基于損傷嚴(yán)重評(píng)分的預(yù)見性復(fù)溫措施在創(chuàng)傷自發(fā)性低體溫患者中的應(yīng)用

【摘要】目的：探討基于損傷嚴(yán)重評(píng)分（ISS）的預(yù)見性復(fù)溫措施在創(chuàng)傷自發(fā)性低體溫患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2020年4月1日～2022年12月31日收治的152例創(chuàng)傷自發(fā)性低體溫患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各76例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施，觀察組基于ISS評(píng)分開展預(yù)見性復(fù)溫措施。比較兩組各時(shí)間段體溫情況、凝血功能指標(biāo)、低體溫持續(xù)時(shí)間及心律失常發(fā)生情況。結(jié)果：兩組復(fù)溫后30 min、復(fù)溫后2 h、出科時(shí)，體溫水平在時(shí)間、組間方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；出科時(shí)，兩組部分活化凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）均低于入院時(shí)（Plt;0.05），且觀察組低于對(duì)照組（Plt;0.01）；觀察組低體溫持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組（Plt;0.01），心律失常發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：對(duì)創(chuàng)傷自發(fā)性低體溫患者實(shí)施基于ISS評(píng)分的預(yù)見性復(fù)溫措施，能改善患者體溫情況及機(jī)體凝血功能，降低心律失常率。

【關(guān)鍵詞】

創(chuàng)傷；低體溫；損傷嚴(yán)重評(píng)分；預(yù)見性復(fù)溫措施

中圖分類號(hào)：R473.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.12.020文章編號(hào)：1006-7256（2024）12-0059-03

隨著科技進(jìn)步和社會(huì)發(fā)展，創(chuàng)傷發(fā)生率逐漸上升，低體溫是創(chuàng)傷后患者常見的并發(fā)癥，常與酸中毒、凝血功能障礙并稱為“死亡三角”。但三者并不是獨(dú)立存在的，低體溫可影響患者凝血功能，抑制血小板聚集和活性，降低繼發(fā)肝臟代謝水平，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，需盡早采取可靠措施積極預(yù)防。預(yù)見性護(hù)理是從整體出發(fā)，從多方面給予患者生理和心理支持，使護(hù)理工作更加完善。損傷嚴(yán)重評(píng)分（ISS）是目前臨床評(píng)估創(chuàng)傷應(yīng)用最廣泛的工具之一，與重癥創(chuàng)傷程度有一定相關(guān)性，對(duì)治療預(yù)后均有較高敏感性。而基于ISS評(píng)分開展預(yù)見性復(fù)溫措施能根據(jù)創(chuàng)傷患者實(shí)際情況開展針對(duì)性干預(yù)，保證患者得到及時(shí)救治，改善救治效果。基于此，本研究進(jìn)一步分析基于ISS評(píng)分的預(yù)見性復(fù)溫措施優(yōu)勢(shì)及對(duì)創(chuàng)傷后患者低體溫的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2020年4月1日～2022年12月31日收治的152例創(chuàng)傷自發(fā)性低體溫患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確創(chuàng)傷史，由陪護(hù)人員送至醫(yī)院就診；②年齡＞18歲；③入院時(shí)體溫32～35 ℃；④入院時(shí)意識(shí)清晰，衣物存在潮濕情況；⑤轉(zhuǎn)運(yùn)期間使用棉被、棉衣等保暖用具；⑥入院前接受常規(guī)補(bǔ)液；⑦急診室溫度維持在22～26 ℃；⑧近期未大量飲酒；⑨存在心率減慢、心動(dòng)過速、早搏、傳導(dǎo)阻滯等；⑩患者或家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷前存在全身感染、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病；②存在藥物濫用現(xiàn)象；③合并營(yíng)養(yǎng)不良；④近期因接受抗凝治療而出現(xiàn)凝血功能異常；⑤既往有嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能損傷。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各76例。觀察組男42例、女34例，年齡（48.15±6.36）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（25.46±2.45）；受傷至入院轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間（5.58±2.33）h；入院時(shí)體溫（34.12±0.24）℃；心率（60.56±5.23）次/min；呼吸（14.05±2.36）次/min；收縮壓（132.45±5.45）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓（87.46±4.11）mm Hg；末梢血氧飽和度（95.86±2.35）%；休克指數(shù)（0.64±0.08）；格拉斯哥昏迷評(píng)分（9.45±1.36）分；創(chuàng)傷原因：刀刺傷4例，墜落傷16例，交通傷24例，銳器傷19例，機(jī)械傷13例；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度：輕度31例，中度29例，重度16例。對(duì)照組男44例、女32例，年齡（48.49±6.78）歲；BMI（25.51±2.39）；受傷至入院轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間（5.63±2.48）h；入院時(shí)體溫（34.19±0.31）℃；心率（60.41±5.59）次/min；呼吸（14.11±2.14）次/min；收縮壓（132.31±5.19）mm Hg，舒張壓（87.59±4.22）mm Hg；末梢血氧飽和度（95.59±2.54）%；休克指數(shù)（0.61±0.05）；格拉斯哥昏迷評(píng)分（9.55±1.25）分；創(chuàng)傷嚴(yán)重程度：輕度32例，中度31例，重度13例；創(chuàng)傷原因：刀刺傷5例，墜落傷15例，交通傷22例，銳器傷20例，機(jī)械傷14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2方法體溫監(jiān)測(cè)目前可通過食管、膀胱、鼻咽、直腸、口腔、肺動(dòng)脈導(dǎo)管等，其中直腸和口腔溫度測(cè)量是緊急情況下最常采用的；肺動(dòng)脈溫度監(jiān)測(cè)是核心溫度測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)；直腸測(cè)溫也是臨床常用方法，但需將溫度計(jì)放置在肛口6 cm以上部位，否則檢測(cè)結(jié)果易存在誤差。在選擇測(cè)溫儀器時(shí)，首選麻醉檢測(cè)儀上的熱敏電阻測(cè)溫器或電子溫度計(jì)，以便連續(xù)準(zhǔn)確讀數(shù)，且更安全、便捷。

