個(gè)案管理在體外受精-胚胎移植后先兆流產(chǎn)患者中的應(yīng)用

【摘" 要】

目的：探討個(gè)案管理在體外受精-胚胎移植（IVF-ET）后先兆流產(chǎn)患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2018年7月1日～2021年7月31日72例IVF-ET后先兆流產(chǎn)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各36例，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，研究組 給予個(gè)案管理；比較兩組干預(yù)前（入院時(shí)）及干預(yù)后（出院時(shí)）焦慮自評(píng)量表（SAS）、Herth希望量表（HHI）、社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）評(píng)分。結(jié)果：干預(yù)后，兩組SAS評(píng)分低于干預(yù)前（P＜0.05），且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)后，兩組HHI評(píng)分高于干預(yù)前（P＜0.05），研究組SSRS評(píng)分高于干預(yù)前（P＜0.01），且研究組HHI、SSRS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：個(gè)案管理能減輕IVF-ET后先兆流產(chǎn)患者的焦慮情緒，提高社會(huì)支持水平和希望水平。

【關(guān)鍵詞】

體外受精-胚胎移植；先兆流產(chǎn)；個(gè)案管理；焦慮；社會(huì)支持

中圖分類號(hào)：R473.71" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.10.023" 文章編號(hào)：1006-7256（2024）10-0075-03

隨著體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術(shù)發(fā)展，臨床妊娠率為30%～40%，但通過IVF-ET受孕的婦女較自然受孕的婦女流產(chǎn)率更高，降低流產(chǎn)率對(duì)IVF-ET成功至關(guān)重要［1-2］。接受IVF-ET治療患者多長(zhǎng)期不孕不育，受傳統(tǒng)觀念影響，長(zhǎng)期承受社會(huì)家庭壓力，且治療過程復(fù)雜漫長(zhǎng)，身心俱疲，若出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀，易引發(fā)嚴(yán)重焦慮心理，進(jìn)而影響患者免疫功能，降低治療效果和預(yù)后［3］。因此，采用有效方法給予患者心理支持尤為重要。個(gè)案管理是一種新型管理型照護(hù)模式，集評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、協(xié)調(diào)反饋、評(píng)價(jià)為一體，以患者為中心，通過充分交流、合理選擇可用資源，以滿足患者健康需求，提高服務(wù)質(zhì)量。目前，個(gè)案管理模式已逐漸在癌癥、慢性病等領(lǐng)域?qū)嵤芨纳苹颊咝睦頎顩r，提高生活質(zhì)量［4-6］。本研究將個(gè)案管理應(yīng)用于IVF-ET后先兆流產(chǎn)患者中，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1" 資料與方法

1.1" 臨床資料" 采用便利抽樣法，選取2018年7月1日～2021年7月31日我院收治的72例IVF-ET后先兆流產(chǎn)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：因不孕癥接受IVF-ET治療，符合早期先兆流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；已婚婦女，有保胎要求；讀寫及溝通能力良好；無焦慮癥、抑郁癥等病史，無服用抗焦慮、抑郁藥物史。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病及智力障礙者；心、肺、肝、腎等器官功能障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和研究組各36例。研究組年齡（33.25±4.28）歲；受教育程度：初中及以下5例，高中16例，大專及以上15例；不孕年限：＜5年24例，≥5年12例；妊娠時(shí)間：1～35 d 3例，36～70 d 21例，＞70 d 12例。對(duì)照組年齡（34.06±4.48）歲；受教育程度：初中及以下7例，高中14例，大專及以上15例；不孕年限：＜5年21例，≥5年15例；妊娠時(shí)間：1～35 d 4例，36～70 d 23例，＞70 d 9例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書并自愿參加本研究，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2" 方法

1.2.1" 對(duì)照組" 給予常規(guī)護(hù)理。患者入院時(shí)，熱情接待，主動(dòng)介紹醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員，積極主動(dòng)溝通，與患者建立信任關(guān)系。耐心講解IVF-ET術(shù)后發(fā)生先兆流產(chǎn)病因、癥狀、治療、預(yù)后等相關(guān)知識(shí)，遵醫(yī)囑用藥，講解用藥注意事項(xiàng)，密切觀察用藥后不良反應(yīng)，做好用藥指導(dǎo)。認(rèn)真傾聽患者內(nèi)心感受，幫助患者認(rèn)識(shí)負(fù)性情緒的危害，指導(dǎo)其掌握應(yīng)對(duì)不良情緒的方法，鼓勵(lì)患者采用音樂放松療法，每日播放旋律輕松的音樂，練習(xí)深呼吸、放松全身。向家屬講解家庭支持的重要性，開展座談會(huì)，邀請(qǐng)家屬參加，指導(dǎo)家屬理解患者，給予支持鼓勵(lì)，同時(shí)鼓勵(lì)患者多與家屬及病友溝通，保持愉快心情。

