基于層面解剖技術(shù)的單一體位完全腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)治療上尿路腫瘤的效果評(píng)價(jià)

【摘要】 目的：探究基于層面解剖技術(shù)的單一體位完全腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)治療上尿路腫瘤的效果。方法：回顧性分析2021年6月—2022年6月于新余市人民醫(yī)院治療的70例上尿路腫瘤患者的臨床資料，按手術(shù)體位不同將其分為研究組（n=32，行基于層面解剖技術(shù)的單一體位完全腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)）與對(duì)照組（n=38，行傳統(tǒng)腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)）。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、疼痛情況、應(yīng)激指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后情況。結(jié)果：研究組腸道功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、拔除引流管時(shí)間均早于對(duì)照組，住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后，兩組超氧化物歧化酶（SOD）均比術(shù)前低，丙二醛（MDA）均比術(shù)前高，但研究組SOD高于對(duì)照組，MDA低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：基于層面解剖技術(shù)的單一體位完全腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)治療上尿路腫瘤的效果確切，可減少術(shù)中出血，縮短患者住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 腎盂輸尿管癌 腹腔鏡手術(shù) 單一體位

Evaluation of Effect of Single Position Complete Laparoscopic Radical Resection of Pyeloureteral Carcinoma Based on Sectional Anatomy Technique for Upper Urinary Tract Tumors/WU Liang， SONG Xiaofen， LI Lifang， ZHANG Zhonghua， XIE Wenhu， DENG Zhigang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（29）： -132

[Abstract] Objective： To explore the effect of single position complete laparoscopic radical resection of pyeloureteral carcinoma based on sectional anatomy technique for upper urinary tract tumors. Method： The clinical data of 70 patients with upper urinary tract tumors treated in Xinyu People's Hospital from June 2021 to June 2022 were retrospectively analyzed. According to different surgical positions， they were divided into the study group （n=32， treated with single position complete laparoscopic radical resection of pyeloureteral carcinoma based on sectional anatomy technique） and the control group （n=38， treated with traditional laparoscopic radical resection of pyeloureteral carcinoma）. The indexes of operation， pain， stress， complications and prognosis were compared between the two groups. Result： The intestinal function recovery time， getting out of bed time， drainage tube removal time of the study group were earlier than those of the control group， hospitalization time and operation time were shorter than those in control group， the visual analogue scale （VAS） score was lower than that of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. After operation， superoxide dismutase （SOD） were lower and malondialdehyde （MDA） were higher in both groups than those before operation， but SOD in the study group was higher than that in the control group， MDA was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The complication rate of the study group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the recurrence rate between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： The single position complete laparoscopic radical resection of pyeloureteral carcinoma based on sectional anatomy technique is effective in the treatment of upper urinary tract tumors， which can reduce intraoperative bleeding， shorten the length of hospital stay， reduce the incidence of complications， and promote postoperative recovery.

[Key words] Pyeloureteral carcinoma Laparoscopic surgery Single body position

First-author's address： Department of Urology， Xinyu People's Hospital， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.29.029

腎盂癌與輸尿管癌為臨床常見的上尿路腫瘤，具有惡性程度高、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者身體健康[1]。當(dāng)前臨床治療該病以手術(shù)為主[2]，腹腔鏡手術(shù)逐漸取代開放手術(shù)，并在上尿路腫瘤治療中廣泛應(yīng)用[3-4]。然而，傳統(tǒng)腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)仍需借助開放手術(shù)完成遠(yuǎn)端輸尿管與膀胱壁段切除操作，且因此處解剖位置較深，行開放手術(shù)時(shí)手術(shù)部位裸露程度不如腹腔鏡手術(shù)；同時(shí)，此種手術(shù)多為后腹腔途徑+下腹部切口，術(shù)中患者體位需進(jìn)行二次變換，不僅會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長，還會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷[5]。因此，怎樣進(jìn)一步優(yōu)化傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)、避免術(shù)中體位二次變換已成為腎盂輸尿管癌根治術(shù)的一項(xiàng)重要研究內(nèi)容。本研究在以往臨床實(shí)踐前提下，設(shè)計(jì)一種基于層面解剖技術(shù)的單一體位完全腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)，探究其對(duì)上尿路腫瘤的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年6月—2022年6月于新余市人民醫(yī)院治療的70例上尿路腫瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為腎盂輸尿管惡性腫瘤；（2）初次患病，且為單側(cè)病變；（3）符合手術(shù)相關(guān)要求；（4）術(shù)前檢查示心、肝、肺、腎功能正常；（5）資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他泌尿道疾病；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）有腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）術(shù)后失訪。按手術(shù)體位不同將患者分為研究組（n=32）與對(duì)照組（n=38）。本研究經(jīng)新余市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