1.2.1對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施。①正常處理傷口：壓迫出血點(diǎn)是緊急止血的最有效方法；四肢軀干損傷者需加壓包扎，緊急時(shí)剪除帶有血污的衣褲，檢查其他部位是否出血，注意遮蓋保暖。②傳統(tǒng)復(fù)溫措施：除減少非必要的肢體外露，天氣寒冷時(shí)應(yīng)注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，增加棉被，必要時(shí)借助復(fù)溫毯、暖風(fēng)機(jī)、熱水袋等；輸注液體時(shí)需加溫，直至體溫升至37 ℃后方可停止復(fù)溫，復(fù)溫后每30～60 min監(jiān)測(cè)1次體溫。③預(yù)防并發(fā)癥：護(hù)理人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌觀念，對(duì)躁動(dòng)患者還需給予保護(hù)性約束。

1.2.2觀察組基于ISS評(píng)分開展預(yù)見性復(fù)溫措施。①研究工具：成立復(fù)溫小組，由1名主任醫(yī)師，2名副主任護(hù)師，5名主管護(hù)師組成，對(duì)小組成員進(jìn)行低體溫相關(guān)知識(shí)考核和培訓(xùn)，具體內(nèi)容包括低體溫危害、并發(fā)癥、影響因素、分級(jí)、系統(tǒng)分級(jí)復(fù)溫措施、ISS評(píng)分等。②ISS評(píng)分：將人體分為6個(gè)區(qū)域，ISS是身體3個(gè)最嚴(yán)重區(qū)域的最高簡(jiǎn)明損傷分級(jí)平方和，即ISS=損傷分級(jí)12+損傷分級(jí)22+損傷分級(jí)32。ISS分值最高為75分，＜25分為輕度、25～50分為中度、＞50分為重度。③基于ISS評(píng)分開展相應(yīng)護(hù)理：在傳統(tǒng)復(fù)溫基礎(chǔ)上，行分級(jí)化復(fù)溫流程，遵循循序漸進(jìn)原則，從非侵入性、簡(jiǎn)單、被動(dòng)技術(shù)，到主動(dòng)的、復(fù)雜的體外復(fù)溫技術(shù)。a.對(duì)ISS評(píng)分＜25分者，提前做好預(yù)防低體溫措施，將室內(nèi)溫度維持在25～28 ℃，保持皮膚溫暖，加蓋棉被，做好創(chuàng)口止血包扎，每30 min記錄1次體溫，若出現(xiàn)低體溫，立即開展相應(yīng)復(fù)溫措施。b.對(duì)ISS評(píng)分25～50分者，基于輕度復(fù)溫措施外，還需增加復(fù)溫毯，溫度設(shè)置為42 ℃，輸液體溫維持在37 ℃。c.對(duì)ISS評(píng)分＞50分者，除中度復(fù)溫措施外，還需主動(dòng)復(fù)溫，吸入濕熱氣體，加溫至42～46 ℃，避免呼吸道干燥，并行動(dòng)靜脈復(fù)溫、體外膜肺氧合技術(shù)、體腔灌洗等。同時(shí)，還需警惕中樞性高熱，若發(fā)現(xiàn)體溫過快升高需及時(shí)停止復(fù)溫，每10 min監(jiān)測(cè)1次體溫，根據(jù)體溫情況調(diào)整復(fù)溫措施。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組各時(shí)間段體溫情況：包括復(fù)溫后30 min、復(fù)溫后2 h、出科時(shí)。②比較兩組凝血功能指標(biāo)：使用專門儀器檢測(cè)部分活化凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）。③比較兩組低體溫持續(xù)時(shí)間、心律失常發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用x±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組各時(shí)間段體溫情況比較見表1。

