FMEA模式護(hù)理聯(lián)合虎符銅砭刮痧在血漿透析濾過患者皮膚瘙癢中的應(yīng)用

【摘" 要】

目的：探討失效模式及效應(yīng)分析（FMEA）模式護(hù)理聯(lián)合虎符銅砭刮痧在血漿透析濾過患者皮膚瘙癢中的應(yīng)用效果。方法：將2021年8月1日～2022年9月30日診治的102例血漿透析濾過患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各51例，對(duì)照組采用虎符銅砭刮痧治療配合常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用FMEA模式護(hù)理。比較兩組皮膚瘙癢程度，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、β2-微球蛋白（β2-MG）、甲狀旁腺素（PTH）］，負(fù)性情緒［采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）］，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)［白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HB）、總蛋白（TP）］及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)后，觀察組皮膚瘙癢程度評(píng)分、分布范圍評(píng)分、睡眠干擾程度評(píng)分、Scr、BUN、β2-MG、PTH、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），而ALB、Hb、TP均高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：FMEA模式護(hù)理聯(lián)合虎符銅砭刮痧應(yīng)用于血漿透析濾過患者，有利于減輕皮膚瘙癢，改善營(yíng)養(yǎng)狀況和腎功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】

血漿透析濾過；失效模式及效應(yīng)分析；虎符銅砭刮痧；皮膚瘙癢；護(hù)理

中圖分類號(hào)：R459.5" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.10.039" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）10-0126-04

血漿透析濾過是一種將血漿置換與血液透析及血液濾過結(jié)合的治療方式，主要用于慢加急性肝衰竭患者治療中，通過將部分含有蛋白及毒素的血漿濾出膜外并將置換液補(bǔ)充進(jìn)體內(nèi)，達(dá)到改善疾病進(jìn)展的作用［1］。另外，血漿透析濾過對(duì)中毒、電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂等患者可作為有效的治療手段。皮膚瘙癢是血漿透析濾過患者常見的并發(fā)癥，原因可能是尿毒癥導(dǎo)致的高磷酸鹽血癥和低鈣血癥［2］。正常情況下，腎臟能夠調(diào)節(jié)體內(nèi)磷酸鹽和鈣離子水平，但是在肝衰竭等情況下，肝腎調(diào)節(jié)作用受阻，導(dǎo)致體內(nèi)磷酸鹽升高，鈣離子降低。這種情況下，機(jī)體會(huì)釋放出一種叫做甲狀旁腺激素（PTH）的激素，其作用是增加體內(nèi)的鈣離子水平，但也會(huì)刺激皮膚感受器，導(dǎo)致皮膚瘙癢［3］。長(zhǎng)期的皮膚瘙癢會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，影響睡眠和工作，在一定程度上也會(huì)導(dǎo)致抓痕感染等皮膚疾病，影響身體健康，故采取有效的干預(yù)措施是關(guān)鍵［4］。刮痧是中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一，主要通過使用銅錢、銀錢、砭石等材料經(jīng)過特殊的加工制成的砭具，對(duì)人體皮膚進(jìn)行刮擦、磨擦、按揉等手法，以刺激皮膚和經(jīng)絡(luò)穴位，促進(jìn)氣血循環(huán)和代謝，達(dá)到治療疾病和保健養(yǎng)生的目的［5］。以往研究表明，刮痧可以通過刺激皮膚和穴位，促進(jìn)身體內(nèi)部的氣血流通和代謝，緩解皮膚瘙癢的癥狀［6］。相比于傳統(tǒng)刮痧療法，虎符銅砭刮痧具有一定的優(yōu)勢(shì)，其利用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論，將銅制的刮痧板置于相應(yīng)經(jīng)絡(luò)穴位，以刮痧油為媒介對(duì)皮膚進(jìn)行反復(fù)的旋轉(zhuǎn)刮磨，利用黃銅導(dǎo)熱速度快的特點(diǎn)，更有利于引痧于表，使經(jīng)脈陽氣振奮，從而達(dá)到“無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣”的效果，發(fā)揮驅(qū)邪外出、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)氣排毒的作用［7］。失效模式及效應(yīng)分析（FMEA）模式是一種醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的常用質(zhì)量管理工具，通過對(duì)患者醫(yī)療過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，識(shí)別可能的失誤和風(fēng)險(xiǎn)，提出相應(yīng)的改進(jìn)建議，預(yù)防和減少醫(yī)療事故的發(fā)生，從而保障患者的安全和健康。本研究通過對(duì)102例患者進(jìn)行分析比較，旨在探討FMEA模式護(hù)理聯(lián)合虎符銅砭刮痧在血漿透析濾過患者皮膚瘙癢中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 選取2021年8月1日～2022年9月30日診治的102例血漿透析濾過患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為慢加急性肝衰竭，并接受血漿透析濾過治療，治療時(shí)間＞3個(gè)月；②伴有皮膚瘙癢，時(shí)間＞1個(gè)月；③認(rèn)知功能正常；④年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因引起的皮膚瘙癢患者；②惡性腫瘤患者；③皮膚過敏性疾病患者；④精神障礙患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各51例。觀察組男26例、女25例，年齡38～72（54.65±5.74）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～26（24.15±2.11）；透析時(shí)間6個(gè)月～7年，平均（3.25±1.05）年；合并癥：高血壓12例，糖尿病8例，高脂血癥10例。對(duì)照組男27例、女24例，年齡39～72（54.69±5.70）歲；BMI 20～26（24.19±2.07）；透析時(shí)間6個(gè)月～8年，平均（3.29±1.01）年；合并癥：高血壓10例，糖尿病10例，高脂血癥12例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)原則。

