基于DRGs的病案質量控制方案在病案首頁醫療信息質量控制中的應用

【摘 要】目的：探討基于診斷相關群組（DRGs）的病案質量控制方案在病案首頁醫療信息質量控制中的應用效果。方法：選取16名護士作為研究對象，以時間為劃分依據，將2020年10月1日～2022年4月1日作為實施前，實施常規病案信息質量控制；將2022年5月1日～2023年10月31日作為實施后，實施基于DRGs病案首頁醫療信息質量控制；比較兩組病案首頁信息書寫錯誤情況、病案首頁信息缺失情況、病案首頁信息對DRGs分組相關指標的影響情況（包括總權重、DRGs組數、費用效率指數、時間效率指數）、病案首頁信息護理質量評分。結果：實施后病案首頁信息書寫錯誤次數、缺失發生次數均少于實施前（P＜0.01）；實施后總權重、DRGs組數、費用效率指數均高于實施前（P＜0.05，P＜0.01），時間效率指數低于實施前（P＜0.01）；實施后病案首頁信息護理質量評分高于實施前（P＜0.01）。結論：將基于DRGs的病案質量控制方案應用于病案首頁醫療信息質量控制中，可減少病案首頁信息的錯誤、缺失發生次數，改善DRGs分組相關指標，提升病案信息質量控制水平。

【關鍵詞】DRGs；病案首頁醫療信息；質量控制；護理質量

中圖分類號：R192.6" 文獻標識碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.15.052" 文章編號：1006-7256（2024）15-0153-03

病案首頁是醫療機構對患者就診情況進行統一記錄的重要文件，涉及個人信息、疾病診斷、治療過程、手術操作、檢查檢驗結果等信息，是醫療機構對就診情況的重要記錄，有利于醫務人員進行臨床診療研究與決策［1］。對病案首頁的醫療信息進行質量控制是確?；颊哚t療記錄準確和完整的重要環節，不僅可以提高醫療質量、保障權益，也可以為醫療保險支付和統計分析提供準確的數據基礎。診斷相關群組（DRGs）是一種用于醫療保險支付和醫院財務管理的分類系統，將患者按照診斷、治療和病情等因素劃分為不同的醫療支付類別，借此確定醫療服務的費用及醫療保險賠償金額［2］。在DRGs背景下，病案首頁醫療信息質量控制下的護理手段變得尤為重要，因DRGs將醫療服務與付款聯系在一起，且付款是按照患者病情及相應的醫療服務進行分類，使得病案首頁的醫療信息護理質量直接影響到DRGs的準確性和公正性，同時對醫療費用的計算和支付產生重要影響［3］。因此，需對DRGs病案首頁的信息記錄準確性進行重點關注，促進醫護人員間的溝通協作，保證病案首頁醫療信息的完整性、準確性，繼而為患者提供高[JP3]質量的護理服務。基于此，本研究探討基于DRGs的病案質量控制方案在病案首頁醫療信息質量控制中的效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月1日～2023年10月31日本院的16名護理人員作為研究對象。納入標準：①研究時段在職者；②自愿參與研究者。排除標準：①臨床資料不完善者；②中途退出研究者。其中男2名、女14名，年齡21～42（29.42±2.33）歲。以時間為劃分依據，將2020年10月1日～2022年4月30日作為實施前，將2022年5月1日～2023年10月31日作為實施后。

1.2 方法

1.2.1 實施前 實施病案信息質量控制常規措施。以相關標準與規定為依據，針對病案首頁信息進行合理書寫，涉及病情評估、基礎用藥信息等內容，并在完成后做好細致檢查。

