無痛分娩中蹲位聯合直立前傾位對初產婦第二產程及分娩結局的影響

【摘要】目的：探討無痛分娩中蹲位聯合直立前傾位對初產婦第二產程及分娩結局的影響。方法：將2022年1月1日～2023年8月1日實施無痛分娩的160例初產婦按便利抽樣法分為對照組和觀察組各80例，對照組采用傳統仰臥位和截石位分娩，觀察組采用蹲位聯合直立前傾位及截石位分娩，比較兩組干預效果。結果：觀察組第二產程時間短于對照組（Plt;0.05），會陰側切率、中轉剖宮產率均低于對照組（Plt;0.05）；觀察組產時和產后出血量、會陰損傷評估分級均優于對照組（Plt;0.05）。結論：無痛分娩中蹲位聯合直立前傾位有利于縮短產婦第二產程時間，降低會陰側切率、會陰嚴重裂傷發生率以及剖宮產率，促進自然分娩。

【關鍵詞】

初產婦；無痛分娩；蹲位；直立前傾位；第二產程；分娩結局

中圖分類號：R473.71文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.12.013文章編號：1006-7256（2024）12-0039-03

隨著育齡婦女對分娩舒適性需求的提高，無痛分娩技術已廣泛應用于臨床。無痛分娩技術分為藥物性鎮痛和非藥物性鎮痛，椎管內阻滯鎮痛分娩是主要的藥物性鎮痛技術，非藥物鎮痛方法則通過改變產程中體位減輕分娩疼痛。 有研究倡導采用符合生理的體位或自由體位分娩增加產婦分娩舒適性，促進產婦順利地自然分娩。有研究報告，分娩中的自由體位可顯著縮短產婦自然分娩中第二產程時間，但在無痛分娩技術中體位管理與分娩結局也應用于產科臨床。相關研究表明，無痛分娩技術雖縮短宮縮時間、延長宮縮間期時長，但產道力量存在減弱現象，原因可能為椎管內阻滯作用可抑制腹肌和盆底肌的牽張反射使肌力和肌張力減弱，進而影響產程中的總產力。各項研究表明潛伏期或活躍期實施無痛分娩效果明顯，對產婦活動、新生兒無明顯副作用，對第二產程時間、產力等則需要采用非藥物鎮痛技術，加強分娩中的體位選擇。分娩期產婦采用不同體位其分娩效率不同，WHO推薦第二產程分娩體位宜采用側臥、手膝俯臥、蹲位、坐位等，應根據產婦需求與分娩中實際情況綜合應用。為提升產房優質護理和產婦分娩舒適度，我院在產婦無痛分娩過程中第二產程采用蹲位聯合直立前傾體位管理，取得較好效果。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料將2022年1月1日～2023年8月1日在我院實施無痛分娩的160例孕婦作為研究對象，產檢結果均符合自然分娩條件。納入標準：①初產且單胎足月妊娠者，胎方位為頭位；②成年孕育且年齡≤40歲；③分娩前產檢、B超等檢查結果預估新生兒體重≤4000 g；④無嚴重妊娠并發癥者；⑤自愿參與本研究，且簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重妊娠并發癥（心臟病、重度妊娠高血壓等）者；②孕婦心、肺等器官嚴重功能障礙性疾??；③疑似巨大兒診斷標準；④存在椎管內阻滯禁忌證者。按便利抽樣法分為對照組和觀察組各80例，對照組年齡（27.99±3.21）歲，孕周（39.46±0.83）周，新生兒評分（9.93±0.64）分；觀察組年齡（27.11±3.19）歲，孕周（39.20±0.84）周，新生兒評分（9.96±0.57）分。兩組一般資料比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2方法兩組產婦均實施椎管內阻滯。具體方法：產婦規律宮縮且進入活躍期，通常以宮口2 cm產婦可提出無痛分娩需求，由麻醉師評估產婦，排除禁忌證后簽署知情同意書。孕婦取左側臥位，行L2～L3硬膜外穿刺置入導管并向頭側置入 2～3 cm，導管內注入1%利多卡因5 ml，測試麻醉平面合適后，將1%羅哌卡因10 ml、舒芬太尼50 μg及生理鹽水配置成100 ml液體接入自控電子鎮痛泵。采用硬膜外自控鎮痛系統，施行單次給藥鎮痛模式，單次劑量為6 ml，持續劑量/鎖定時間為6 ml/20 min，總藥量100 ml。期間密切觀察產婦血壓、心率、血氧飽和度、呼吸、疼痛評分，同時監測胎心變化及宮縮情況。

