對于“三高”患者有必要進行精神心理問題篩查，推薦使用“患者健康問卷9項（PHQ-9）”［73］或“廣泛焦慮問卷7項（GAD-7）”，軀狀癥狀較多時推薦評估“患者健康問卷15項（PHQ-15）”或“軀體化癥狀自評量表”［74］。心理干預堅持以預防為主，遵循預防、治療和康復相結合的原則。

基層醫務人員發現“三高”患者有異常心理或行為時，可通過上述量表評估，酌情采用認知行為療法［75］或對癥藥物治療等方法，必要時應當及時將患者轉診至專業機構咨詢或者就醫。（2B）

2.11 如何對“三高”患者進行體質量管理？

體質量管理是“三高”共管的重要環節，有提高治療效果、延緩病情進展等作用。“三高”患者的體質量管理目標需要結合病情、BMI及個人意愿等綜合考慮。推薦“三高”患者將BMI維持在18.5～24.0 kg/m2，體質量控制范圍可隨著年齡增長而適當放寬。

針對消瘦患者（BMIlt;18.5 kg/m2），可適當應用磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類或胰島素等可致體質量增加的藥物，在接受治療時關注患者體質量變化［8］。（2B）

針對超重/肥胖患者（BMIgt;24.0 kg/m2），建議3～6個月內體質量減輕3%～5%；亦可根據患者的具體情況，制定更嚴格的減重目標（例如減去基礎體質量的5%、7%、15%等）［8］。（1A）

減重策略主要包括生活方式干預、使用具有減重作用的藥物、代謝手術等手段。合理的營養治療聯合運動干預是最安全有效、最基礎的治療，藥物和外科手術治療僅在特定情況下使用［8，76-78］。

（1）生活方式干預：可先制定半年體質量管理計劃，包括低熱量飲食，保持每周200～300 min中、高強度體育鍛煉等強化生活方式干預。達到體質量管理目標者應進一步制定長期（至少1年）的綜合減重維持計劃，至少每月隨訪1次，持續監測體質量、飲食及運動等。（1A）

（2）藥物治療：“三高”患者適用且具有減重作用的藥物主要為部分降糖藥物，包括二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）和胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）等［8］。對BMI≥27.0 kg/m2的患者，可在強化生活方式干預的基礎上使用GLP-1RA等藥物。（1B）其他減重藥物如奧利司他等，需在醫生指導下使用［8］。（1B）

（3）代謝手術：強化生活方式干預及具有減重作用藥物效果不佳情況下，建議轉診做進一步評估，必要時可行代謝手術［8］。（2B）

（4）認知行為療法：在生活方式干預和藥物治療過程中，輔助應用認知行為療法有助于增強患者對肥胖治療的遠期依從性，促進減重效果的維持，減少復發。具體步驟為：目標設定，自我監控，針對飲食風格、活動和相關習慣改變的刺激控制，認知重建，壓力管理，社會支持。也可以應用虛擬現實技術等實施認知行為治療［79］。（1B）

2.12 對“三高”患者進行生活方式管理的技巧？

強化生活方式管理是“三高”患者的重要基礎治療，強調通過改變飲食、運動、減輕體質量、戒煙限酒、維護心理健康等方面來提高療效，除以上技巧外，還包括以下技巧［8］。

2.12.1 養成良好的記錄習慣，有助于提高“三高”患者的依從性，提高管理效能［80-81］。（2C）

建議在基層醫務人員的專業指導下，由患者本人記錄表4，具體記錄時間及頻率由基層醫務人員個體化評估后與患者共同決策。患者在復診時將表格交給基層醫務人員進行評估。

2.12.2 戒煙技巧：鼓勵有戒煙意愿的吸煙者接受戒煙醫學咨詢和戒煙相關指南建議的治療；對尚無戒煙意愿者，需采用多種方法增強戒煙意愿［81-82］。（2B）

（1）首先判斷戒煙意愿：戒煙過程中，吸煙者通常會經歷5個不同的階段，即尚未準備戒煙期、戒煙思考期、戒煙準備期、戒煙行動期、戒斷維持期。部分吸煙者在戒煙后會復吸［83］。