1.2.2 實施后 實施基于DRGs的病案質量控制方案，措施如下。①強化護理人員的技能培訓：DRGs的分類依賴于診斷和手術編碼，在病案首頁中，準確編碼是確保DRGs正確分類的重要前提。醫院需關注護理人員的專業培訓，以提升其專業知識水平，促使其準確記錄和編碼醫療信息，降低編碼錯誤、缺失的發生風險。②制訂標準化的病案首頁信息記錄流程：病案首頁上的醫療信息需具有足夠完整性，包括患者病史、診斷過程、治療方案、手術信息等相關信息，因此需形成統一且標準化的記錄流程，確保護理人員詳細記錄所有信息，并提升記錄的準確性、清晰度和完整度。③建立三級規章制度：一般而言，由醫生依據相關規范需對病歷記錄與過程展開分析，并確保其內容與病案首頁內容相符，然后由本科室的質量控制人員對其填寫質量進行檢查，接著由信息科實施二級檢查，病案科實施三級檢查，讓病案首頁中的醫療信息邏輯關系、一致性得到有效保證。該三級檢查工作可以通過層層反饋促進工作質量提升，強化相關護理人員的質量控制意識。④細致核查各項內容：a.護理人員需仔細核對患者的基礎資料，確保病案首頁上的信息與其他病歷資料一致。b.進行信息錄入時，可以采用電子病歷系統，確保信息的一致性和準確性。c.還需積極建立跨科室的信息共享機制，確保各個部門的信息互相核實和更新，確保數據一致性。d.護理人員要嚴格按照規定填寫病案首頁的各項內容，不得有空缺或遺漏。當面對高風險或特殊情況的患者時，需對信息的完整性和詳細性進行進一步關注。e.護理人員需嚴格遵循數據填寫規范，確保填寫的數據符合相應標準和邏輯。并且要對填寫的內容進行定期的質量檢查和評估，有效提升錄入數據的規范度。⑤強化信息化建設：要積極引入電子病歷系統，實現對病案首頁信息的電子化記錄和存儲，提供方便快捷的數據檢索和管理功能，減少人工操作錯誤和信息缺失。同時，護理人員要積極學習各類自動化軟件，將DRGs病案首頁信息與其他醫療信息系統集成在一起，實現信息的交互共享和流通，提高信息質量和管理效率。

1.3 觀察指標 ①病案首頁信息書寫錯誤情況：包括主要診斷、主要診斷編碼、其他診斷、其他診斷編碼、主要手術操作、主要手術操作編碼、其他手術操作、其他手術操作編碼。②病案首頁信息缺失情況：包括基礎信息、住院信息、診療信息、手術信息、費用信息。③DRGs分組相關指標：包括總權重（與醫療服務總數呈正相關）、DRGs組數（與醫療服務范圍呈正相關）、費用效率指數（同類型疾病接受治療產生的治療費用相對值）、時間效率指數（同類型疾病接受治療花費的時間相對值）。④病案首頁信息護理質量評分：包括護理制度、護理模式、護理規范、護理質量4個項目，每個項目總分100分，分數越高表示病案首頁信息管理質量水平越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數、百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施前后病案首頁信息書寫錯誤情況比較 見表1。

2.2 實施前后病案首頁信息缺失情況比較 見表2。

2.3 實施前后DRGs分組相關指標比較 見表3。

2.4 實施前后病案首頁信息護理質量評分比較 見表4。

3 討論

DRGs系統的基本原理是將患者按照相似的臨床特征和醫療資源消耗水平進行分類，為每個DRG分類設定一個統一的付款標準，此種分類系統的使用旨在提高醫療保險支付的公平性和透明度［4］。病案首頁醫療信息質量控制在DRGs背景下變得尤為重要，它不僅影響醫療服務的質量，還關系到機構的資金收支。因此，醫療機構需要通過內部和外部審核、準確編碼、完整記錄等方式，持續提高醫療信息的質量，以保證DRGs的正確分類和合理付款［5］。面對DRGs環境，我國部分醫院的病案首頁信息管理方面表現出一定問題，如填寫病案首頁信息時，在信息缺失、錯誤的情況，易導致DRGs的分類不準確，給醫療機構的收入與醫保結算帶來不利影響［6］。部分醫院在病案首頁信息管理方面缺乏標準化和規范化，使不同科室或醫護人員在信息填寫的規范和標準上存在差異，導致信息質量標準不一致。還有部分醫院缺乏完善的數據備份和存檔機制，存在數據丟失或篡改的風險，同時缺乏有效的審核和內部控制體制，無法對問題做出及時且有效的處理［7］。為應對上述問題，提升病案首頁信息管理的質量和效能，為DRGs的實施提供良好的數據支持和基礎，需對病案首頁信息的質量控制進行重點關注。

