認知行為治療對孤獨癥譜系障礙兒童情緒行為干預的研究進展

［摘 要］孤獨癥譜系障礙（ASD）兒童常共患情緒行為問題，包括焦慮、強迫癥、抑郁癥、失眠等，這些情緒行為問題將加重ASD患兒的核心損害，嚴重影響其社交和身心健康?，F有研究表明認知行為治療（CBT）能通過改變負面認知、抑制不良情緒及減少負面行為進而改善ASD兒童的情緒行為問題。本文針對國內外開展的CBT在改善ASD的情緒行為方面的治療研究展開綜述，旨在為ASD的綜合治療提供新的方向。

［關鍵詞］認知行為療法；孤獨癥譜系障礙；情緒行為問題；兒童

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.09.015

［中圖分類號］R179""" ［文獻標識碼］A

［文章編號］1673-5293（2024）09-0094-05

Research progress on cognitive behavioral therapy for emotional and behavioral

intervention in children with autism spectrum disorder

［Abstract］ Children with autism spectrum disorder （ASD） often suffers from comorbid emotional and behavioral problems，including anxiety，obsessive-compulsive disorder，depression，insomnia，etc，which will aggravate the core damage of children with ASD and seriously affect their social and physical and mental health.Existing studies have shown that cognitive behavioral therapy （CBT） can improve emotional and behavioral problems in children with ASD by changing negative cognitions，suppressing negative emotions，and reducing negative behaviors.This article reviewed the therapeutic research on CBT in improving the emotional behavior of ASD at home and abroad，aiming to provide a new direction for the comprehensive treatment of ASD.

［Key words］ cognitive behavioral therapy;autism spectrum disorder;emotional and behavioral problems;children

1前言

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD），是一種伴隨終身的神經發育障礙，以社會交流障礙、狹隘興趣及重復刻板行為等為主要特征［1］。在過去的20年間，ASD的患病率一直穩步上升，目前美國患病率超過2.0%［2］，國內患病率約為0.7%［3］。而當前ASD的治療主要集中在改善患兒社交障礙及重復行為上，忽視了針對孤獨癥兒童情緒行為問題的治療，這些情緒行為問題可能對他們的學業及日常活動產生廣泛而持久的負面影響，導致對ASD兒童核心癥狀的干預效果遠低于預期，因此積極干預ASD患兒的不良情緒行為具有重要意義。

認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT），又稱認知行為干預，是一組心理行為治療方法的綜合，旨在改變患者的認知模式，從而抑制不良情緒或負面行為的產生［4］。目前認知行為療法可分為五個階段，包括①評估及心理教育：找出并評估關鍵行為，讓患兒理解自身的行為及接受認知行為療法；②認知重建：指導患兒從一個有意識的角度識別、評估自己的想法，從而適應或改變不良的思維模式；③行為激活：為患兒安排愉悅感和掌控感較高的活動來激活他們的行為，增加患兒積極性的同時減少回避退縮行為；④暴露：系統地接觸相關刺激或情況以減少患兒不良的行為及心理活動，它是治療焦慮、強迫癥等的核心策略；⑤解決問題：發展對抗患兒關鍵行為的技巧，使其學會管理不良情緒和行為，并將新的認知、情感和行為技能融入日常生活。CBT主要針對ASD患兒的焦慮、強迫癥、抑郁癥、失眠等情緒行為問題進行干預，并可針對不同的關鍵癥狀對干預策略進行一定修改。美國醫療保險和救助中心于2010年將認知行為治療列為孤獨癥譜系障礙的十五種循證實踐之一，足見其有效性［5］。本文收集并總結了近年有關認知行為治療改善孤獨癥兒童情緒行為的最新研究成果，期望能為我國孤獨癥兒童的干預研究提供借鑒和啟示。

