DRG 支付方式改革下醫院醫保精細化管理研究的可視化分析

摘要：目的" 系統地分析國內外DRG支付方式改革背景下醫院醫保精細化管理領域的研究現況及熱點問題，以期為我國DRG支付方式改革和醫院醫保精細化管理的推進提供新的視角與參考。方法" 以DRG支付方式改革為切入點，檢索并篩選2009-2022年中國知網和Web of Science核心合集數據庫中關于醫院醫保管理的文獻，將結果信息以題錄的形式運用Citespace 6.2.R4軟件進行可視化分析。結果" 共納入中文文獻743篇、英文文獻336篇。從發文文獻上看，國內外文獻總體的年發文量均呈持續上升趨勢，且近年來國內文獻年發文量雖高于國外，但文獻質量整體較低；從發文機構上看，國內研究的創新性與深度還有待提升，機構間合作交流強度較弱，大多處于獨立研究狀態；在國內醫院醫保管理領域的突現詞中，“成本管理”“病案首頁”和“績效管理”突現強度較高，提示“監測病案首頁填寫質量”“加強醫療資源的成本管理”和“開展以DRG為導向的績效考核”是當前國內領域的熱點問題；在國外研究的突現詞中，“epidemiology（流行病學）”突變強度較高，提示研究將DRG及其衍生指標與流行病學更好地結合，是國外研究的熱點前沿。結論" 國內外醫院醫保管理研究熱點大體一致，但國內研究更強調DRG數據質量，建議加強病案首頁的填寫質量，同時構建DRG信息化平臺，共促醫院醫保精細化管理。

關鍵詞：疾病診斷相關分組；支付方式改革；精細化管理；CiteSpace；可視化分析

中圖分類號：R197.32" " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.18.008

文章編號：1006-1959（2024）18-0044-07

Abstract：Objective" To systematically analyze the research status and hot issues in the field of refined management of hospital medical insurance under the background of DRG payment reform at home and abroad， in order to provide a new perspective and reference for the reform of DRG payment and the promotion of refined management of hospital medical insurance in China.Methods" Taking the reform of DRG payment method as the starting point， the literature on hospital medical insurance management in the core collection database of CNKI and Web of Science from 2009 to 2022 was retrieved and screened， and the results were visualized and analyzed by Citespace 6.2.R4 software in the form of catalogue.Results" A total of 743 Chinese literatures and 336 English literatures were included. From the perspective of published literature， the overall annual volume of domestic and foreign literature had continued to rise， and in recent years， although the annual volume of domestic literature was higher than that of foreign literature， the overall quality of literature was low. From the perspective of publishing institutions， the innovation and depth of domestic research need to be improved， the intensity of inter-agency cooperation and exchange was weak， and most of them were in an independent research state. Among the burst words in the field of medical insurance management in domestic hospitals， “cost management” “front page of medical records” and “performance management” had a high intensity burst， suggesting that “monitoring the quality of filling in the front page of medical records” “strengthening the cost management of medical resources” and “carrying out DRG-oriented performance appraisal” were hot issues in the current domestic field. Among the burst words of foreign research， the mutation intensity of “epidemiology” was higher， suggesting that the research combines DRG and its derivative indicators with epidemiology better， which was a hot frontier of foreign research.Conclusion" The research hotspots of hospital medical insurance management at home and abroad are generally the same， but the domestic research emphasizes the quality of DRG data. It is suggested to strengthen the quality of filling in the front page of medical records， and construct DRG information platform to promote the fine management of hospital medical insurance.

Key words：Diagnosis-related groups;Payment reform;Refined management;CiteSpace;Visualization analysis

疾病診斷相關分組（diagnosis-related groups， DRGs），主要根據患者的性別、年齡、主要診斷以及主要的手術操作、合并癥、并發癥等因素，把對醫療資源的消耗情況以及臨床特征相對接近的患者分為一組，并劃分到若干診斷組當中，是當今世界公認的比較先進的支付方式之一[1]。至2016年底，全世界近60個國家探索、試點或者全面應用了DRG支付制度。我國自2009年新醫改以來，中央及各級衛生部門就將醫療保險支付方式改革作為醫改的關鍵目標之一進行推進[2]。《“十四五”全民醫療保障規劃》（國辦發〔2021〕36號）和《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號）也先后指出，要持續深化醫保支付方式改革，建立高效管用的支付機制，實現醫保高質量發展。但DRG支付方式改革實際上又是一個漫長的、復雜的且不斷調整的過程，與傳統的按項目付費相比，機制變革較大，需要醫院醫保在結合自身業務發展的同時，不斷探尋高效的管理策略。目前，我國醫院醫保精細化管理的研究大多圍繞在管理對策的剖析與實踐成果的分享[3，4]，尚缺少系統且全面的文獻可視化分析。故本研究在已有研究的基礎上，以DRG支付方式改革為切入點，利用CiteSpace6.2.R4圖譜可視化軟件，對國內外醫院醫保的管理現狀及熱點趨向進行探討，以期為我國進一步深化支付方式改革和醫院醫保的精細化管理提供參考建議。