戒煙醫學咨詢是戒煙指導最重要的手段。基層醫務人員在管理吸煙的“三高”患者時，可為其提供3～5 min的相關建議（吸煙危害、戒煙益處、戒煙方式等）；提供必要的幫助，可通過戒煙熱線（12320、4008085531、4008885531等）、微信戒煙小程序等在線方式［84］，必要時可轉診至戒煙門診接受治療。

（2）“5A”技能可直接、快捷地確認有戒煙意愿的吸煙者，并選擇合適的途徑幫助其戒煙［81，85］。

①詢問（ask）：每次隨訪時，均需詢問具體吸煙情況（吸煙量、次數、時間、影響因素），并且記錄在病歷（或管理手冊、自我監測記錄表）中。

②建議（advice）：建議所有吸煙的“三高”患者戒煙，要使用清晰、強烈和個性化的建議方式。告知患者吸煙害處（對病情及其他方面影響）、戒煙益處，通過以往成功的戒煙干預經歷激勵患者，充分告知戒煙方式，促成患者戒煙。

③評估（assess）：評估戒煙意愿。如果愿意戒煙，則提供戒煙指導；如果目前不想戒煙，則采用“5R”措施、動機性訪談、認知行為療法和激勵性治療等方法，增加戒煙意愿和可能性。

④幫助（assist）：幫助制訂戒煙計劃并解決常見問題。確定近2周的開始日；充分發揮家屬參與、同伴支持作用；預期可能的挑戰，尤其是戒煙行動期初期，包括處理尼古丁戒斷綜合征、復吸和環境影響等；去除與煙草有關的物品；推薦戒煙藥物，提供社會支持和輔助材料。

⑤隨訪（arrange）：在戒煙行動期和戒煙維持期密切隨訪，回顧戒煙進展。如果出現復吸，分析原因、去除誘因、排除干擾、解決問題和鼓勵患者重復嘗試戒煙。

（3）對于目前還不想戒煙的吸煙者，建議采取“5R”措施［81，86］。

①相關（relevance）：幫助吸煙者懂得戒煙與個人、家庭及社會密切相關。

②風險（risk）：說明吸煙的危害及對他人的影響，可以從“三高”病情及吸煙所致其他疾病方面重點說明。

③益處（rewards）：說明戒煙的益處，強調對于“三高”疾病及健康相關的益處，對家庭其他成員的益處。

④障礙（roadblock）：應告知戒煙過程中可能遇到的障礙和挫折，并告知其如何處理。

⑤重復（repetition）：對不愿戒煙者或戒煙后復吸且再次戒煙意愿薄弱者重復上述步驟。

2.12.3 戒酒技巧：建議“三高”患者滴酒不沾［87］。無法避免飲酒時，建議偶爾飲酒的每日最高飲酒量：成年男性不超過25 g，成年女性不超過15 g（攝入25 g酒精相當于啤酒750 mL，或葡萄酒250 mL，或38度白酒75 g，或高度白酒50 g）［18］。（1A）

飲酒量和飲酒頻率不同的患者，應了解飲酒與個人、環境等多種相關因素，采取不同程度和內容的干預，包括健康教育、建議、咨詢、轉診等步驟，主要內容如下：（2B）

（1）健康教育：對既往飲酒者應避免復飲，對不飲酒者可預防飲酒，對低風險飲酒者或戒酒者予以肯定，對飲酒者應勸誡其將飲酒量保持在推薦量以內。對患者宣教飲酒危害及戒酒益處，可應用多種健康教育方法（行為改變理論、知信行理論、動機性訪談技巧等）進行戒酒干預［81］。

（2）咨詢：了解和判斷患者所處的動機改變水平，選擇合適的咨詢內容。如患者毫無意愿戒酒，應重點宣教飲酒危害及益處等，多鼓勵患者采取行動；如患者已經開始考慮戒酒，應將建議重點放在戒酒益處、延遲戒酒的風險和如何開始戒酒；如患者已經為采取行動做好了準備，建議將重點放在限制飲酒目標的制訂和確保執行上［81］。