1.2.1對照組采用傳統護理方法。具體方法為宮口開全或接近開全后通過傳統仰臥位屏氣用力，無宮縮時平臥休息，直至采用膀胱截石位接產。期間助產人員指導產婦放松方法，在宮縮時間配合使用鎮痛泵，隨著宮縮進展，產婦在助產士的指導下正確運用屏氣與呼氣方法，增強產婦順利分娩的信心。

1.2.2觀察組在對照組基礎上采用蹲位聯合直立前傾位。①成立專項小組：設立由助產士長牽頭，助產士、麻醉師、產科醫師組成專項小組，小組分工明確，各司其職，明確蹲位及直立前傾位的評估及操作流程，對體位助產技術進行培訓與考核，全體成員掌握產婦的體位管理。指定專人收集患者病史資料，登記信息并核對后錄入數據，由專人進行統計分析。②心理支持：多鼓勵產婦，進入宮縮活躍期后，隨著宮縮增強，加之產程時間較長，產婦易發生信心受損，期間由助產士協助進飲食，進行手法按摩及呼吸療法的指導，并與產婦持續溝通，滿足產婦需求。助產士的鼓勵與支持可減輕產婦壓力與恐懼感。③應用輔助工具：鎮痛分娩開始30 min后，排除神經阻滯的存在，在宮口開全或接近開全時，協助產婦下床，指導產婦面對產床雙腿與肩同寬站立，雙手扶住床欄（或者借助輔助架），在產婦正前方地面擺放立式鏡子、冷光源燈，調整擺放角度，便于觀察產婦會陰部及撥露情況。④分娩體位管理：采用蹲位聯合直立前傾位，產婦宮縮間歇期，助產士指導產婦雙手握住床欄，上半身直立并微微前傾，左右搖擺臀部，幅度適中；當宮縮來臨時指導產婦身體下蹲并在自身重力作用下屏氣用力，直至宮縮結束。協助產婦繼續直立前傾位，保持該體位循環往復進行，助產士通過立式鏡子密切觀察會陰部膨隆情況，如發現胎頭撥露立即協助產婦躺回產床，采用膀胱截石位，做好接產準備。⑤監測與評估：分娩過程中助產士密切監測鎮痛泵運轉情況，產婦生命體征變化、宮縮（間歇時間、持續時間、強度）、胎心、宮口變化并記錄，協助產婦補充液體能量飲料，注意傾聽產婦主訴并及時匯報異常協助處理。

1.3觀察指標①比較兩組第二產程時間。②比較兩組會陰側切率、中轉剖宮產等分娩結局。③比較兩組產時和產后24 h出血量。④比較兩組分娩后會陰損傷評估分級：0°為會陰完整，局部皮膚、陰道黏膜無損傷；Ⅰ°損傷為產婦會陰皮膚、陰道黏膜存在輕微損傷，肌肉層未出現損傷，分娩中及分娩后出血較少；Ⅱ°損傷為分娩中會陰損傷深達陰道黏膜及肌肉層并涉及陰道后壁、兩側，且損傷部位呈不規則狀，出血呈增加趨勢；Ⅲ°損傷為損傷進一步加重并向下擴展至肛門外括約肌；Ⅳ°損傷為陰道、肛門以及直腸已經完全貫通，直腸外露，出現嚴重的組織損傷。

1.4統計學方法采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析。計數資料采用例數和百分比表示，行χ2檢驗；計量資料采用x±s表示，行t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組第二產程時間、會陰側切、中轉剖宮產情況比較見表1。