1資料與方法

1.1資料來源" 本研究選取中國知網（CNKI）和Web of Science（WOS）核心數據庫為數據來源。檢索策略：①CNKI：（SU='DRG'） AND （SU='醫院管理' OR SU='醫保管理'）；②WOS：（TS=（DRG） OR TS=（Diagnosis-Related Groups）） AND （TS=（medical insurance administration） OR （TS=（Hospital management）））。

1.2納入及排除標準" 納入標準：①檢索時間設置為2009年1月1日-2022年12月31日；②文獻類型限定為期刊（article）、綜述（review）；③語言限定為中文或英文。排除標準：①全文內容無法獲取、信息資料缺失的文獻；②重復文獻，只保留其一；③主題與DRG支付方式改革和醫院醫保精細化管理無關的文獻。

1.3方法" 將CNKI和WOS數據庫檢索出的結果信息進行導出，其內容包含作者、標題、來源出版物、摘要等全部完整記錄與引用的參考文獻，以“download_***”命名儲存，而后采用美國德雷塞爾大學陳超美教授開發的CiteSpace6.2.R4可視化軟件繪制機構合作網絡圖譜、關鍵詞共線網絡圖譜以及突現詞分布圖，以確定基于DRG支付方式改革下，現醫院醫保管理領域的熱點及研究趨勢。CiteSpace的參數設置：文獻發表時間跨度（Time Slicing）為2009-2022年，時間分區（Years Per Slice）設置為1年，節點類型（Node Types）為作者、機構、關鍵詞，演算閾值（g-index）選擇為15，圖譜修剪選擇（Pathfinder）和（Pruning slice networks）。

2結果

2.1發文量趨勢分析" 經篩檢去重后，共納入中文文獻743篇、英文文獻336篇，繪制2009-2022年國內外基于DRG支付方式改革下醫院醫保管理的文獻年發文量變化趨勢圖，見圖1。從國內文獻的年發文量來看，2009年發文量最低，為32篇，2018年和2022年發文量最高，為83篇，總體年發文量呈線性增長（y=4.411x-8837.3，R2=0.8908），其中2018年-2022年增速最為明顯；從國外相關文獻的年發文量來看，2010年和2011年發文量最低，為18篇，2020年和2021年發文量最高，為32篇，總體年發文量呈指性增長（y=6E-36e0.041 8x，R2=0.7316），年發文量趨于平穩。

2.2發文期刊來源分析" 國內外發文量前10位期刊見表1。國內743篇文獻來自229種期刊，發文量居于首位的期刊是《中國醫療保險》，占總發文量7.67%，主要刊載有關醫藥衛生體制改革和醫療保險制定；國外336篇文獻來自221種期刊，發文量居首位的是BMC Health Services Research，占總發文量4.17%，其刊載的文獻主要覆蓋衛生政策改革、衛生系統質量評估、醫療保健提供等。但從文獻質量上來看，國內發文量前10期刊僅《中國醫院管理》為核心期刊，相比之下，國外發文量前10期刊整體質量較高，平均影響因子4.13。因此，基于DRG支付方式改革背景下，國內有關醫院醫保精細化管理的文獻雖近幾年增速明顯但研究大多并未深入，高質量文獻數量較少，與國外研究文章相比，發文質量還有待提升。

2.3機構合作網絡分析" 通過CiteSpace機構合作網絡分析，可以探知DRG支付方式改革下醫院醫保精細化管理的主要研究力量及其合作情況。國外機構合作網絡圖見圖2，國外從事該領域的研究機構有185家，法國公共援助-巴黎醫院Assistance Publique Hopitaux Paris（AP-HP）發文量最多，累計發文10篇，而且國外整體機構間合作聯系較為緊密，機構間連接線有219條，網絡密度（Density）為0.0129，多數機構間已形成跨地域的合作交流。例如哈佛大學的Carroll C和Chernew M等與密歇根大學的Fendrick AM團隊共同研究捆綁支付方式（Episode-Based Payment， EBP）、評估醫療保險福利計劃實施效果[5，6]；哈佛大學的Hirsch JA研究團隊與疼痛管理中心的Manchikanti L研究團隊針對《患者保護和平價醫療法案》（ACA）相關的醫療保險支付政策展開深入研究[7，8]。