（3）建議：共同決策制定戒酒目標及方案。可考慮建立家屬參與、同伴支持等多種方式。

（4）轉診至專科醫生：對于酒精依賴者、出現酒精戒斷癥狀難以緩解或者長期有效干預仍難以實現和保持戒酒目標時，應轉診至戒酒/精神專科醫生處進行診治［88］。

2.13 “三高”患者的藥物治療原則是什么？

在非藥物治療基礎上采用藥物治療的原則：（1）根據“三高”的達標情況及并發癥、合并癥等情況選擇不同的藥物；（2）考慮各種藥物之間的相互作用、配伍禁忌、相關并發癥對藥物的影響及治療獲益；（3）結合藥物價格、患者意愿和經濟狀況、當地醫保政策，選擇安全、有效、適宜的藥物。

2.13.1 降壓藥物。常用的口服降壓藥物包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS系統）抑制劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑和β-受體阻滯劑［7，41］。近年來，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）被發現也可用于治療原發性高血壓［7］。

（1）降壓藥物優先選用ACEI/ARB，降壓效果不佳酌情加用CCB、利尿劑、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑等藥物，依據不同并發癥等病情及時調整用藥［89-90］。（1A）

（2）一般采用常規劑量；老年人初始治療時通常應采用較小的有效治療劑量；根據需要，可考慮逐漸增加至足劑量［8］。應優先使用長效降壓藥物；對血壓≥160/100 mmHg、高于目標血壓20/10 mmHg或單藥治療未達標的患者應聯合降壓治療，包括聯合用藥或單片復方制劑［91-93］。（1A）

（3）針對心率增快（靜息心率gt;80次/min）的患者，建議在排除傳導阻滯、哮喘等禁忌證情況下首選β-受體阻滯劑，如不能耐受則可選用非二氫吡啶類CCB［8，41，64］。（1B）

2.13.2 降糖藥物。除胰島素外，常用的降糖藥物包括雙胍類、促胰島素分泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）、SGLT2i及GLP-1RA［8，53］。

（1）在生活方式干預基礎上聯合藥物治療，當7.0%≤HbA1clt;7.5%時，可選擇單藥降糖；當7.5%≤HbA1clt;9.0%時，可直接啟用二聯降糖方案。二甲雙胍作為基礎降糖藥物，無嚴格禁忌證時應全程保留在治療方案中；若二甲雙胍不能耐受，可根據患者情況選擇其他降糖類藥物，具體流程見圖5［53，94］。（1B）

（2）應用二聯降糖方案藥物治療3個月HbA1c仍未達標的患者，須根據患者個體情況加用其他機制的降糖藥物［8，42］。（1B）

（3）有心腎疾病風險的患者：合并ASCVD或心血管高危因素時，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎上優先選用SGLT2i或GLP-1RA；合并慢性腎臟病或心力衰竭時，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎上優先選用SGLT2i；慢性腎臟病患者不能使用SGLT2i時，可考慮使用GLP-1RA［8，95-96］。（1A）

（4）超重/肥胖的患者應優先考慮兼有減重作用的降糖藥物，如二甲雙胍、SGLT2i、GLP-1RA及α-糖苷酶抑制劑等。（1B）

因司美格魯肽等在體質量、腰圍、血脂和血壓等方面的改善作用明顯，推薦優先應用［97-98］。（1A）

2.13.3 調脂藥物。調脂藥物包括主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。主要降膽固醇的藥物包括：他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑、普羅布考、膽酸螯合劑等。主要降TG的藥物包括：貝特類藥物、高純度ω-3多不飽和脂肪酸（高純度醫用處方級）、煙酸類藥物［36］。

（1）建議中等強度他汀類藥物作為“三高”患者調脂的起始治療，根據患者的療效及他汀耐受情況進行調整［36］。（1B）

（2）他汀類藥物治療后若LDL-C仍未達標，建議聯合作用機制不同的調脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑［99］和/或PCSK9抑制劑［100］。（1B）

