目標性集束化護理對機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎的影響

【摘 要】目的：探究目標性集束化護理對機械通氣（MV）患者呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的影響。方法：選取2020年7月1日～2023年7月31日收治的152例患者作為研究對象，依據(jù)電腦隨機分組法分為參照組和研究組各76例，參照組實施常規(guī)化護理，研究組在參照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用目標性集束化護理，比較干預(yù)前后兩組血氣指標［包括血氧飽和度（SaO₂）、動脈血氧分壓（PaO₂）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）］、恢復(fù)指標［包括機械通氣（MV）時間、住院時間］、舒適度［采用簡化舒適狀況量表（GCQ）］、護理效果（包括VAP發(fā)生情況、不良事件發(fā)生情況）。結(jié)果：干預(yù)后，兩組SaO₂、PaO₂、GCQ各維度評分均高于干預(yù)前（P＜0.05），且研究組高于參照組（P＜0.01）；干預(yù)后，兩組PaCO₂低于干預(yù)前（P＜0.05），且研究組低于參照組（P＜0.01）；研究組MV時間、總住院時間均短于參照組（P＜0.01）；研究組VAP發(fā)生率、不良事件發(fā)生率均低于參照組（P＜0.05）。結(jié)論：針對MV治療患者實施目標性集束化護理方案可改善血氣指標，縮短恢復(fù)時間，提高護理舒適度，減少VAP、不良事件的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】目標性集束化護理；機械通氣；呼吸機相關(guān)肺炎

中圖分類號：R473.5 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.13.034 文章編號：1006-7256（2024）13-0116-03

機械通氣（MV）是借助人工通氣手段代替自主通氣的一種常見治療措施，可以對呼吸衰竭患者展開有效治療，讓此類患者可以得到緊急救治，使其生命得到有效維持，主要的使用場景即大型麻醉手術(shù)等。雖然MV療法憑借顯著效果獲得比較廣泛的應(yīng)用，但患者長期處于MV狀態(tài)容易加大呼吸道感染問題的發(fā)生風(fēng)險，影響預(yù)后效果。呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）作為MV患者最為常見的一種院內(nèi)獲得性感染，是接受氣管切開/氣管插管治療患者在機械通氣48 h后到拔管48 h內(nèi)發(fā)生的一種肺炎，屬于MV患者較常見的并發(fā)癥。MV患者發(fā)生VAP的原因多是患者局部防御機制低下導(dǎo)致肺部上皮細胞受到炎性影響，以上呼吸道的氣體交換困難、咳嗽、發(fā)熱為主要臨床癥狀，甚至還會在病情的持續(xù)進展下誘發(fā)膿毒血癥、窒息等嚴重并發(fā)癥。因此需在機械通氣治療中重點關(guān)注護理干預(yù)，縮短MV時間、住院時間，降低VAP的發(fā)生風(fēng)險得以降低，促進患者預(yù)后效果提升。目標性集束化將循證醫(yī)學(xué)依據(jù)基礎(chǔ)，結(jié)合患者實際情況實施專業(yè)的護理干預(yù)服務(wù)，借此構(gòu)建起有效的臨床實踐指南，并以提升護理干預(yù)效果為最終目標，促進整體護理質(zhì)量的提升^［1］。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年7月1日～2023年7月31日收治的MV患者152例作為研究對象。納入標準：①與《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》^［2］診斷標準具有一致性，且經(jīng)由肺組織活檢或胸片檢查顯示出明顯肺部炎癥病灶；②存在差異化程度的咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀表現(xiàn)；③病情處于相對穩(wěn)定狀態(tài)；④知情本研究并自愿參與。排除標準：①伴有其他類型的呼吸系統(tǒng)功能障礙；②伴隨重大器官器質(zhì)性病變；③存在精神類、認知類功能障礙；④插管治療時間＜48 h。采用電腦隨機分組法將患者分為參照組和研究組各76例。參照組男43例、女33例，年齡22～75（47.23±4.16）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.58～25.81（22.01±0.56）h。研究組男44例、女32例，年齡24～78（47.78±4.29）歲；BMI 18.61～25.84（21.97±0.63）h。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 參照組 實施常規(guī)化護理。主要是對患者生命體征變化情況進行密切關(guān)注，并以患者實際病情、飲食習(xí)慣為依據(jù)實施早期的腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。同時評估患者心理狀態(tài)，為患者及家屬講解疾病有關(guān)知識與護理重點，促進患者疾病認知水平與治療依從性的提升。此外，需對患者排痰護理進行重點關(guān)注，按照間隔2 h的頻率翻身與叩背，間隔1 h實施1次吸痰操作，同時定期更換呼吸機管路，結(jié)合濕化裝置改善患者肺部狀態(tài)。