2 CBT干預ASD焦慮情緒

孤獨癥患兒出現焦慮的概率比正常發育的同齡人更高，約為40%［6］。經研究驗證，焦慮水平高的ASD兒童在適應學校環境、學習社交技能、建立友誼、減少自傷行為和解決家庭沖突等方面存在更大困難［7］，這將進一步加劇ASD的核心癥狀。然而目前只有少數孤獨癥患兒接受了足夠的焦慮治療。多項研究、薈萃分析及最近的系統評價報告表明，CBT可有效減少ASD兒童的焦慮［8-10］。且隨著醫療實踐的發展，出現了針對ASD共患焦慮癥兒童改良的CBT技術和方案［11］。例如，在Oerbeck等［12］為這一特定人群制定的CBT計劃中，治療著重強調認知重組和暴露，并加強對ASD患兒焦慮的心理教育，提高他們對焦慮有關的想法、感覺和行為的識別，培訓患兒對焦慮的認知和解決技巧，隨后充分運用視覺導向對他們進行大量實踐干預?；加薪箲]癥的ASD兒童在進行為期六個月的治療后，焦慮癥狀顯著減少。同時，由于對ASD患兒影響最大的是其家長及教師等直接接觸者（特別是父母），因此指導他們如何有效與ASD兒童進行互動干預將對患兒的情緒和社交行為產生直接影響［13］。一些臨床研究將CBT方案應用于ASD兒童的日常生活場景，而非單純醫療環境，以便患兒的父母或老師等直接參與他們的治療［14-16］。結果表明，這些CBT方案可有效減少ASD患兒的焦慮，同時增強他們的社交能力，且其療效具有長期效應。這種生活干預模式成本較低且具有較高可行性，可在一定程度上緩解家庭壓力。此外，為使ASD患兒能更方便接受治療，有研究開發出CBT移動應用程序［17］，這種基于移動設備的改良方案同樣能有效減少孤獨癥兒童的焦慮，且進一步降低了治療成本。隨著對CBT和ASD的研究深入，有研究表明暴露階段在孤獨癥青少年焦慮癥的治療中發揮著至關重要的作用［18］，考慮到這一點，未來可能出現針對ASD共患焦慮癥兒童的更加有效和簡便的改良認知行為療法。

3 CBT干預ASD強迫癥狀

強迫癥（obsessive compulsive disorder，OCD）是一種常見的情緒行為障礙，患者無法靈活有彈性地管理和調控自己的情緒，表現出重復行為或精神行為（強迫行為）以減輕痛苦［19］。OCD是孤獨癥譜系障礙患者最常見的共患精神疾病之一，相較于正常發育的個體，被診斷為ASD的個體共患OCD的風險高出兩倍［20］。大約17.4%的ASD青少年表現出強迫癥的特征性癥狀［19］，顯著降低了他們的生活質量。強迫癥對ASD患者的影響方式與一般人群相似，CBT作為強迫癥的一線治療方法，經驗證同樣能顯著減輕這一特定人群的強迫癥狀［21］。然而，先前的研究表明，在接受常規CBT治療后，與僅患有強迫癥患兒相比，患有強迫癥+孤獨癥的患兒強迫癥癥狀改善較少，這突出了調整常規CBT方案的必要性［22］。為更好地適應共患孤獨癥及強迫癥兒童的發展和認知特征，近年來國外出現一些針對這一特定人群的改良CBT方案［23-24］。在Jassi等［22］人的研究中，研究小組評估了新改編的CBT手冊對ASD青少年強迫癥的有效性。這種新方案將暴露和反應預防（exposure and response prevention，ERP）作為主要組成部分，以使患兒在治療時習得的認知功能、情感表達、社會交流能力更好融入日常生活，并能在一定程度上預防復發。研究不僅在治療中增加了心理教育階段的療程，并使用迷你層次結構可視化了主要層次結構的每個步驟。34名患有OCD的ASD青少年接受20次培訓后，其強迫癥癥狀、心理社會功能和家庭健康顯著改善，并在3個月的隨訪中仍然保持療效。對于無法直接獲得高度專業化CBT治療的ASD患兒，基于互聯網的CBT在未來可能成為一種可行的替代方案［25］。但當前國內外關于治療ASD共患強迫癥兒童的適應性CBT方案的研究不多，需要進行更多探索以得出更加規范、有效且便利的CBT方案。