1.2" 方法

1.2.1" 對(duì)照組" 采用虎符銅砭刮痧治療配合常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括常規(guī)藥物指導(dǎo)、心理干預(yù)、飲食管理、導(dǎo)管護(hù)理、生命體征監(jiān)測(cè)等。虎符銅砭刮痧：選擇腎俞穴、足三里穴、血海穴、承山穴、關(guān)元穴。具體方法：①對(duì)患者皮膚和銅砭刮痧板進(jìn)行消毒，囑患者采取坐位，采用直接刮痧法，蘸取刮痧油并自上而下刮拭，每個(gè)部位刮拭3 min左右，直至患者皮膚微紅充血并出現(xiàn)紫色瘢痕為止。②患者采取仰臥位，采用相同方式刮拭下肢的穴位，操作時(shí)間15 min。間隔5 d刮痧1次，待上一次刮痧痕跡消除后進(jìn)行下一次，共刮痧8次。

1.2.2" 觀察組" 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用FMEA模式護(hù)理。①組建FMEA護(hù)理小組：成員包括護(hù)士長(zhǎng)、資深護(hù)士等，所有組員均培訓(xùn)血漿透析濾過及皮膚瘙癢相關(guān)內(nèi)容，且通過考核后入組。②確定工作流程：評(píng)估患者現(xiàn)狀，制訂針對(duì)性護(hù)理方案并執(zhí)行，對(duì)護(hù)理結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。③潛在失效模式分析：護(hù)理人員對(duì)護(hù)理方案中每一環(huán)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，列出可能的失效模式，找出失效原因并分析，共同商討皮膚瘙癢發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)（RPN），計(jì)算RPN。RPN=S×O×D，其中S代表影響嚴(yán)重性，O代表探測(cè)失效模式發(fā)生頻率，D代表探測(cè)失效水平。當(dāng)RPN值高于125則表示需要改變，分析患者失效的潛在原因，包括院內(nèi)感染、負(fù)性情緒影響、皮膚功能障礙等。④商討改造方案：對(duì)RPN高于125的失效模式進(jìn)行討論，依據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行方案改變，降低皮膚瘙癢的發(fā)生率。

1.3" 觀察指標(biāo)" ①瘙癢程度：無瘙癢為1分，有瘙癢但無抓傷為2分，有瘙癢及抓傷為3分，抓傷后依舊瘙癢為4分，瘙癢且存在睡眠障礙為5分。分布范圍：1個(gè)部位1分，超過1個(gè)部位為2分，全身為3分。睡眠干擾：無法入睡或睡后蘇醒為2分，對(duì)睡眠無影響計(jì)lt;2分。②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：收集所有患者干預(yù)前后清晨空腹肘靜脈血4 ml，通過3500 r/min離心10 min后取上層血清低溫保存待測(cè)。使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、β2-微球蛋白（β2-MG）指標(biāo)，使用放射免疫法檢測(cè)PTH指標(biāo)。③營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：使用羅氏Modular P800生化分析儀檢測(cè)血紅蛋白（Hb）、血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）水平。④負(fù)性情緒：使用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，2個(gè)量表各包括20個(gè)條目，4級(jí)評(píng)分，滿分80分。分?jǐn)?shù)越高則焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。⑤并發(fā)癥：比較兩組高血鉀、低血壓、低血糖、心力衰竭等發(fā)生情況。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用x±s表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組干預(yù)前后皮膚瘙癢程度、分布范圍及睡眠干擾程度評(píng)分比較" 見表1。

2.2" 兩組干預(yù)前后生化指標(biāo)比較" 見表2。

2.3" 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較" 見表3。

2.4" 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較" 見表4。

2.5" 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較" 見表5。

3" 討論

當(dāng)血漿透析濾過患者出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)治療和護(hù)理［8］。治療皮膚瘙癢的同時(shí)需尋找和解決病因，如調(diào)整透析時(shí)間、劑量和使用藥物等，從根本上解決瘙癢問題［9］。本研究將FMEA模式護(hù)理聯(lián)合虎符銅砭刮痧應(yīng)用于血漿透析濾過患者中，表現(xiàn)出較好的干預(yù)結(jié)局。