1.2.2 研究組 在參照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用目標性集束化護理，具體措施如下：①成立集束化干預(yù)小組。由經(jīng)驗豐富護士長、護理人員共同構(gòu)成專項干預(yù)小組，均接受專業(yè)培訓(xùn)并完成考核，具備集束化護理技巧與能力。②制訂具體干預(yù)目標。結(jié)合文獻資料了解MV治療后的VAP發(fā)生率，并以醫(yī)院與患者實際情況為依據(jù)制定具體的干預(yù)目標，使VAP發(fā)生率＜8%。③應(yīng)用具體干預(yù)措施。a.體位護理。結(jié)合患者病情幫助患者適當調(diào)整體位，一般是將頭部抬高45°，取半坐臥位，發(fā)揮出防誤吸、防返流效果，進而改善患者的胃腸道功能。b.口腔護理。該護理的主要目的即對消化道微生物定植進行有效減少，一般按照2次/d的頻率針對患者口腔進行生理鹽水沖洗。c.消毒護理。主要包括醫(yī)護人員的手衛(wèi)生、病房衛(wèi)生與設(shè)備衛(wèi)生，需在護理操作中注重自身消毒，避免在護理中發(fā)生交叉感染。同時，密切監(jiān)測病房環(huán)境，利用紫外線消毒空氣等，確保病房空氣暢通。此外要注意呼吸機管路的及時更換，一旦表現(xiàn)功能異常或受到污染需立即更換，并對霧化器、濕化器、滅菌注射水進行及時更換處理。d.呼吸系統(tǒng)護理。建立人工氣道之會給上呼吸道呼吸黏膜的屏障功能造成不利影響，需利用蒸汽加濕的方式對吸入機體的氣體實施加濕處理，提升通氣治療效果，降低VAP發(fā)生率。此外還需關(guān)注吸痰護理，大量痰液長期沉積于呼吸道中，容易加大VAP發(fā)生風(fēng)險，可借助霧化方式對痰液進行稀釋，促進痰液排出。

1.3 觀察指標 ①血氣指標：以患者橈動脈血為檢測血樣，利用血氣分析儀（美國沃芬GEM Premier 3500型）針對血氧飽和度（SaO₂）、動脈血氧分壓（PaO₂）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO₂）指標實施檢測。②舒適度：采用簡化舒適狀況量表（GCQ）^［3］評估舒適度，由環(huán)境、社會、生理、心理4個維度（30個項目）構(gòu)成，各項目分值5分，總分150分，高分值說明舒適水平較高。③恢復(fù)指標：包括MV時間、總住院時間。④護理效果：統(tǒng)計分析VAP發(fā)生率與不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ²檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SaO₂、PaO₂、PaCO₂比較 見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后GCQ評分比較 見表2。

2.3 兩組MV時間、總住院時間比較 見表3。

3 討論

MV治療是危重癥患者的主要搶救措施，利用輔助通氣設(shè)備的方式創(chuàng)建人工氣道口與肺泡間壓力差，以此提供有效的呼吸支持，幫助處于呼吸困難狀態(tài)的患者獲得呼吸運動，促進患者呼吸質(zhì)量改善，發(fā)揮出良好治療作用^［4］。而VAP為接受MV治療患者最易常見的院內(nèi)獲得性感染之一，同時也是院內(nèi)感染死亡的主要原因之一。MV患者發(fā)生VAP的原因與以下因素相關(guān)：首先多為中老年患者，年齡大容易出現(xiàn)免疫力降低的表現(xiàn)，加大了感染性疾病的侵襲風(fēng)險。其次呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科患者多長期接受抗感染治療，長時間的抗生素、激素使用經(jīng)歷也會對患者機體防御屏障造成破壞性影響，進而影響到機體病菌、病毒的抵御效果。最后是MV治療需通過氣管切開或氣管插管的方式建立人工氣道，屬于侵入式操作，且會將氣道黏膜暴露出來，增大感染風(fēng)險。因此，需對接受MV治療的患者實施科學(xué)且有效的護理干預(yù)，發(fā)揮出預(yù)防VAP的作用，為患者提供高安全性、高質(zhì)量的護理服務(wù)。

相關(guān)研究顯示，感染VAP的病死率為20%～30%^［5］，不僅會給患者疾病治療效果產(chǎn)生不利影響，甚至?xí)颊呱踩斐芍苯油{。因此，需借助有效護理措施針對MV患者的VAP發(fā)生風(fēng)險展開積極預(yù)防，讓患者機體獲得早日康復(fù)。從以往傳統(tǒng)的護理措施應(yīng)用情況可看出，整體存在措施單一的特點，未能關(guān)注到護理中存在各類風(fēng)險并對其實施針對性干預(yù)，因此還需探尋更加有效的護理手段。目標性集束化護理是以循證理論作為依據(jù)展開的綜合性護理，將提升患者干預(yù)效果視為整個護理工作的目標，利用針對性護理措施促進臨床護理效果提升，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險。