4 CBT干預ASD抑郁癥狀

抑郁癥是一種常見的心理障礙，以連續且長期的心情低落為主要的臨床特征，是ASD兒童常共患的情緒行為問題之一。一項Meta分析研究結果顯示，約有28.5%的ASD兒童共患抑郁癥［26］，然而識別ASD患兒的共患精神疾病具有挑戰性，因為這些合并癥的癥狀常被ASD的典型癥狀所掩蓋［27］，導致ASD患兒持久產生負面情緒，進而出現攻擊行為、情緒亢奮或低落、失眠［28］，甚至出現自殺傾向［29］。有研究表明認知重建訓練可能有益于患有ASD的抑郁青少年［30］，CBT通常涉及認知重建。一項研究評估了針對ASD青少年的抑郁、焦慮和壓力的CBT計劃，他們對26名ASD青少年進行為期9周的CBT干預，結果顯示與對照組相比，治療組ASD患兒的抑郁評分顯著降低，焦慮無明顯改善［31］。而在另一項評估CBT對ASD年輕人干預作用的研究中，16名ASD患者在經歷8周針對社交焦慮和社會功能的CBT干預后，他們的社交焦慮、抑郁癥狀、限制興趣和重復行為都有明顯改善［32］。此外還有一些研究同樣證明了CBT對ASD患兒抑郁癥有一定干預效果［33］。需要注意的是以上研究大多為試點實驗，樣本量較小，缺乏代表性，未來需要進行更大規模的隨機對照試驗來充分證明CBT對ASD患兒抑郁癥的治療作用。

5 CBT干預ASD行為及其他

隨著對ASD及CBT探索加深，研究發現CBT不僅可改善ASD患兒的情緒障礙，也可改善患兒孤獨癥相關的行為問題。在評估CBT對ASD兒童的有效性實驗中，受試組患兒的易激惹、多動和嗜睡癥狀顯著改善。在后續的一項研究中，研究團隊對17名ASD和失眠的兒童及其父母進行八個療程的遠程CBT治療后，患兒及其父母的睡眠有顯著改善，緩解了患兒的身心負擔，并明顯減輕了患兒的孤獨癥癥狀及共患行為問題，如易怒、刻板行為、多動和過度嗜睡等［34］。同時，研究發現CBT可間接改善ASD兒童的相關癥狀。由于ASD患兒生活的直接接觸者對他們的影響最大，以往有研究將CBT應用于患兒的父母和老師，以減輕他們的疲勞和壓力、改善他們的睡眠［35-36］。黃永［37］研究結果表明在接受治療后，他們能夠更積極參與孩子的治療，減少了患兒在日常社交互動時產生的焦慮和恐懼情緒，從而提高患兒的治療依從性，進而提高ASD兒童的行為能力、人際交往和日常自理技能，緩解他們的孤獨癥癥狀。此外，出現一些研究將CBT與其他方法結合來改善ASD患兒特定的癥狀，如將沉浸式虛擬現實環境與CBT結合來緩解ASD患者的特定恐懼癥［38］，以及將CBT與推拿療法結合用于改善合并喂養困難的ASD患兒的營養狀況等［39］，這些研究都致力于減少ASD兒童的身心壓力，從而使他們更有精力和信心來治療孤獨癥。未來希望出現更優秀的系統化CBT方案，不僅可將治療貫穿ASD患兒生活各方面，且可以針對患兒的特有癥狀進行個體化調整，以達到最佳的治療效果。

6 CBT改善ASD兒童不良情緒行為

目前的研究證實了CBT在改善ASD兒童不良情緒行為方面的療效，并支持CBT作為ASD標準治療的潛力。此外，我們發現CBT可改善ASD兒童及成人的情緒調節［40］和情緒識別［41］能力，這些情緒能力與ASD兒童的社交關系密切。情緒能力的提升將使他們減少焦慮、抑郁等心理問題的產生，改善他們的社交障礙，促使他們更有信心和動力回歸正常生活［42］。這可能表明，CBT可通過改善ASD兒童情緒能力來減少其不良情緒行為的產生，進而改善他們的社交功能。

然而，現有研究仍存在一些局限性。首先，大多數研究的樣本量小，不足以代表完整的ASD群體。且ASD癥狀的異質性高，CBT可能并非對所有患兒都有效。其次，在ASD兒童接受CBT干預時，還有其他因素會影響研究結果，例如兒童依從性低和父母態度消極等。此外，目前進行的研究大多來自國外，國內對CBT的研究還較為缺乏，我們需要更多的研究支持將CBT應用于本土兒童或使CBT適應當地社會環境。在今后的研究中，建議擴大樣本量，延長治療時間，并進行隨訪，以減少其他因素對結果的影響，以及對CBT進行適合中國文化背景的調整，以提高治療效果。與先前相比，現在大多數ASD兒童生活質量有所改善，并將持續改善。希望在未來，認知行為治療能發展出更完整、包容性更強的治療方案，為更多ASD患兒提供幫助。通過出臺相關公共政策，臨床醫生與家庭、學校和社區合作，提供準確和現實的治療支持，改善ASD兒童的學習和生活。

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