研究組行基于層面解剖技術(shù)的單一體位完全腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)治療，術(shù)前留置導(dǎo)尿管；取健側(cè)80°斜臥位，可不抬高腰橋，行全身麻醉，做一半環(huán)形切口于患側(cè)臍緣，將臍尿管切斷，擴(kuò)張臍尿管切口，將套管（10 mm）置入，維持氣腹壓12 mmHg，將腹腔鏡置入探查；將第2、3個(gè)套管分別放于臍與患側(cè)鎖骨中線交點(diǎn)處、患側(cè)鎖骨中線肋緣下，若病灶在右側(cè)則另做一舉肝器通道（5 mm套管置于劍突下偏右側(cè)）；通過層面解剖技術(shù)游離以將腎蒂充分裸露；依次用Hem-o-lok結(jié)扎夾在腎動(dòng)靜脈游離后夾閉離斷，注意將2個(gè)血管夾保留在近心端，對(duì)腎臟進(jìn)行游離；將5 mm套管放于腹中線臍下約4 cm處，與第2個(gè)套管和觀察鏡套管形成三角形關(guān)系，切開輸尿管前方腹膜，離斷其后方滋養(yǎng)血管，朝膀胱處游離，直至輸尿管入膀胱膨大處，此階段采取頭低足高位，以利于手術(shù)部位的顯露；切開膀胱壁全層，以見到膀胱黏膜為準(zhǔn)，先用3-0可吸收倒刺縫線縫合切開的膀胱黏膜并起到牽引作用，隨后用超聲刀切除輸尿管膀胱壁段，用倒刺縫線縫合膀胱壁全層及腹膜；將手術(shù)標(biāo)本裝入標(biāo)本袋中，自第2個(gè)套管切口留置盆腔引流管，連接臍及臍下方操作通道切口作為標(biāo)本取出切口，切開腹白線進(jìn)入腹腔，完整取出標(biāo)本，分層關(guān)閉各切口。術(shù)后接受常規(guī)治療。

對(duì)照組行傳統(tǒng)腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)前期處理同研究組，在游離處理腎臟及輸尿管后，將體位換成平臥位，在患側(cè)下腹部正中做一切口，長6～8 cm，將膀胱輸尿管開口，并在腹膜外進(jìn)行袖狀切除，取出病理標(biāo)本，常規(guī)留置引流管，分層關(guān)閉各切口。術(shù)后接受常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、拔除引流管時(shí)間。（2）疼痛情況：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組術(shù)后疼痛情況，其中7～10分為無法忍受的疼痛，4～6分為中度疼痛，1～3分為輕度疼痛，0分為無痛[6]。（3）應(yīng)激指標(biāo)：兩組術(shù)前、術(shù)后24 h抽空腹血，采用黃嘌呤氧化酶法測(cè)定超氧化物歧化酶（SOD），采用硫代硫酸巴比妥法測(cè)定丙二醛（MDA）。（4）并發(fā)癥：包括感染、發(fā)熱等。（5）預(yù)后情況：術(shù)后隨訪18個(gè)月，比較兩組復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

研究組男22例，女10例；年齡41～78歲，平均（60.72±5.49）歲；腫瘤類型：19例輸尿管癌，13例腎盂癌；腫瘤位置：20例左側(cè)，12例右側(cè)。對(duì)照組男25例，女13例；年齡43～79歲，平均（61.18±5.26）歲；腫瘤類型：26例輸尿管癌，12例腎盂癌；腫瘤位置：24例左側(cè)，14例右側(cè)。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及VAS評(píng)分比較

研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，下床活動(dòng)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、拔除引流管時(shí)間均早于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組SOD、MDA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后，兩組SOD均比術(shù)前低，MDA均比術(shù)前高，但研究組SOD高于對(duì)照組，MDA低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.986，P=0.046），見表3。

2.5 兩組預(yù)后情況比較

兩組隨訪期間未見腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；兩組腫瘤復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.366），見表4。