從本研究結果可看出，實施后病案首頁信息書寫錯誤次數少于實施前（P＜0.05），說明以DRGs病案首頁信息質量控制為基礎實施護理措施，可降低病案書寫錯誤發生率，促進書寫護理質量提升。原因在于：以DRGs為基礎對病案首頁信息實施有效質量控制，可借助標準化的首頁記錄流程提升護理人員的病案書寫的規范性，此種規范化護理可降低護理人員個人主觀因素對信息記錄的影響，降低書寫錯誤的發生率。此外，DRGs病案首頁質量控制要求護理人員核實醫囑執行情況，可有效規避由醫囑記錄錯誤而引起的病案錯誤［8］。

本研究結果顯示，實施后病案首頁信息缺失次數少于實施前（P＜0.01），說明基于DRGs的病案質量控制方案可降低病案信息缺失率，提升護理質量?；贒RGs的病案質量控制方案可幫助醫護人員了解到病案首頁信息缺失的重要性，并要求護理人員按照標準化的格式和規范進行信息錄入，降低信息缺失問題發生率。同時，護理人員需要填寫完整的病患基礎資料、入院情況、診斷信息等內容，并對完整性進行重點關注，減少信息缺失的可能性。此外，基于DRGs的病案質量控制方案為護理人員的培訓和學習提供了機會，使護理人員可以充分了解與掌握病案首頁信息錄入的要求和技巧，提升其保持信息完整的意識與能力，減少信息缺失。另外，先進信息化系統的積極引入也可對醫護人員的工作進行有效提醒，減少人工操作出現的問題。內外部的審查與監督便于信息的及時補充，強化了病案信息的完整性、準確性。

本研究結果顯示，實施后DRGs分組相關指標中總權重、DRGs組數、費用效率指數指標均高于實施前（P＜0.01），時間效率指數低于實施前（P＜0.01），說明以基于DRGs的病案質量控制方案為基礎的護理可對DRGs分組相關指標進行有效改善。究其原因：基于DRGs的病案質量控制方案可對病案首頁上所有診斷、手術操作編碼的準確性進行有效保證，借此實現患者病情的準確反映，進而發揮出促進總權重和費用效率指數提升的作用。護理人員以此為基礎準確記錄患者的診斷信息，可以避免誤診、漏診或不完整的診斷導致DRGs分組錯誤，促進病案首頁的信息質量提升［9］?；贒RGs的病案質量控制方案的規范化的錄入可以減少錄入錯誤和信息缺失的可能性，讓DRGs分組與實際情況更匹配，實現相關指標的有效改善。此外，DRGs可促進臨床路徑合理性和準確性的提升，借此發揮出良好的治療效果，縮短患者的住院時間，進而發揮降低時間效率指數的作用。

本研究結果顯示，實施后病案首頁信息護理質量評分高于實施前（P＜0.01），說明基于DRGs的病案質量控制方案可對有效優化整體護理質量。原因在于：基于DRGs的病案質量控制方案可以通過建立健全管理制度的方式實現不同環節責任的有效明確，細化病案信息管理的標準與要求，為整個護理工作的有序開展提供了重要依據，進而提升護理效率、護理質量。同時，此種護理措施與當前的DRGs背景相符合，一系列現代化護理理念可促進病案信息管理準確性與效率的提升，便于及時發現、糾正問題，有效保證病案信息的準確性、完整性，進而發揮出提升護理質量的重要價值。

綜上所述，將基于DRGs的病案質量控制方案應用于病案首頁醫療信息質量控制中，可減少病案首頁信息的錯誤、缺失發生次數，改善DRGs分組相關指標，提升病案信息質量控制水平。

參 考 文 獻

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本文編輯：姜立會