（3）在接受嚴格生活方式干預及他汀類藥物治療的基礎上，TG≥2.3 mmol/L者可加用高純度ω-3脂肪酸或貝特類藥物［36，101-103］。（1C）

（4）嚴重高TG（TG≥5.7 mmol/L）的患者，應立即啟用降TG的藥物（貝特類藥物、高純度ω-3脂肪酸），降低胰腺炎的風險［104-105］。（1C）

2.13.4 抗血小板藥物。“三高”患者合并至少1項心血管病風險增強因素（表5）但無高出血風險的人群（40～70歲），盡早開啟抗血小板藥物一級預防治療，如阿司匹林、氯吡格雷和吲哚布芬等，具體可參考相關指南［32，36，47］。（2B）

2.13.5 固定復方制劑（fixed-dose combination，FDC）。FDC可簡化臨床治療方案，提高用藥依從性，增加長期服藥持續性，提高達標率，減少單一藥物劑量增加而產生的不良反應，降低ASCVD發生風險［91-92，106］。（1A）

在對“三高”患者進行充分評估后，盡早應用含2～3種降壓藥物、他汀類藥物和/或SGLT2i、小劑量阿司匹林、混合胰島素等組成的FDC，以獲得更顯著的心血管預后改善作用［106］。（1B）

常見的FDC包括氨氯地平貝那普利片、氯沙坦鉀氫氯噻嗪片、西格列汀二甲雙胍片、依折麥布辛伐他汀片、氨氯地平阿托伐他汀鈣片、德谷胰島素利拉魯肽注射液等。

2.13.6 “三高”治療藥物的相互作用。“三高”患者多重用藥率高，應注意藥物之間存在藥動學及藥效學的相互作用，以及藥物與疾病之間相互作用的風險。如需聯用具有相互作用的藥物時，應充分權衡利弊，并嚴密監測相關不良反應，根據患者情況調整相關治療方案［107］。例如，大部分他汀通過細胞色素P450（CYP450）代謝，聯用其他通過CYP450代謝的藥物時，則需考慮調整他汀類藥物用量或替換為其他調脂藥物，并加強相關不良反應的監測［108］；服用他汀類藥物的老年患者需加強監測血糖［109］。在β-受體阻滯劑與磺脲類降糖藥物聯用時，應考慮血糖可能上升；當β-受體阻滯劑與胰島素合用時，需警惕低血糖癥狀等［110］。（2B）

2.14 “三高”患者應如何使用胰島素治療？

胰島素治療是重要的降糖手段，適用于口服降糖藥效果不佳或存在嚴重合并癥的“三高”患者，胰島素常規治療路徑見圖6［53］。

（1）胰島素（包括其類似物）按作用特點分為：餐時胰島素，主要作用是控制餐后血糖［111］；基礎胰島素，主要作用是控制非餐時的基礎血糖水平［112］；預混胰島素，提供基礎和餐時胰島素，控制餐后血糖同時兼顧整體血糖［113］；雙胰島素類似物，兼顧空腹與餐后血糖控制，更好地模擬生理胰島素分泌［114］。（2B）

（2）與胰島素組合的注射用復方制劑，在胰島素使用劑量相同或更低的情況下，降糖效果優于基礎胰島素，并且能減少低血糖的發生，避免胰島素治療帶來的體質量增加等不良反應［8］。（2B）

（3）對于應用≥1種口服降糖藥規范治療3個月以上但HbA1c≥7.0%的患者，可口服降糖藥聯合基礎胰島素治療，以進一步控制血糖［115］。（1B）

（4）采用3種不同機制的降糖藥物聯合治療（未包括胰島素）時，血糖不達標者可加用胰島素；三聯藥物治療已包括胰島素而血糖仍未達標，應調整方案為多次胰島素治療（基礎胰島素聯合餐時胰島素或每日多次預混胰島素），采用多次胰島素治療應停用胰島素促泌劑［116］。（1B）

（5）對于FPG≥11.1 mmol/L或HbA1c≥9.0%，同時伴有明顯高血糖癥狀的患者，可使用胰島素短期強化治療，治療期間停用胰島素促泌劑［8］。（1B）

2.15 如何監測和處理“三高”患者的藥物不良反應？

在藥物治療過程中應注意藥物的影響以及常見的藥物不良反應。

2.15.1 降壓藥物。（1）RAAS系統抑制劑（ACEI/ARB）：ACEI類藥物用藥初期最常見的不良反應為干咳，癥狀不能耐受者可改用ARB。長期應用RAAS系統抑制劑可導致血鉀升高，應定期監測血鉀和血肌酐［7，41，117］。（1A）