國內從事DRG支付方式改革與醫院醫保管理的研究機構有212家，機構發文量最多的是北京市的國家衛生健康委衛生發展研究中心，累計發文量9篇，其他高發文量的研究機構也多集中于北京市、上海市，這可能與從事DRG支付方式改革相關政策的研究或成為DRG支付方式改革政策試點運行城市有關。但與國外研究機構相比，國內機構間連接較為松散，只有35條連接線，網絡密度也只有0.0016，見圖3，機構間的合作力度較小且只有少數機構間形成了合作研究團隊，大多數研究機構受其地域性所局限，尚未展開跨區域間的合作交流，這可能會導致國內醫保相關政策在推廣與落實上存在一定的局限性與滯后性。

2.4高頻關鍵詞分析" 關鍵詞是對文獻的高度提煉和核心概括，同時關鍵詞的中心性越高，表明關鍵詞在該研究領域中越為重要。通過分析關鍵詞的頻次與中心性可以確定基于DRG支付方式改革背景下，醫院醫保精細化管理的研究熱點。對排名前10位的關鍵詞詞頻和中心度進行統計分析，整理得到國內外醫院醫保精細化管理的高頻關鍵詞表，見表2。其中，國內研究頻次最高的關鍵詞是“醫保政策”，頻次為22，中心性0.08；其次是“醫保基金”與“醫療質量”，頻次為15，中心性0.08，表明國內的研究熱點與醫保政策關系密切。國外研究頻次最高的關鍵詞是“mortality（死亡率）”，頻次為35，中心性0.21；其次是“risk（風險）”，頻次為31，中心性0.2，表明國外研究的熱點在于疾病風險的評估管理。值得注意的是，“醫療質量（quality）”分別位于國內高頻關鍵詞的第3位和國外高頻關鍵詞的第4位，表明“醫療質量”已成為國內外醫院醫保管理的研究熱點。

2.5關鍵詞共線分析" 共線時間線圖是在關鍵詞聚類分析的基礎上，采用“Timeline”對關鍵詞的時間線進行可視化分析，可以體現出不同聚類結果隨時間的變化特點。運用CiteSpace軟件繪制2009-2022年國內DRG支付方式改革下醫院醫保管理的關鍵詞共線時間線圖，見圖4。圖中的聚類模塊值Q=0.5564＞0.3，表明聚類結構顯著，平均輪廓值S=0.8575＞0.7，表明本次聚類結果的信度較好。經聚類分析獲得的研究重點分別為“安全管理”“醫保政策”“參保人員”“會計核算”“三甲醫院”“運營管理”“醫保基金”“病案首頁”和“醫療質量”。

2009-2022年國外DRG支付方式改革下醫院醫保管理的關鍵詞共線時間線圖，見圖5。圖中的聚類模塊值Q=0.612＞0.3，表明聚類結構顯著，平均輪廓值S=0.8679＞0.7，表明本次聚類結果的信度較好。國外醫院醫保研究重點分別為“crohns disease（克羅恩病）”“cost-revenue calculation（成本-收入計算）”“diagnosis-related groups（DRG分組）”“practice management（實踐管理）”“clinical coding（臨床編碼）”“therapy（治療）”和“length of stay（住院時間）”。

2.6突現詞分析" 突現詞是指通過對詞頻的考察，探測特定時間內詞頻變化率較高的關鍵詞，在一定程度上可以預測該領域的研究熱點及未來趨勢。為從整體上理清DRG支付方式改革下醫院醫保管理研究熱點的變化趨勢，利用CiteSpace繪制2009-2022年國內外關鍵詞突現圖譜，見圖6，“Strength”指突現強度；“Begin”指突現起始年份；“End”指突現結束年份。基于時間順序來看，國內醫院醫保的管理研究在2009-2017年大體圍繞在管理的方針策略，在2018年以后國內的研究熱點才逐漸轉移到管理的具體實踐措施上；而國外研究在2009-2016年更關注于疾病費用的管理，在2017年以后則更關注于疾病的臨床療效。

3討論

3.1發文文獻分析" 文獻年發文量分析結果顯示，國內外圍繞醫院醫保管理展開研究的文獻年發文量均呈逐步上升趨勢且國內年發文量增速高于國外。特別是自2018年以后，國內文獻年發文量迅速飆升，其原因可能是2018年12月國家醫療保障局發布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》[9]，提出“選擇部分地區開展DRG付費試點，探索建立DRG付費體系”的任務要求。自此國內關于DRG支付方式改革、醫院醫保精細化管理的文章開始大量涌現。但從發文期刊分析結果來看，國內發文量前10位的期刊中，僅有1家期刊《中國醫院管理》為中文核心期刊，與國外相比，國內文獻質量大體偏低且缺乏高質量文獻。建議在今后醫院醫保精細化管理的研究中，國內學者應該盡可能以發高質量文獻為目標，并努力提高該研究的創新性與深度。