2.2兩組產時和產后出血量比較見表2。

2.3兩組分娩后會陰損傷評估分級比較見表3。

3討論

椎管阻滯下分娩采用以鎮靜、鎮痛藥物輔助形式減輕產痛，同時也是一種安全分娩的模式。有研究指出，加強產婦分娩體位管理與調整，可促進產程進展，提高產力強度，無痛分娩時，產婦有效體位對產程時間、妊娠結局、創傷等形成影響。而傳統體位采用固定體位且產婦難以保持，分娩中腹部可壓迫下腔靜脈，影響外周循環，使回心血量減少，造成胎心音異常甚至發生胎兒窘迫。近年來臨床有報道通過改良手-膝俯臥位分娩體位可縮短第二產程、改善母嬰結局及產后心理應激狀態。助產人員應充分評估后選擇適宜的分娩體位，如半坐臥位、站位、低蹲等體位，蹲位助產對于產婦進入第二產程后以向下重力及腹壓助力于產力與產道，使產婦骨盆產道變寬，有利于胎頭旋轉與下降，屏氣用力效果符合解剖構造與生理習慣，并增加產力效用與做功，對產程進展尤其是第二產程產生促進作用，有效降低助產器械的使用創傷。聯合體位助產可借助產婦身體本身的重力作用使胎頭順利下降，保持重力均勻分布于宮頸，有利于子宮規律收縮，并增加收縮頻率，從而縮短第一產程與第二產程時間，尤其是第二產程時間。王曉嬌等研究中指出第二產程期間產婦舒適體位與活動可促進分娩的效果，舒適體位可使產軸與胎兒縱軸保持線性關系，改變并減輕產道阻力，降低胎頭下降滯緩或停滯等發生率，有利于縮短第二產程時間及提高胎兒陰道分娩成功率。產婦在宮縮與間歇期保持前傾直立位與蹲位交替，通過改變產婦的重心促使產婦休息，保持體力，減輕對盆底及周圍組織的壓迫，減輕充血水腫及盆底肌肉肌神經的損傷。齊芮寧等研究結果也提示分娩體位決策與輔助工具對第二產程時間的影響，與仰臥截石位比較，蹲位不僅能提高自然分娩率，降低中轉剖宮產率，同時，分娩過程中會陰側切率也隨之下降。本研究專項小組團隊在產婦分娩過程中除了加強專業技術助產，對產婦分娩體位強化管理，同時分娩中對產婦通過及時的心理支持、溝通解釋，加上合理應用輔助工具，產婦在體位管理中宮縮間歇期得以休息，保存了體能，助產團隊在無痛分娩中密切監測與評估產婦與胎心音變化，確保母嬰安全。本研究結果顯示，觀察組產婦第二產程時間及分娩結局（陰道分娩、會陰側切率、中轉剖宮產）、產后24 h出血、分娩后會陰損傷評估分級等指標均優于對照組（Plt;0.05）。

綜上所述，無痛分娩中在初產婦第二產程實施蹲位聯合直立前傾位的助產模式，有利于縮短產婦第二產程時間，降低會陰側切率、會陰嚴重裂傷發生率、剖宮產率，促進自然分娩，減少產后出血量。

參 考 文 獻

黃悅，鐘月華，陳喬珠，等.非藥物鎮痛降低陰道分娩產婦潛伏期分娩疼痛的循證實踐.軍事護理，2022，39（8）：17-20.

李曇，邱瑞穎，何曉娟.分娩球聯合自由體位在初產婦自然分娩中的應用.齊魯護理雜志，2020，26（24）：83-85.

李海珠，張麗君，吳靜.分階段自由體位聯合垂直體位分娩在第二產程中的應用.齊魯護理雜志，2020，26（24）：151-153.

陳淑玲，林海燕，黃惠芬.體位管理配合優質護理對無痛分娩孕婦母嬰結局的影響.齊魯護理雜志，2021，27（5）：135-137.

臧瑜，黃靜，陳海英，等.第二產程不同分娩體位應用現狀及效果的研究進展.中國護理管理，2019，19（6）：946-951.

賈幸花，馬曉莉，才越，等.初產婦第二產程中改良手-膝俯臥位分娩對分娩方式、母嬰結局和產后創傷應激的影響.川北醫學院學報，2022，37（6）：763-767.

王曉嬌，顧春怡，張錚等.非藥物性分娩鎮痛在陰道試產產婦產程管理中的證據總結.中華護理雜志，2021，56（7）：1086-1092.

齊芮寧，程歡，馮嘉蕾，等.第二產程自由體位分娩決策輔助工具的開發與應用研究.中華護理雜志，2022，57（20）：2452-2458.

本文編輯：李梅2023-10-30收稿