成人短腸綜合征的營養(yǎng)管理

短腸綜合征（SBS）是指由于各種原因引起廣泛小腸切除或曠置后，剩下可用于消化吸收的腸道面積明顯減少，出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、腹瀉、營養(yǎng)素吸收障礙等一系列癥狀。常見的病因有炎癥性腸?。↖BD）、外傷造成小腸廣泛切除、腹部手術(shù)后的并發(fā)癥、腸系膜血管疾病和一些先天性疾病等。

短腸綜合征

正常人的小腸長度一般在4～6 m，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）將功能性小腸小于2 m而出現(xiàn)的吸收不良等臨床癥狀定義為短腸綜合征?？紤]到回腸對各類營養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力大于空腸，而回盲瓣是大腸和小腸之間重要的生理屏障，國內(nèi)指南根據(jù)剩余腸管長度分型和手術(shù)是否保留回盲瓣，將成人短腸綜合征定義為：保留回盲瓣，小腸長度≤1 m；未保留回盲瓣，小腸長度≤1.5 m。同時，超短腸綜合征（SSBS）定義為：保留回盲瓣，小腸長度≤35 cm；未保留回盲瓣，小腸長度≤75 cm。

由于吸收利用存在障礙，短腸綜合征患者往往存在嚴(yán)重的營養(yǎng)不良。大部分患者主訴一進(jìn)食即出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉、腹痛，或是造口袋的出量很大（每天可有1 500～2 000 mL），隨之而來的還有因液體大量丟失而出現(xiàn)的尿量減少、皮膚干燥脫屑等脫水癥狀。這些情況往往令短腸綜合征患者苦不堪言，無法進(jìn)行日常飲食，對生活質(zhì)量造成極大的影響。因此，如何對這類患者進(jìn)行營養(yǎng)管理非常重要。

營業(yè)情況評估

針對短腸綜合征，需要評估患者殘留腸管的長度和吸收情況。對于嚴(yán)重吸收障礙的患者給予腸外營養(yǎng)（PN）和腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）輔助支持。隨著腸道功能的逐漸恢復(fù)，鼓勵患者經(jīng)口飲食，逐步減少營養(yǎng)支持用量，最終恢復(fù)日常飲食。建議由專業(yè)的營養(yǎng)師進(jìn)行指導(dǎo)，以確?；颊叩囊缽男?。在這個過程中，因?qū)κ澄锎嬖趥€體差異，鼓勵患者持續(xù)記錄飲食，觀察是否存在食物不耐受或飲食種類不均衡的情況，并尋找適合自身的食物；做到少量多餐，保證每日的正餐+點心餐數(shù)在5～6頓以上，以彌補疾病帶來的吸收不良；所有食物經(jīng)充分咀嚼后再下咽，不要暴飲暴食。具體成分?jǐn)z入如下。

碳水化合物

為了避免腸道滲透壓過高引起的腹瀉，建議短腸綜合征患者限制食物中的單糖和部分甜味劑（多見于糖果、含糖飲料、口香糖等），如果糖、高果糖玉米糖漿、山梨糖醇、木糖醇、甘露醇、阿斯巴甜等?？筛鶕?jù)耐受逐步增加復(fù)雜碳水化合物比例，如米飯、土豆、面包、意面等。

近年來，一類“可發(fā)酵的寡糖、二糖、單糖和多元醇（FODMAP）食物”常被提及。其是一組不容易吸收的短鏈碳水化合物，因易在腸道發(fā)酵，引起腹瀉、腹脹、產(chǎn)氣等癥狀被科學(xué)家所重視，其多存在于小麥、豆類、部分蔬果、乳制品、甜味劑中。常規(guī)飲食治療效果不佳的短腸綜合征患者，可嘗試短期內(nèi)選擇FODMAP含量較低的食物。但低FODMAP飲食的有效性和長期安全性仍需進(jìn)一步研究。

蛋白質(zhì)

由于吸收能力有限，短腸綜合征患者應(yīng)保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，可選瘦肉（肉末、肉絲）、魚類、蛋類、去皮禽類、嫩豆腐、奶制品等，食物應(yīng)切細(xì)、燉爛，以促進(jìn)消化吸收。奶制品富含鈣質(zhì)和優(yōu)質(zhì)蛋白，不建議患者無故排斥。如果明確存在乳糖不耐受，即進(jìn)食奶制品后存在腹瀉、腹脹等不適，可嘗試更換為酸奶、無乳糖牛奶、奶酪等。以鈣含量進(jìn)行換算，300 mL的液態(tài)奶相當(dāng)于100 g的酸奶3杯或16 g左右的奶酪3片。奶酪的營養(yǎng)素含量是鮮奶的7～8倍，適合食量較小的患者。