（2）CCB：常見的不良反應包括踝部水腫、頭痛、面部潮紅、牙齦增生等癥狀。非二氫吡啶類CCB在應用時可能會出現房室傳導阻滯、心功能抑制等癥狀，應完善心電圖檢查并詳細詢問病史，于用藥后2～6周復查［7，41］。（1B）

（3）利尿劑：大劑量使用利尿劑時易出現不良反應，主要為電解質紊亂和影響血脂、血糖及尿酸代謝等。噻嗪類利尿劑與髓袢利尿劑可引起低血鉀，長期應用者應定期監測血鉀，并適量補鉀。在應用保鉀利尿劑時，謹慎與具有保鉀作用的藥物聯合應用（如ACEI/ARB等），應注意高血鉀的風險［7，41］。（1B）

（4）β-受體阻滯劑：常見的不良反應有胃腸道不適癥狀等。不能耐受β-受體阻滯劑但伴心率增快的患者，也可選用非二氫吡啶類CCB。（1B）

2.15.2 調脂藥物。（1）主要降低膽固醇的藥物：他汀類藥物常見的不良反應有肝酶異常升高、他汀類藥物相關肌肉并發癥等［118］，具體處理流程見圖7［36］。（1B）

膽固醇吸收抑制劑不良反應輕微，多為一過性，主要表現為頭痛、消化道癥狀，一般無需特殊處理［119］。普羅布考常見不良反應為胃腸道反應，也可引起頭暈、頭痛、皮疹等。膽酸螯合劑常見不良反應為胃腸不適、便秘、影響某些藥物的吸收［36］。PCSK9抑制劑常見不良反應為注射部位不適等。（2B）

對于首次服用他汀藥物的“三高”患者，需在用藥后4～6周復查血脂、肝酶和肌酸激酶。如果血脂達到目標值，且無藥物不良反應，可改為每3～6個月復查1次。如治療1～3個月后，血脂未達到目標值，應及時調整調脂藥物的種類或劑量，或聯合不同作用機制的調脂藥物［36］。（1B）

（2）主要降低TG的藥物：貝特類藥物不良反應與他汀類藥物相似，有肝臟、肌肉和腎毒性等不良反

應［120］。煙酸類常見不良反應為顏面潮紅，其他有皮膚瘙癢、肝臟損害、高尿酸血癥、高血糖和消化道不適等［36］。高純度ω-3脂肪酸常見不良反應為輕微消化道不良反應，隨餐服用可減少；可能增加心房顫動發生的風險，應謹慎使用［121］。（2B）

2.15.3 降糖藥物。（1）低血糖：單用二甲雙胍、SGLT2i、GLP-1RA、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4i及噻唑烷二酮類降糖藥一般不易誘發低血糖，但與磺脲類、格列奈類及胰島素類聯合治療時可引起低血糖，為降低低血糖的發生風險，患者應從小劑量開始服藥、逐漸增量、規律服藥，并做好血糖監測［8］。（1B）

（2）胃腸道反應：二甲雙胍/含二甲雙胍FDC、GLP-1RA類及α-糖苷酶抑制劑用藥期間均可引起胃腸道不良反應，可從小劑量起始并逐漸增量［8，122］，若患者仍不能耐受可根據情況更改其他治療方案。（1B）

（3）生殖泌尿系統感染：既往有生殖系統感染史且已獲得充分治療的患者，可啟用SGLT2i治療，但在用藥期間需適當增加飲水量，保持排尿通暢及良好的個人衛生。處于急性期尿路感染者應暫停使用該類藥物，在感染得到充分控制后可恢復SGLT2i治療。反復尿路感染者不建議繼續使用該類藥物［123-124］。（1B）

（4）水腫：噻唑烷二酮類藥物可引起水鈉潴留，與胰島素聯合使用時表現更加明顯；噻唑烷二酮類的使用與骨折和心力衰竭風險增加相關，有相關禁忌證的患者禁用本類藥物［8］。（1B）