3 討論

流行病學(xué)指出，腎盂癌與輸尿管癌在上尿路腫瘤中占5%～10%[7]。此類癌癥在形態(tài)學(xué)上和膀胱癌相似，但在惡性程度上更高，且存在多源性、更易復(fù)發(fā)、預(yù)后差等特點(diǎn)，相比其他泌尿系統(tǒng)腫瘤此類患者生存率更低[8-9]。腹腔鏡手術(shù)為臨床治療此類癌癥的常見方式，但傳統(tǒng)腹腔鏡根治術(shù)未將開放手術(shù)不足之處完全避開，術(shù)中仍需通過開放手術(shù)處理輸尿管及膀胱段，且需將體位轉(zhuǎn)變?yōu)槠脚P位，增加手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。因此，怎樣進(jìn)一步優(yōu)化改進(jìn)腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)中開放手術(shù)應(yīng)用及患者體位變換已成為臨床研究的重點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)基于層面解剖技術(shù)的單一體位完全腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)可明顯減少患者術(shù)中出血，縮短患者手術(shù)用時(shí)及住院時(shí)間，減輕其疼痛。分析原因，在層面解剖技術(shù)指導(dǎo)下，腹腔鏡經(jīng)無血管平面進(jìn)行游離操作，可將消化系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)完全分開，實(shí)現(xiàn)一體位完全腹腔鏡，避免對(duì)內(nèi)臟、血管、神經(jīng)的損傷，手術(shù)創(chuàng)傷更小，進(jìn)而減少術(shù)中出血量、減輕疼痛，加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；同時(shí)，在層面解剖技術(shù)指導(dǎo)下，解剖標(biāo)志更易辨認(rèn)，手術(shù)視野清晰，空間良好，有助于手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)中無需進(jìn)行體位變換，無需再次消毒，減少額外工作量，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，從而縮短患者住院時(shí)間[12-13]。手術(shù)作為一種應(yīng)激源會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生刺激，造成應(yīng)激反應(yīng)[14]。SOD、MDA均為臨床反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，前者作為一種抗氧化酶，可將氧自由基清除，其血清水平和應(yīng)激程度呈負(fù)相關(guān)；后者屬于脂質(zhì)過氧化物，可反映機(jī)體脂質(zhì)過氧化程度及氧自由基活性、含量[15-17]。本研究中，兩組術(shù)后SOD均比術(shù)前低，MDA均比術(shù)前高，但術(shù)后研究組SOD比對(duì)照組高，MDA比對(duì)照組低，表明基于層面解剖技術(shù)的單一體位完全腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)可有效減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。這可能是因?yàn)橥ㄟ^層面解剖技術(shù)可實(shí)現(xiàn)無血游離，腹腔鏡手術(shù)視野清晰，可將術(shù)區(qū)與腹腔臟器分隔開來，減少對(duì)機(jī)體臟器的干擾；而術(shù)中一體位模式可避免體位變換對(duì)機(jī)體的刺激，進(jìn)一步減少應(yīng)激，從而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。管考鵬等[18]對(duì)28例上尿路腫瘤患者資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)單一體位手術(shù)治療后無出血等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。閆學(xué)川等[19]報(bào)道，對(duì)上尿路尿路上皮癌患者進(jìn)行斜仰臥一體位手術(shù)治療未見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。本研究中，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，比對(duì)照組的23.68%低，與上述報(bào)道類似，表明基于層面解剖技術(shù)的單一體位完全腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)可降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因可能與此術(shù)式操作簡便，術(shù)中無需行開放手術(shù)或變換體位，可減少術(shù)中操作對(duì)腹腔臟器、血管、神經(jīng)的干擾有關(guān)[20]。汪洋等[21]指出，經(jīng)腹腹腔鏡單一體位腎輸尿管全長切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率無差異。本研究中，兩組腫瘤復(fù)發(fā)率相比無差異，與上述報(bào)道一致，進(jìn)一步證實(shí)兩種術(shù)式均具有較高安全性。但本研究亦存在納入樣本量較少、單中心回顧性研究等不足之處，導(dǎo)致研究結(jié)果可能受限，還有待后續(xù)大樣本、多中心前瞻性研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，基于層面解剖技術(shù)的單一體位完全腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)治療上尿路腫瘤的效果確切，可減少術(shù)中出血，縮短患者住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]蘭海河，邵林海，王亞佟，等.上尿路尿路上皮癌根治術(shù)后患者膀胱轉(zhuǎn)移的影響因素分析[J].癌癥進(jìn)展，2023，21（8）：891-894.