脂肪和草酸

對于保留結(jié)腸的SBS患者，因腸道中的鈣離子會優(yōu)先與未吸收的脂肪結(jié)合，使多余的草酸被結(jié)腸黏膜吸收，會增加草酸鹽腎結(jié)石發(fā)生的風(fēng)險。因此，保留結(jié)腸者應(yīng)限制食物中的草酸攝入。草酸含量相對較高的食物一般為堅果類、深綠色蔬菜（菠菜、莧菜等）、麩皮、全麥類、豆類、茶、啤酒等。限制食物中的飽和脂肪，可適量選擇含必需脂肪酸的植物油，如大豆油、葵花籽油、亞麻籽油、玉米油等，并定期更換植物油的品種。

有學(xué)者提出，保留結(jié)腸的患者，可選擇中鏈甘油三酯（MCT）比例較高的飲食，與常規(guī)長鏈甘油三酯（LCT）的飲食相比，在總體能量吸收方面略有好處。理論上，MCT易于水解，不需要膽汁鹽，并且易通過腸黏膜吸收，對SBS患者有益。但市面售的MCT油往往價格貴，口感差，同時有部分患者反饋存在增加腹瀉情況；同時，MCT不含必需脂肪酸，故采用低脂飲食或用MCT替代LCT時，需注意必需脂肪酸和脂溶性維生素的潛在缺乏。

未保留結(jié)腸的患者，除非存在明顯的脂肪吸收不良，一般無需過分限制脂肪。

液體

低鈉低滲、高滲液體均可能會增加腹瀉和造口出量，如茶水、咖啡、酒精、未稀釋的果汁、可樂等。造口出量較多的患者，吃飯時應(yīng)多選固體食物，盡量減少同餐的液體攝入量。存在反復(fù)脫水的患者，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下每日補充1～2 L口服補液溶液（ORS）。

條件允許情況下，可嘗試家庭自制口服補液?；A(chǔ)補液配方為：1 L水、3/4茶匙鹽、6茶匙糖充分混合，攪拌均勻，注意小口啜飲，將液體量平均分配到全天。自制口服補液需注意食品安全、避免細(xì)菌污染等，如有不適應(yīng)及時咨詢醫(yī)生或營養(yǎng)師。

其他

由于可溶性膳食纖維（如果膠）可延緩患者胃排空和腸道轉(zhuǎn)運時間，保留結(jié)腸的患者可適當(dāng)補充，但不建議將膳食纖維作為改善SBS患者腸道吸收的常規(guī)補充。食物來源的可溶性膳食纖維含量相對較高的有燕麥片、蘋果、橙子、胡蘿卜、豆類、奇亞籽、亞麻籽等。如果攝入纖維沒有明顯加重腹瀉，未保留結(jié)腸者也可適量補充。需提醒的是，食物來源的膳食纖維應(yīng)緩慢增加，讓胃腸道有足夠的適應(yīng)時間。

SBS患者的腸道細(xì)菌多樣性減少，糞便和結(jié)腸微生物群中相對缺乏厭氧菌，乳酸桿菌占主導(dǎo)地位。這種情況與健康成人的微生物群比例是截然不同的。目前，對于SBS患者的益生菌使用暫無統(tǒng)一結(jié)論，甚至有部分研究報道了在益生菌使用后，患者出現(xiàn)菌血癥和乳酸酸中毒的不良反應(yīng)。因此，SBS患者使用益生菌需謹(jǐn)慎，不應(yīng)自行盲目補充。

結(jié)束語

短腸綜合征的營養(yǎng)管理非常復(fù)雜，需要臨床治療和營養(yǎng)支持的相互動態(tài)協(xié)調(diào)，保證患者每日的液體量和營養(yǎng)吸收。一部分患者因殘留腸段過短，可能需要終生的營養(yǎng)支持；部分患者隨著時間的推移，殘留腸段的代償、適應(yīng)，可逐步恢復(fù)小腸的消化吸收功能，最終恢復(fù)正常飲食。無論是何種情況，都需要專門的醫(yī)療團(tuán)隊進(jìn)行密切監(jiān)測和隨訪，及時發(fā)現(xiàn)短腸綜合征患者的潛在營養(yǎng)缺乏和并發(fā)癥，及時調(diào)整治療和營養(yǎng)方案，從而使患者回歸正常的生活。