（5）體質量增加：應用磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類或胰島素可導致體質量增加，在接受治療時關注患者體質量變化［8］。（1B）

（6）其他：應用GLP-1RA有增加心率的風險［125］，使用SGLT2i有引發糖尿病酮癥酸中毒的風險［126］。（1B）

2.16 如何對“三高”患者進行中醫治療？

“三高”患者的中醫藥治療，需發揮整體觀和辨證論治的優勢，采用四診合參、病證結合，根據患者的證型、意愿和當前醫療資源，選取中藥湯劑、中成藥或非藥物治療。由于缺少高質量的指南推薦及相關證據，查詢相關領域研究證據和專家經驗，主要證型有：

（1）肝胃郁熱證，癥狀為口干苦、多飲多食、急躁易怒等，此證型患者多為腹型肥胖，形體壯實［127-128］。方藥：大柴胡湯（《傷寒論》）加減［129］。（1B）

（2）痰濕內蘊證，癥狀為胸脘痞悶，肢體困重甚或酸痛，困倦思睡，面色晦暗［127-128］。方藥：溫膽湯（《三因極一病證方論》）加減。（1B）

（3）痰瘀互結證，癥狀為胸悶胸痛、心悸、皮膚粗糙［125-126］。方藥：二陳湯（《太平惠民和劑局方》）合桃紅四物湯（《醫宗金鑒》）加減。（1B）

中醫綜合調理可緩解部分“三高”患者的臨床癥狀，提高生活質量，降低相關心血管危險因素。推薦采用針灸［130］、推拿［131］、太極拳［132］、八段錦［133］等安全且簡便的中醫特色適宜技術協助防治。

2.17 如何對“三高”患者進行分類管理？

（1）分類管理：對于基層醫療衛生機構管理轄區內的“三高”患者，建議接診后建立健康檔案，納入慢性病管理，參考國家基本公共衛生服務項目的要求進行分類管理，長期規范隨訪，提高達標率，降低并發癥發生風險。“三高”患者分類管理路徑見圖

8［4，36，41-42，120，134］。（1B）

（2）對于初診和相對穩定的“三高”患者，推薦常見檢查及頻率見表6［41-42，120］。（1C）對于調整方案或治療效果不佳者，適當增加檢查項目和調整檢查頻率。

（3）對于向上轉診的患者，需2周內主動隨訪轉診“緊急轉診者”具體情況和并發癥難以控制或加重情況［4］。對于下轉回社區的“三高”穩定期患者，納入慢性病管理。（1B）

2.18 如何對“三高”高危人群及患者進行健康教育？

基層醫務人員對“三高”高危人群及患者進行健康教育時，需要在需求評估的基礎上，通過信息傳播、教育、行為干預等方法，幫助其樹立科學健康觀念、掌握健康知識和技能、采納健康行為與生活方式［135］。

健康教育的具體步驟為：（1）收集基本信息、健康信息等；（2）評估病情，確定可干預的因素和患者需求，并對優先級排序；（3）選擇適宜的教育方法和理論；（4）少量多次、循序漸進、由易入難地制定健康教育內容；（5）細化實施步驟并監督患者執行；（6）評估健康教育效果并鞏固和改進［136-137］。

在選擇健康教育理論和方法時，需要考慮“三高”患者的社會人口學特征，如年齡、性別、職業、受教育程度、收入等，也需要考慮其社會文化、風俗習慣、宗教信仰、語言等因素。另外，家庭成員在促進健康教育效果、落實教育內容方面有獨特作用，建議發揮家庭成員作用［12］。個體行為改變理論有知信行理論［138］、健康信念模式［139］、行為階段改變理論［140］等，群體行為改變理論有社會網絡與社會支持理論等。個人教育方法有講解、演示、指導、訓練、訪談（動機性訪談）、勸導等，群體教育方法有互助小組、患者俱樂部、家屬參與、集體活動、健康講座、咨詢義診、衛生健康主題宣傳日活動等［135］。實際工作中常根據患者具體情況，綜合運用多個理論和方法開展健康教育。