3.2發文機構分析" 從醫院醫保管理領域的研究力量來看，國內的主要研究力量是以高校或醫院的獨立研究為主，大多數研究機構受其地域性所局限，形成的跨區域合作交流較少，而國外整體機構間合作聯系較為緊密。因此，國內研究機構彼此之間存在著一定的“信息壁壘”，不利于支付方式改革及相關政策的落實與醫院醫保管理經驗的分享。故建議在今后的研究中，國內學者在努力提高研究的創新性與深度的同時，還應不斷加強與其他機構間的學術交流與合作，為進一步深化DRG支付方式改革，推動醫院醫保精細化管理貢獻經驗。

3.3研究熱點與前沿分析" 綜合關鍵詞共線時間線圖及關鍵詞突顯圖譜，從時間角度分析，國內基于DRG醫保支付方式改革背景下，醫院醫保精細化管理這一主題的研究熱點主要分為以下兩個階段。第一階段：2009-2017年，可以稱為國內醫院醫保管理的“起步階段”，2009年中共中央、國務院發布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，要求加快建設醫療保障體系，進一步完善基本醫療保險管理體制，推進公立醫院管理體制改革。為貫徹落實指導意見，“醫保政策”“安全管理”“參保人員”和“會計核算”是這一時期的研究主題，在該階段的早期，研究主要是關于醫院DRG的應用[10]和新醫保政策下如何開展醫院醫保工作[11]等，即管理的側重點是在醫院的行政部門。但隨著對DRGs研究不斷加深，研究的熱點逐漸聚焦于臨床疾病的費用管理。有學者[12，13]通過構建回歸樹模型對臨床某疾病所消耗的醫療資源量進行量化分析，并根據DRGs細分組測算出相應的費用標準，從而達到控制醫療費用、提高醫保基金使用效率，即醫院的管理重點已經由行政部門延伸至醫院的具體科室。可見，隨著DRGs研究深入與DRG支付方式改革的推進，國內醫院醫保管理領域的研究已經由醫院的行政管理逐漸過渡到醫療費用的控制和醫保基金合理使用。第二階段：2018-2022年，可以稱為醫院醫保管理的“發展階段”，這一階段國內文獻發文量顯著增加，而且研究的熱點也并不局限于以往“單一”的醫院行政管理，涌現的新突現詞包括“對策”“應用研究”“績效評價”“績效管理”“成本管理”“病案首頁”等。該階段國內學者的廣泛研究DRGs分組應用[14，15]、成本管控[16，17]和績效考核[18]，同時對病案首頁的書寫質量[19]進行強調。此外，在這一階段的突現詞中，“成本管理”“病案首頁”和“績效管理”為2020年開始出現的突現詞，而且突變強度較高并一直持續至2022年，因此“監測病案首頁填寫質量”“加強醫療資源的成本管理”和“開展以DRG為導向的績效考核”仍可能是未來醫院醫保精細化管理領域重要趨勢。

國外基于DRG醫保支付方式改革背景下，醫院醫保精細化管理這一主題的研究熱點分為以下兩個階段。第一階段：2009-2016年，這一階段的研究熱點主要是基于臨床疾病的醫療費用成本分析，例如“cost-revenue calculation（成本-收入計算）”“cost analysis（費用分析）”等，研究側重于關注患者的醫療質量和經濟可負擔情況，主要圍繞某一具體疾病或人群救治情況，以探討DRG在其費用結算中所發揮的作用[20，21]。第二階段：2017-2022年，這一階段的研究熱點主要有“practice management（實踐管理）”“clinical coding（臨床編碼）”“therapy（治療）”和“length of stay（住院時間）”，研究側重于某疾病的DRG分組編碼[22]和DRG及其衍生指標的效果評價[23]。在這一階段的突現詞中，“epidemiology（流行病學）”突變強度較高并一直持續至2022年，提示DRG本身又是一種風險調整工具，亦可應用于死亡率與疾病風險等流行病學研究，因此如何將DRG及其衍生指標與流行病學更好地結合以促進醫院的精細化管理，仍可能是未來該研究領域的研究熱點。