1.2.2" 研究組" 給予個(gè)案管理。

1.2.2.1" 組建個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)" 團(tuán)隊(duì)成員包括護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師2名、生殖醫(yī)學(xué)科相關(guān)領(lǐng)域工作5年以上專科護(hù)士6名、心理咨詢師1名。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、監(jiān)督工作；專科護(hù)士負(fù)責(zé)入組患者個(gè)案管理；主治醫(yī)生負(fù)責(zé)患者診療，并在個(gè)案管理中給予專業(yè)咨詢幫助；心理咨詢師負(fù)責(zé)配合專科護(hù)士給予心理疏導(dǎo)。

1.2.2.2" 培訓(xùn)" 由生殖醫(yī)學(xué)科主任、護(hù)士長(zhǎng)、心理學(xué)專家對(duì)專科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：IVF-ET后先兆流產(chǎn)相關(guān)知識(shí)（病因、癥狀、治療、預(yù)后等），個(gè)案管理內(nèi)容（起源、應(yīng)用、具體實(shí)施流程、評(píng)價(jià)與反饋等），心理護(hù)理（患者常見心理問題、國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展等），相關(guān)量表使用方法等。進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)后，護(hù)士需通過理論考核、個(gè)案分析。

1.2.2.3" 個(gè)案管理實(shí)施流程" ①評(píng)估。入院第1天，完成患者初次評(píng)估，并建立個(gè)案管理檔案。專科護(hù)士通過與患者及家屬交流、查閱病歷資料等方式，了解患者基本情況、疾病信息、認(rèn)知能力、心理狀態(tài)、家庭狀況、社會(huì)支持等，建立個(gè)案管理檔案。向患者講解個(gè)案管理目的、實(shí)施方法及團(tuán)隊(duì)成員，獲得信任、支持，簽署知情同意書。②計(jì)劃。根據(jù)分析評(píng)估結(jié)果，了解患者現(xiàn)狀、需求，與主治醫(yī)師、心理咨詢師溝通，與患者共同制訂計(jì)劃，幫助患者掌握IVF-ET后先兆流產(chǎn)相關(guān)知識(shí)，調(diào)整心態(tài)，增強(qiáng)信心。③實(shí)施。a.正念認(rèn)知干預(yù)：分為3個(gè)階段，8次干預(yù)，1次/d。第1階段（第1次干預(yù)）：入院第1 d，開展正念認(rèn)知引導(dǎo)，結(jié)合患者知識(shí)需求、接受能力，結(jié)合健康指導(dǎo)手冊(cè)、視頻動(dòng)畫等方式開展一對(duì)一床旁講解，向患者講解IVF-ET后先兆流產(chǎn)相關(guān)知識(shí)，普及正念認(rèn)知干預(yù)原理、具體措施，時(shí)間約15 min。第2階段（第2～6次干預(yù)）：開展正念訓(xùn)練，每次20～30 min，包括軀體掃描訓(xùn)練、正念呼吸訓(xùn)練、正念進(jìn)食訓(xùn)練等，每次訓(xùn)練結(jié)束之后，記錄正念日記。第3階段（第7、8次干預(yù)）：主題為回顧、總結(jié)、歸納，時(shí)間約10 min，回顧之前正念訓(xùn)練方法，指導(dǎo)進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，總結(jié)干預(yù)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，如情緒未得到改善、錯(cuò)誤認(rèn)知行為等，給予針對(duì)性干預(yù)。b.團(tuán)體活動(dòng)：在宣教室開展1次團(tuán)體活動(dòng)，鼓勵(lì)患者表達(dá)術(shù)后發(fā)生先兆流產(chǎn)的焦慮情緒，相互溝通討論；邀請(qǐng)先兆流產(chǎn)保胎成功并順利分娩者現(xiàn)身說法，分享經(jīng)驗(yàn)，邀請(qǐng)家屬參與，為患者提供充分支持。c.配偶訪談：講解疾病相關(guān)知識(shí)、負(fù)性情緒對(duì)疾病影響、心理社會(huì)支持的重要性，觀看溝通技巧等視頻，指導(dǎo)配偶多陪伴患者，給予擁抱、傾聽等。④反饋。由護(hù)士長(zhǎng)組織討論會(huì)，對(duì)個(gè)案實(shí)施情況、存在問題進(jìn)行討論，提出解決建議，并對(duì)患者情況進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)，根據(jù)患者具體情況協(xié)調(diào)商議修訂計(jì)劃。⑤評(píng)價(jià)。評(píng)估患者目標(biāo)完成情況。