“互聯網+健康教育”是全新且高效的健康教育方式，涵蓋線上健康教育、在線咨詢、遠程監護、網絡社會支持、“互聯網+”上門護理服務等內容［141-142］。基層醫務人員在應用互聯網等信息技術實施健康教育時，還需要幫助“三高”患者提升電子健康素養，即信息搜尋、甄別和應用電子健康信息的能力［143-144］。（2C）

2.19 如何讓“三高”患者做好自我管理？

基層醫務人員可以根據“三高”患者目前病情、受教育程度、學習能力、自我效能感等因素，評估患者是否有能力自我管理；若條件允許，可與患者共同決策，制定患者自我管理計劃［144］。（1A）

2.19.1 制定和調整自我管理計劃的時機及內容［145-146］：

（1）明確診斷時啟動自我管理方案：治療及自我管理目標、生活方式干預方案、治療依從（用藥時間、劑量等，胰島素注射、保存等）、病情自我監測方案（血壓、血糖測量方法等）、突發情況解決方法（如用藥安全事件、急性并發癥識別和簡單處理）、健康教育（疾病相關知識等）和支持資源獲取建議（如飲食指南、慢性病學習網站、醫院的就診和科室信息等）。

（2）年度評估時調整自我管理方案：回顧再評估“三高”相關知識、技能及行為、體質量變化和管理、調整或強化自我管理的目標、增加并發癥及生活質量改善相關的教育指導。

（3）出現新的影響自我管理的復雜影響因素時（如傳統節日影響等）調整自我管理方案：個性化行為改變及應對策略，增加所需要的特殊自我護理技能，預估其他復雜影響因素出現時簡單處理方案。

（4）管理方案發生改變時：與管理團隊中的其他成員溝通，為患者制定自我管理方案過渡計劃，后期再制定新的管理方案和教育支持計劃。

2.19.2 “三高”患者的自我管理計劃可參考以下相關模式。

（1）慢性病自我管理計劃（chronic disease self-management program，CDSMP）：由斯坦福大學患者教育研究中心在20世紀90年代開發。核心理念是幫助患者學會如何日常管理自己的疾病，提高生活質量，并減少對醫療資源的依賴。其主要特點是患者教育培訓、互動支持、行為改變訓練和增強自我效能等，內容包括疼痛管理、飲食營養、運動、藥物治療、情緒管理、與基層醫務人員和家人溝通［147］。（2B）

（2）糖尿病自我管理教育和培訓計劃（diabetes self-management education and training，DSME/T）：源于1955年美國糖尿病自我管理教育項目。DSME/T通常包括“過程”和“行為”兩方面，即持續提升糖尿病自我管理所需的知識、技能和能力的過程、協助糖尿病患者實施和維持病情管理的行為［148-149］。（1B）

2.19.3 醫患共同決策（shared-decision making，SDM）是一種鼓勵醫生與患者共同參與醫療決策過程的臨床決策模式，有助于患者自我管理［150］。（1A）

SDM包括以下要素：（1）明確有哪些需要做出臨床決策的情況；（2）確認所有適宜的決策方案；（3）告知患者每種決策的獲益與風險；（4）接受患者表達的期望與顧慮；（5）醫患雙方共同商討每種決策的利弊，溝通和解決分歧，達成一致意見；（6）雙方共同作出決定并實施決策方案［151］。

2.20 如何提高“三高”患者的依從性？

依從性差的原因可能與醫生態度、患者信念和行為、藥物治療的復雜性和耐受性、醫療保健系統和其他因素有關。醫患間應始終以不指責的形式，充分討論，以確定限制依從性的具體障礙，從而找到個性化的解決方案［152］。（1B）

