性命攸關的高滲性非酮癥糖尿病昏迷

65歲的張大爺雖然罹患糖尿病、高血壓等常見慢性疾病，但平時身體狀態還不錯。最近，張大爺參加了在外地舉辦的騎行游活動。由于飲食不節，張大爺有些拉肚子，于是就近在當地社區醫院輸液治療。誰知幾天過去了，他的病情不見好轉反而進一步惡化，出現了持續的發熱、腹痛、嗜睡癥狀。隊友將其送入當地三甲醫院就診，張大爺被診斷為高滲性非酮癥糖尿病昏迷，必須立即搶救。大家都不明白，拉肚子怎么和糖尿病扯上關系了？這個病為什么這么嚴重呢？

什么是高滲性非酮癥

糖尿病昏迷？

高滲性非酮癥糖尿病昏迷是一種嚴重的糖尿病急性并發癥，指在某些因素的作用下，患者的血糖異常極度升高，糖代謝紊亂，導致血漿滲透壓升高，出現高滲性脫水和進行性意識障礙，同時患者沒有酮癥酸中毒現象。如果病情不能得到及時控制，患者可能出現器官功能衰竭甚至死亡。該病多見于老年無糖尿病病史者或2型糖尿病輕癥患者，也可見于1型糖尿病患者。

患者剛起病時的主要癥狀包括口渴、多尿、乏力等。隨著疾病進展，會出現皮膚彈性降低、眼窩凹陷、唇舌干裂、脈搏加快等表現，發生進行性意識障礙，即從意識模糊逐漸發展為嗜睡、昏迷。

張大爺被送到醫院的時候，其實已經進入了淺昏迷狀態（意識大部分喪失，無自主運動，對光聲刺激無反應，對疼痛刺激存在防御反應），心率為112次/分鐘，心律不齊，體溫39℃，血糖水平達78.3毫摩爾/升，病情十分兇險。

什么原因會導致高滲性

非酮癥糖尿病昏迷？

高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者一般有導致血糖急驟升高的誘發因素，常見原因包括：

（1）急性感染、心腦血管意外等。應激狀態下，患者的血糖可急劇升高。

（2）腎功能不全，如急性、慢性腎功能衰竭等可能導致高滲性非酮癥糖尿病昏迷。

（3）失水、脫水，如水分攝入不足、使用利尿劑、進行脫水治療。

本文例子的張大爺是因為沒有告知醫師自己的基礎病患病情況，輸液補充生理鹽水、10%的葡萄糖溶液，導致了糖代謝紊亂加重。

病情緊急，

需要盡快明確診斷

高滲性非酮癥糖尿病昏迷多發于老年人，且很多患者合并糖尿病、心腦血管疾病，如果不能及時確診，進行針對性干預，患者長時間處于病理狀態可能導致器官功能衰竭，最終死亡。而且，由于都具有意識障礙、昏迷等表現，高滲性非酮癥糖尿病容易和糖尿病酮癥酸中毒、低血糖昏迷等相混淆。對于沒有明確病因的患者，盲目大量輸注葡萄糖液、糖皮質激素或利尿劑，很可能加重病情。

臨床上，對于存在意識障礙伴脫水癥狀，疑似罹患該病的患者，醫師會進行血糖、血生化、尿素氮、肌酐、尿糖、尿酮等檢查。高滲性非酮癥糖尿病昏迷的實驗室診斷參考標準為：血糖≥33.3毫摩爾/升；有效血漿滲透壓≥320毫滲量/升；血清碳酸氫根≥15毫摩爾/升或動脈血pH≥7.3；尿糖呈強陽性，而尿酮呈陰性或弱陽性。

治療方式

1.補液治療

患者確診后應及時進行補液，以恢復血容量，糾正脫水和高滲狀態。補液的種類、濃度要根據患者的病情而定。如果患者發生休克，可間斷性輸注血漿或全血。補液速度應根據患者的脫水程度、年齡、基礎疾病情況、心腎功能、尿量、血壓、電解質、心率等因素合理調節。輸液速度不可太快，以免加重心臟負擔，繼發腦水腫。鼓勵神志清醒的患者適當增加飲水量，如無法經口飲水，可經胃管補充水分。

2.連續性腎臟替代治療

連續性腎臟替代治療是一種緩慢、連續進行血液透析的治療方法，有利于維持高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者的電解質、滲透壓等內環境的平衡，有效降低危重癥患者的死亡率。

3.降糖治療

一般先給予患者胰島素靜脈輸注治療，待患者脫離危險后，可根據具體病情使用口服降糖藥。

4.補鉀治療

高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者體內的鉀總量減少，而且應用胰島素治療后，血鉀會迅速下降。因此，除非患者存在無尿、高鉀血癥等情況，否則均應及時開展補鉀治療，密切關注血鉀濃度。

5.抗感染治療

高滲性非酮癥糖尿病昏迷可導致患者的免疫力大幅下降，極易發生感染。而感染是導致患者病程后期死亡的主要原因。因此，醫師會有針對性地對患者進行大劑量抗生素治療。

此外，在治療過程中，醫師也會綜合考慮患者的基礎疾病患病情況、并發癥進行治療。比如，合理應用胰島素降低患者發生低血糖的風險。

護理措施

1.預防感染

由于患者的免疫力大幅下降，且大量應用抗生素治療，發生感染的風險較高。臥床期間，家屬應及時幫助患者翻身、排痰，避免誤吸導致肺部感染。定時清潔其口腔、身體，以免皮膚、口腔、會陰等部位發生感染。

2.合理飲食

患者清醒后應嚴格遵醫囑調整飲食結構，控制膳食總熱量的攝入。恢復初期先以低糖、低脂的流食為主，逐漸過渡至正常飲食。

預防建議

1.糖尿病患者應嚴格控制血糖

老年糖尿病患者必須規范用藥，非經醫囑不得停用口服降糖藥物或胰島素。日常應做好血糖、血壓、血脂、心率等指標的監測，并記錄每天用藥情況、血糖水平、體重、食量、飲水量、尿量等。如果血糖異常升高，應及時就醫。

2.警惕脫水風險

老年人保證每天充足飲水，尤其是天氣炎熱時應適當多飲水。如發生腹瀉需要大量補充葡萄糖，發生嚴重水腫需要使用利尿藥物，用藥之前患者必須和醫師充分溝通，明確自己的糖尿病病情、用藥情況，避免造成高血糖高滲狀態。

3.留心老年人的精神狀態

應重點關注家中老人的精神狀態。一旦老年人發生不明原因的神志不清醒、嗜睡，必須立即送至醫院急診科就診。同時，老年朋友自己也應留心，感覺不舒服應及時就診或與子女溝通。

經過及時治療，張大爺恢復了健康。出院后，他對老伙伴們說：“現在年紀大了，身體有什么不舒服千萬別大意。去醫院治療的時候，除了要和醫師說清楚自己現在哪里不舒服以外，也要交代清楚以前有什么病、吃什么藥、對什么過敏。這些問題最好記到手機的備忘錄里，方便隨時查找。”