1.3" 觀察指標(biāo)" ①比較兩組干預(yù)前（入院時(shí)）、干預(yù)后（出院時(shí)）焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分。SAS于1971年華裔教授Zung［8］編制，共20個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分，粗分為20個(gè)條目分?jǐn)?shù)相加，標(biāo)準(zhǔn)分為粗分乘1.25后取整數(shù)。標(biāo)準(zhǔn)分分界值為50分，＜50分為無焦慮、50～59分為輕度焦慮、60～69分為中度焦慮、≥70分為重度焦慮。該量表Cronbach′s α為0.92。②比較兩組干預(yù)前后Herth希望量表（HHI）評(píng)分。HHI于1992年Herth［9］編制，趙海平等［10］翻譯引進(jìn)，包括與他人保持親密關(guān)系、對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來的態(tài)度、采取積極行動(dòng)3個(gè)維度、12個(gè)條目，每個(gè)條目均采用1～4級(jí)評(píng)分法，總分12～48分，分值越高表示患者希望水平越高。該量表Cronbach′s α為0.83。③比較兩組干預(yù)前后社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）評(píng)分。SSRS于1994年肖水源［11］編制，包括10個(gè)條目，客觀支持（3條目）、主觀支持（4條目）、社會(huì)支持利用度（3條目）3個(gè)維度，總分12～66分，分值與社會(huì)支持度呈正相關(guān)。量表Cronbach′s α為0.89。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法" 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組干預(yù)前后SAS評(píng)分比較" 見表1。

2.2" 兩組干預(yù)前后HHI評(píng)分比較" 見表2。

2.3" 兩組干預(yù)前后SSRS評(píng)分比較" 見表3。

3" 討論

IVF-ET是目前治療不孕癥重要且有效的方法之一，然而IVF-ET先兆流產(chǎn)發(fā)生率較高，IVF-ET過程中參與者會(huì)產(chǎn)生壓力及負(fù)性情緒，影響妊娠結(jié)局。本研究旨在探討個(gè)案管理對(duì)IVF-ET后先兆流產(chǎn)患者的影響。

不良情緒對(duì)IVF-ET后的妊娠結(jié)果有負(fù)面影響，與自然受孕女性相比，接受IVF-ET治療的女性承受著不同程度的生理和心理壓力。有調(diào)查顯示，輔助生殖妊娠后先兆流產(chǎn)患者焦慮得分為（59.22±5.85）分，均存在不同程度的焦慮情緒［12］。然而，個(gè)案管理在IVF-ET先兆流產(chǎn)患者中的應(yīng)用研究較少。本研究?jī)山M患者入院時(shí)均存在不同程度的焦慮情緒，缺乏正確有效的應(yīng)對(duì)策略，出院時(shí)研究組SAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），可知個(gè)案管理能減輕IVF-ET后先兆流產(chǎn)患者的焦慮水平。郝燕妮等［13］研究顯示，正念療法應(yīng)用于情緒障礙患者中，能有效緩解焦慮癥狀。李榮等［14］研究發(fā)現(xiàn)，團(tuán)體心理輔導(dǎo)能改善IVF-ET孕婦的負(fù)性情緒。本研究中專科護(hù)士為患者及家屬提供健康教育及有效心理支持，如正念認(rèn)知干預(yù)、團(tuán)體干預(yù)等，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知觀念，轉(zhuǎn)移注意力，從而緩解焦慮情緒。

個(gè)案管理能提高IVF-ET后先兆流產(chǎn)患者的社會(huì)支持水平和希望水平。希望是一種主動(dòng)尋求幫助、積極應(yīng)對(duì)疾病的心理力量。調(diào)查顯示，希望與快樂、堅(jiān)持、改善精神壓力等因素具有正相關(guān)關(guān)系［15］。多數(shù)不孕癥患者在接受IVF-ET術(shù)前已消耗大量精力、財(cái)力，在經(jīng)歷多次檢查治療后希望水平較低，蘇偉等［16］調(diào)查也證實(shí)了這一點(diǎn)。本研究通過軀體掃描訓(xùn)練、正念呼吸訓(xùn)練、正念進(jìn)食訓(xùn)練等，幫助患者將注意力集中于當(dāng)下，調(diào)整心態(tài)應(yīng)對(duì)當(dāng)下困境，從而改善希望水平。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，IVF-ET治療患者社會(huì)支持水平與希望水平呈正相關(guān)［17］。社會(huì)支持是情感、信息等多種人與周圍環(huán)境關(guān)系的統(tǒng)稱。孫鴻燕等［18］認(rèn)為，社會(huì)支持水平過低，會(huì)加大IVF-ET治療患身心壓力。對(duì)于先兆流產(chǎn)患者，若社會(huì)支持水平過低，會(huì)影響其繼續(xù)妊娠的信心。團(tuán)體干預(yù)可通過情緒宣泄，促進(jìn)成員心理健康。在個(gè)案管理過程中，通過團(tuán)體干預(yù)，可在團(tuán)體中獲得情感支持，同時(shí)通過訪談增加配偶的關(guān)心與支持，從而提高社會(huì)支持度，也有助于希望水平的提高。故本研究中干預(yù)后研究組HHI、SSRS評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），表明患者的社會(huì)支持水平、希望水平得到顯著提高。

綜上所述，個(gè)案管理能減輕IVF-ET后先兆流產(chǎn)患者的焦慮水平，提高社會(huì)支持水平、希望水平。但本研究開展時(shí)間較短，研究樣本較少，下一步將擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)個(gè)案管理時(shí)間，觀察該模式遠(yuǎn)期效果。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：趙 "雯" 2023-11-20收稿