改善患者依從性的具體措施包括：

（1）醫生層面：向患者提供有關疾病危害、治療獲益的信息，反饋依從性和臨床改善情況，評估和解決依從性障礙，應用動機性訪談技巧。（1B）

（2）患者層面：自我監測病情，小組合作，家屬參與，使用提醒設備（藥盒、鬧鐘等）。（2B）

（3）治療層面：盡量選擇每日1次的長效藥物，盡量選擇單片復方制劑；避免復雜的給藥方式和計劃；考慮治療費用和保險支付能力。（1B）

2.21 如何應用信息化技術管理“三高”患者？

信息化技術可提高患者自我管理能力，也可提升醫生對患者的管理效率，從而控制病情，延緩并發癥，提高患者生活質量［153-155］。

（1）充分利用區域衛生信息平臺，整合人口學、體檢、診療及家庭等信息，實施全方位全生命周期的數字化慢性病管理［156-157］。（1C）

（2）通過即時通訊技術，如電話、短信、微信群和手機應用程序等，為“三高”患者提供智能提醒、在線答疑、用藥和護理指導、健康教育、專科會診等遠程醫療協助［158-160］，幫助提升慢性病管理效率。（2C）

（3）通過物聯網、云計算、可穿戴設備等傳感技術，實時監測“三高”患者血壓、血糖和生活軌跡等數據，實施精準干預［161］。（1C）

（4）通過微信公眾號、短視頻等傳播技術進行健康科普［162］，加強“三高”預防、診療、康復和監測等相關知識的傳播。（2B）

（5）提供信息化管理時，需要考慮到“三高”患者的身體狀況、認知能力、視聽覺等方面的特點，建議適老化顯示、簡化操作流程、提升視聽交互效能［163］。（1B）

3 小結

“三高”患者逐年增多，且此類患者發生嚴重心血管事件的風險成倍增高。基層醫療衛生機構做好“三高”共管可產生良好的健康獲益和經濟效益。本共識受限于目前“三高”患者相關高質量證據匱乏現狀和“三高”共管復雜性，對部分推薦意見未列出推薦等級，期望未來就“三高”的診斷標準、治療目標、聯合用藥路徑、分類管理等方面進行高質量研究。本共識結合我國人群“三高”患病率、控制現狀和“三高”共管獲益的臨床證據，提出了適合基層醫療衛生機構的“三高”共管路徑、分類管理、診斷標準、綜合管理目標、藥物治療原則和健康教育、飲食干預、運動干預、心理干預、體質量管理、生活方式管理技巧、自我管理、依從性、信息化管理等多方面的內容，強調“以患者為中心”選擇個體化管理目標，通過SDM制定個體化綜合管理方案，可以為基層醫務人員更好地管理“三高”患者提供參考。

共識制定組

組長：王紅（北京市東城區朝陽門社區衛生服務中心）、姜岳（清華大學第一附屬醫院）

指導組專家（按姓氏首字母排序）：杜雪平（首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心）、黃麗萍（北京市東城區朝陽門社區衛生服務中心）、郭立新（北京醫院）、梁海峰（首都醫科大學附屬復興醫院）、牟忠卿（北京醫院）、潘琦（北京醫院）、王芳（北京市東城區社區衛生服務管理中心）、王力宇（北京市社區衛生協會）、王秋華（北京市東城區和平里社區衛生服務中心）、王增武（中國醫學科學院北京阜外醫院）、吳浩（首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院）、吳永浩（北京社區健康促進會）、袁明霞（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）

起草專家組（按姓氏首字母排序）：丁杏婷（北京市東城區朝陽門社區衛生服務中心）、董月鑫（北京市普仁醫院）、靳雪梅（北京市通州區大杜社社區衛生服務中心）、姜岳（清華大學第一附屬醫院）、李杰（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）、李紅梅（清華大學第一附屬醫院）、劉月紅（北京市東城區社區衛生服務管理中心）、馬洪武（北京市東城區朝陽門社區衛生服務中心）、龐姝（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）、牛永紅（清華大學第一附屬醫院）、王菲（北京市東城區天壇社區衛生服務中心）、王紅（北京市東城區朝陽門社區衛生服務中心）、王睿韜（北京市普仁醫院）、王爽（北京市普仁醫院）、武琳（北京市西城區月壇社區衛生服務中心）、魏學娟（北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心）、夏林（北京市朝陽區雙井社區衛生服務中心）、楊昕暉（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）、趙嘉澍（北京市普仁醫院）、趙松利（北京市東城區朝陽門社區衛生服務中心）所有作者聲明無利益沖突。

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（收稿日期：2024-04-25；修回日期：2024-05-17）

（本文編輯：王鳳微）