王媛媛等［10］研究結(jié)果顯示，將基于FMEA模式的護(hù)理應(yīng)用于維持性血液透析患者中干預(yù)效果理想，能夠改善生活質(zhì)量及不良心理，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后皮膚瘙癢程度、分布范圍及睡眠干擾評(píng)分均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。分析原因：FMEA模式是一種常用的醫(yī)療安全管理工具，可以發(fā)現(xiàn)并預(yù)防潛在的失敗模式和影響。在血漿透析濾過患者中，F(xiàn)MEA模式護(hù)理可以通過對(duì)血漿透析濾過過程中的潛在失敗模式和影響進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)可能引起瘙癢癥狀的風(fēng)險(xiǎn)并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如避免過度脫水、控制血液流速等，從而降低瘙癢的發(fā)生率。結(jié)合FMEA模式護(hù)理，護(hù)理人員可以更好地了解患者具體情況，采取更為科學(xué)和個(gè)性化的護(hù)理措施，如合理調(diào)整治療參數(shù)、定期觀察患者瘙癢情況等，從而在治療過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理瘙癢癥狀。觀察組干預(yù)后Scr、BUN、β2-MG、PTH指標(biāo)均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。分析原因：Scr是腎臟功能的重要指標(biāo)之一，其含量在正常情況下很低，但當(dāng)腎臟功能受損或腎小球?yàn)V過率降低時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血肌酐升高［11］。BUN是反映腎臟排泄功能的指標(biāo)之一，它是肝臟代謝產(chǎn)生的尿素通過腎臟進(jìn)行排泄的產(chǎn)物，在腎臟功能不全或腎小球?yàn)V過率降低時(shí)，BUN也會(huì)升高［12］。β2-MG是一種由免疫細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白質(zhì)，一般情況下由腎臟濾過后在尿液中排出，但在腎臟損傷時(shí)會(huì)使其濃度升高［13］。PTH是由甲狀旁腺分泌的激素，在維持鈣磷代謝平衡方面起著關(guān)鍵作用。在慢性腎臟疾病患者中，由于腎臟功能下降，會(huì)導(dǎo)致PTH水平異常升高，引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥［14］。結(jié)合FMEA模式護(hù)理后，通過分析病情及治療流程，可以明確各個(gè)環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，提高診療過程的安全性和可靠性，從而有效地控制并降低與治療相關(guān)的并發(fā)癥以及血液中指標(biāo)異常升高的風(fēng)險(xiǎn)。并且，通過評(píng)估和監(jiān)測(cè)患者病情及指標(biāo)變化，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問題，及早進(jìn)行干預(yù)和治療，從而有效降低四項(xiàng)指標(biāo)異常升高的風(fēng)險(xiǎn)。干預(yù)后觀察組SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組（Plt;0.05），這可能是因?yàn)椋貉獫{透析濾過皮膚瘙癢患者在治療過程中可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，這些情緒可能會(huì)影響患者的生活質(zhì)量和治療效果。而FMEA模式護(hù)理可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問題，增加了患者的治療信心和安全感，從而減輕了焦慮、抑郁情緒。通過規(guī)范化的護(hù)理流程，提供穩(wěn)定、有序、可靠的治療服務(wù)，并建立有效的溝通機(jī)制，可以增強(qiáng)患者與醫(yī)護(hù)人員的交流和信任，從而減輕不良情緒。此外，觀察組干預(yù)后ALB、Hb、TP指標(biāo)高于對(duì)照組（Plt;0.05）。分析原因：通過對(duì)患者具體情況進(jìn)行評(píng)估，制訂合理的營(yíng)養(yǎng)方案，包括飲食建議和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。例如，在透析過程中，患者需要攝入充足的蛋白質(zhì)以保證肌肉質(zhì)量，足夠的熱量和水分維持正常的代謝水平，改善患者身體機(jī)能。研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。分析原因：FMEA模式可以通過評(píng)估并糾正危險(xiǎn)因素、監(jiān)測(cè)和控制體液狀態(tài)、避免過度治療、定期隨訪和調(diào)整治療方案等降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，血漿透析濾過患者采用FMEA模式聯(lián)合虎符銅砭刮痧能夠減輕皮膚瘙癢癥狀，提高營(yíng)養(yǎng)水平并改善腎功能狀況，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床參考借鑒。本研究局限性在于樣本數(shù)量有限，且未進(jìn)行遠(yuǎn)期效果分析，有待進(jìn)一步改進(jìn)。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：李" 梅" 2023-07-17收稿