[2]張豪亭，陳龍龍，楊銀濤.不同手術(shù)方式治療腎盂，輸尿管癌的療效對(duì)比[J].實(shí)用癌癥雜志，2022，37（7）：1161-1164.

[3]高紅亮，蔡建通，馮歡慶，等.改良減Trocar法完全腹腔鏡下腎盂輸尿管癌根治術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)[J].臨床泌尿外科雜志，2020，35（11）：916-919.

[4]陳煒，張盼，吳大鵬，等.輸尿管癌行后腹腔鏡根治術(shù)后穿刺孔轉(zhuǎn)移的單中心經(jīng)驗(yàn)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2022，27（4）：310-314.

[5]鐘渠梁，張發(fā)財(cái)，馬洪貴，等.改良單一體位完全腹腔鏡下腎輸尿管切除聯(lián)合膀胱袖狀切除術(shù)對(duì)上尿路上皮癌的治療效果[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2021，46（10）：1174-1178，1182.

[6]孫兵，車曉明.視覺模擬評(píng)分法（VAS）[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（6）：645.

[7] PETROS F G.Epidemiology， clinical presentation， and evaluation of upper-tract urothelial carcinoma[J].Transl Androl Urol，2020，9（4）：1794-1798.

[8]宋宇軒，戴翔，彭云，等.上尿路尿路上皮癌伴其他組織學(xué)類型的臨床病理特征和預(yù)后分析[J].中華泌尿外科雜志，2023，44（9）：648-654.

[9]郭鵬，曾浩，魏鑫，等.上尿路尿路上皮癌根治術(shù)后早期（≤1年）出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2020，25（5）：415-419.

[10]魏世平，劉巍，李曉山.45°一站式斜仰臥位腹腔鏡上尿路上皮癌根治術(shù)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2022，22（6）：510-513.

[11] SHI Y，WANG S，LIU W，et al.Single-position complete retroperitoneoscopic radical nephroureterectomy with bladder cuff excision for upper urinary tract urothelial carcinoma[J].

J Endourol，2023，37（7）：768-774.

[12]賈占奎，王濤，邢會(huì)武，等.單一體位、原通道經(jīng)腹入路RANU在治療上尿路尿路上皮癌中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志，2020，41（7）：503-506.

[13] XIAO C，WANG Y，HUA M，et al.Complete transperitoneal laparoscopic nephroureterectomy in a single position for upper urinary tract urothelial carcinoma and comparative outcomes[J].World J Surg Oncol，2021，19（1）：195.

[14]曲程程，方寧，張娜.循證護(hù)理在輸尿管結(jié)石患者鈥激光碎石手術(shù)中的應(yīng)用及對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2020，17（5）：666-669.

[15]郭輝，劉川海，孫家各，等.輸尿管軟鏡下鈥激光切開內(nèi)引流術(shù)與后腹腔鏡去頂減壓術(shù)影響腎盂旁囊腫患者應(yīng)激反應(yīng)的對(duì)比分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，43（13）：1258-1262.

[16]劉浩，魯金鋼，趙鵬程，等.右美托咪定預(yù)處理對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后氧化應(yīng)激水平及腸屏障功能的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2020，18（4）：585-588，604.

[17]寧小晶，殷毅，李鵬，等.血清炎癥因子及應(yīng)激指標(biāo)與做腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者近期并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性研究[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2022，50（3）：330-332.

[18]管考鵬，關(guān)有彥，肖振東，等.單一體位經(jīng)腹腔途徑完全腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)+膀胱袖口狀切除術(shù)的方法與技巧[J].中華泌尿外科雜志，2020，41（6）：454-458.

[19]閆學(xué)川，李兆峰，王慶雷，等.斜仰臥一體位后腹腔鏡腎輸尿管全長加膀胱袖狀切除術(shù)治療24例上尿路尿路上皮癌報(bào)告[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2023，28（11）：976-979.

[20] ZHAO Q，WU L，YANG F，et al.A Modified and practical surgical technique for pure transperitoneal laparoscopic radical nephroureterectomy in a single position and research outcomes[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2023，33（7）：691-697.

[21]汪洋，王亞佟，趙超群，等.經(jīng)腹腹腔鏡單一體位腎輸尿管全長切除術(shù)治療上尿路尿路上皮癌[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2021，26（11）：909-913.

（收稿日期：2024-03-27） （本文編輯：馬嬌）