3.4研究的局限性" 本研究存在一定的局限性，國內外文獻僅在CNKI和WOS兩個數據庫進行檢索，未納入其他數據庫的文獻進行補充，可能會對研究結果造成一定影響，建議后期研究應擴大研究范圍，對DRG支付方式改革下醫院醫保精細化管理進行更深入的研究。

4建議

4.1加強病案首頁的填寫質量，為醫院醫保管理奠定數據基石" 病案首頁中的信息是DRG數據的唯一來源[24]，醫院醫保部門想要對不同病例費用實現精細化管理，就需要保證病例進入到正確的診斷分組編碼當中，而病案首頁中患者的基本信息、主要診斷、手術操作等的填寫質量則又是病例準確入組的重要前提條件，倘若，病案首頁出現填寫不規范或分組編碼不統一，則不可避免地會導致病例入組時偏離實際診療的臨床路徑，繼而產生異常的診療費用與診療行為，這無異于對患者造成了“二次傷害”。因此，應加強對病案首頁的填寫質量的重視，要求醫院醫師和病案編碼員定期參加專業化培訓，樹立完善病案首頁信息的意識。同時成立以醫保部門為主導的醫保稽核隊伍，加強對病案首頁信息的行政監管，為醫院醫保進行精細化管理奠定堅實的數據基石。

4.2加強DRG信息化平臺建設，以促醫院醫保精細化管理" 隨著大數據時代的到來，應加強DRG信息化管理平臺的建設，實現病案信息上傳、費用結算、數據質控、績效評估等DRG付費的全流程閉環管理。同時醫院醫保部門可以發揮大數據和云計算的及時性與準確性，在發現問題時，第一時間進行處理分析，將大數據決策分析與醫院臨床路徑管理相結合，把大數據循證管理的理念運用到醫院管理的方方面面，從而助力實現醫院醫保的精細化管理。

5總結

隨著DRG支付方式改革的不斷深入，公立醫院要想完成改革下的新要求與挑戰，就必須認識到DRG不僅是一種支付方式，還是一套分組工具，更是一種有效的管理手段，需要將DRG與醫院醫保精細化管理相結合，并做出更多的改革與創新，改變醫院原有的運行管理模式，建立高質量發展的管理運營體系。因此，在未來DRG支付方式改革和醫院醫保精細化管理的研究中，還需立足于我國國情并結合公共衛生政策更好地、更快地將DRG理論與醫院管理實踐相融合，此外，國內學者還應該主動加強同其他機構、其他國家間的合作交流，打破該研究領域的“信息屏障”，形成“共商”“共研”“共享”的和諧氛圍，更好地推進DRG支付方式改革背景下醫院醫保精細化管理。

參考文獻：

[1]王亦冬，孫志楠，陳穎.典型國家DRG研究與實踐進展綜述及其對我國的啟示[J].中國衛生經濟，2021，40（6）：91-96.

[2]韓煦，孫利華.國際疾病診斷相關分組（DRG）研究：進展與趨勢——基于Citespace和VOSviewer的文獻計量分析[J].沈陽藥科大學學報，2020，37（12）：1125-1132.

[3]孫鵬南，李璐.DRG支付改革對醫院經濟管理的影響與對策[J].中國衛生經濟，2022，41（2）：80-82.

[4]殷曉露，王華靜，余臻崢，等.公立醫院醫保管理MDT模式探索：以DRG支付實踐為例[J].中國醫院，2022，26（6）：2-5.

[5]Carroll C，Chernew M，Fendrick AM，et al.Effects of episode-based payment on health care spending and utilization： Evidence from perinatal care in Arkansas[J].J Health Econ，2018，61：47-62.

[6]Chen JL，Chernew ME，Fendrick AM，et al.Impact of an Episode-Based Payment Initiative by Commercial Payers in Arkansas on Procedure Volume： an Observational Study[J].J Gen Intern Med，2020，35（2）：578-585.

[7]Manchikanti L，Helm Ii S，Benyamin RM，et al.A Critical Analysis of Obamacare： Affordable Care or Insurance for Many and Coverage for Few？[J].Pain Physician，2017，20（3）：111-138.

[8]Manchikanti L，Hirsch JA.Repeal and Replace of Affordable Care： A Complex， but Not an Impossible Task[J].Pain Physician，2016，19（8）：E1109-E1113.

基金項目：福建省醫藥衛生體制改革研究會衛生健康政策創新研究課題（編號：2022C02）

作者簡介：李軼萌（2000.4-），男，河南鄭州人，碩士研究生，主要從事衛生政策與管理研究

通訊作者：吳航洲（1970.9-），女，福建福州人，碩士，主任護師，主要從事DRG支付方式改革與醫保管理研究