2.2兩組不同時(shí)間APTT、PT比較見表2。

2.3兩組低體溫持續(xù)時(shí)間、心律失常發(fā)生情況比較見表3。

3討論

創(chuàng)傷死亡搶救的黃金時(shí)間指在受傷后數(shù)分鐘至2 h內(nèi)，患者未得到及時(shí)救治，可產(chǎn)生多種并發(fā)癥，其中自發(fā)性低體溫是常見癥狀，不僅會(huì)引起人體糖類、脂肪、蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物運(yùn)轉(zhuǎn)功能障礙，還會(huì)發(fā)生毒害物質(zhì)蓄積，引起消化不良、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不良等。對(duì)此在面對(duì)創(chuàng)傷患者時(shí)，需積極尋找有效保溫措施，以預(yù)防低體溫，改善預(yù)后。預(yù)見性護(hù)理能預(yù)判患者低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。ISS評(píng)分是創(chuàng)傷患者常用評(píng)估指標(biāo)，能客觀反映創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，與患者預(yù)后存在一定關(guān)聯(lián)。基于ISS評(píng)分開展預(yù)見性護(hù)理評(píng)估內(nèi)容更為客觀，能將被動(dòng)救治轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)救治，節(jié)約搶救時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，兩組復(fù)溫后30 min、復(fù)溫后2 h、出科時(shí)，體溫水平在時(shí)間、組間方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），提示基于ISS評(píng)分的預(yù)見性復(fù)溫措施能更好地保障患者體溫穩(wěn)定。分析原因：ISS評(píng)分將患者劃分為輕、中、重等級(jí)，通過科學(xué)合理方法，開展相應(yīng)復(fù)溫措施，能降低傳統(tǒng)復(fù)溫的休克風(fēng)險(xiǎn)，且保持循序漸進(jìn)方式，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)，基于ISS評(píng)分開展護(hù)理，能分辨高危人群，盡早開展預(yù)防低體溫措施，避免過晚復(fù)溫出現(xiàn)缺氧、組織缺血再灌注等。有研究表明，低體溫會(huì)引起創(chuàng)傷患者血液黏滯度增加，血小板活性降低，致使凝血酶活性下降，延長(zhǎng)凝血時(shí)間。而凝血與低體溫相互影響，故在監(jiān)測(cè)病情恢復(fù)時(shí)，還需評(píng)估凝血功能。本研究結(jié)果顯示，出科時(shí)，兩組APTT、PT均低于入院時(shí)（Plt;0.05），且觀察組低于對(duì)照組（Plt;0.01），說明基于ISS評(píng)分的預(yù)見性復(fù)溫措施可維持機(jī)體酸堿平衡和凝血功能，從而穩(wěn)定病情。此外，觀察組低體溫持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組（Plt;0.01），心律失常發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05），是因?yàn)榛贗SS評(píng)分的預(yù)見性復(fù)溫措施能以患者創(chuàng)傷實(shí)際情況為護(hù)理依據(jù)，分清急緩，主動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行循環(huán)評(píng)估管理和急救準(zhǔn)備工作，可提高搶救效率，穩(wěn)定病情，避免心律失常，穩(wěn)定搶救期間體溫。

綜上所述，基于ISS評(píng)分的預(yù)見性復(fù)溫措施具有針對(duì)、科學(xué)、全面性，用于創(chuàng)傷后自發(fā)性低體溫患者效果顯著，能更好地維持體溫，降低心律失常發(fā)生率。但本研究也存在一定不足，首先樣本量較少，其次均來自同一單位，代表性不足，日后將實(shí)施前瞻性、多中心研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：路曉楠2023-08-04收稿