血氣指標能夠?qū)C的酸堿平衡狀態(tài)進行一定反映，同時可對患者缺氧情況進行顯示，能夠發(fā)揮出評估機械通氣患者病情的重要價值^［6］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組SaO₂、PaO₂水平均高于參照組（P＜0.01），PaCO₂水平低于參照組（P＜0.01），說明目標性集束化護理可對MV患者的血氣指標進行有效改善，強化患者呼吸功能。出現(xiàn)此種現(xiàn)象的原因與目標性集束化護理的全面性與系統(tǒng)性相關(guān)，可對患者實施飲食、口腔、排痰等護理，促進患者機體免疫能力提升，針對肺部感染問題進行有效改善，改善患者血氣指標與呼吸功能，降低細菌侵襲風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，研究組MV時間、總住院時間均短于參照組（P＜0.01），說明目標性集束化護理能夠縮短患者治療時間，促進患者早日康復(fù)。因為目標性集束化護理相比常規(guī)護理具有更強的綜合性，可以借助適當?shù)捏w位調(diào)整來實現(xiàn)患者胃內(nèi)容物反流現(xiàn)象的有效控制，借此降低氣道誤吸等風(fēng)險。同時，還會針對患者口腔狀態(tài)展開及時的消毒與滅菌護理，借此實現(xiàn)細菌或病毒感染的有效抑制。此外，目標性集束化護理將強化護理效果作為主要目標，能夠盡早撤機，降低患者深吸負擔，有效縮短患者的恢復(fù)時間，促進預(yù)后效果的提升。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組GCQ評分高于參照組（P＜0.01），說明目標性集束化護理可有效提升患者的身心舒適度。出現(xiàn)此種現(xiàn)象的原因在于：集束化護理可以將循證醫(yī)學(xué)理論作為基礎(chǔ)，真正了解到MV治療患者存在的認知度、依從性較差等問題，容易在疾病與MV的雙重折磨下產(chǎn)生恐懼、焦慮等情緒表現(xiàn)，直接影響到整體的預(yù)后效果。集束化護理針對患者實施綜合性護理措施，讓患者通過知信行集束化護理獲得足夠的機體舒適度，減輕患者身心痛苦，進一步提升護理質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，研究組VAP發(fā)生率、不良事件發(fā)生率均低于參照組（P＜0.05），說明目標性集束化護理可以有效提升護理效果。因為目標性集束化護理將循證醫(yī)學(xué)作為依據(jù)，將護理干預(yù)效果的提升作為目標，利用多種護理措施針對MV患者的VAP、不良事件展開預(yù)防。一般是通過結(jié)合文獻資料、護理人員豐富經(jīng)驗以及患者具體情況的方式，制訂出與臨床實際相符合的護理措施、流程，利用科學(xué)的資源調(diào)配方式來強化患者各項護理，以預(yù)見性護理降低不良事件的發(fā)生率，同時促進呼吸機使用效率與救治率的提升，發(fā)揮出預(yù)防VAP發(fā)生的效果，改善患者的各項指標，促進其康復(fù)^［7］。

綜上所述，對MV患者實施目標性集束化護理不僅可以對患者血氣指標進行改善，還可縮短恢復(fù)時間，促進患者舒適度提升，降低VAP、不良事件發(fā)生風(fēng)險，值得推廣。

參 考 文 獻

［1］劉梅芳，石瑞瑩.基于循證基礎(chǔ)的集束化護理措施對ICU行機械通氣患者呼吸機使用效率和護理質(zhì)量的影響［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2022，35（16）：2823-2826.

［2］于翠香，王西艷.《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》解讀［J］.中國醫(yī)刊，2021，56（9）：951-953.

［3］林展球，廖春花，周麗娟.優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略在ICU機械通氣患者的應(yīng)用效果［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2023，61（19）：88-92.

［4］范詩曼，李育群，劉葉青.人工氣道機械通氣氣囊壓力間斷和持續(xù)監(jiān)測對療效及呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生的影響［J］.首都食品與醫(yī)藥，2018，25（15）：19.

［5］田寶霞，王勵敏.呼吸機相關(guān)性肺炎集束化護理方案的制訂與管理［J］.世界中醫(yī)藥，2017，12（2）：338.

［6］聶成慧，李雪梅，閔臘英.動脈血氣分析在呼吸衰竭患者機械通氣中的應(yīng)用［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31（19）：23-24.

［7］李紅.循證護理在機械通氣患者控制呼吸機相關(guān)性肺炎中的應(yīng)用價值［J］.醫(yī)療裝備，2019，32（18）：171-172.

本文編輯：姜立會 2023-11-15收稿