腦血管痙攣的影像學研究進展

摘要：腦血管痙攣（CVS）是動脈瘤性蛛網膜下腔出血（SAH）中常見的一類并發(fā)癥，非常容易導致患者殘疾、死亡，威脅其生命健康。因此，及時對腦血管痙攣患者采取積極、有效的診斷和治療至關重要。本文主要綜述腦血管痙攣的影像學技術方面的應用，主要涉及經顱多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影技術、CT灌注成像和MRI成像技術，尋找并總結出最佳診斷方法，為臨床早期發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣性疾病和及時采取積極、有效的治療提供參考。

關鍵詞：腦血管痙攣；經顱多普勒超聲；數(shù)字減影血管造影；成像技術

腦血管痙攣（Cerebral vasospasm，CVS）是動脈瘤性蛛網膜下腔出血發(fā)病率最高的致殘和致死原因，也是顱腦外傷、顱腦手術、血管介入治療的常見并發(fā)癥之一，若未能在早期得到有效的診斷及治療，患者極易死亡[1]。目前，診斷CVS的常見方法主要包括腦血管造影、經顱多普勒、CT 血管造影以及核磁共振診斷，其中腦血管造影在診斷血管痙攣時具有較高的檢出率，但此種診斷方法對周圍組織具有一定的創(chuàng)傷性，會對危重患者產生較大損傷。此外，常規(guī)血管造影僅能夠進行腔內的顯示技術，但無法顯示出血管壁以及管壁外異常的情況，對血管大小進行測量時也存在較大的風險與困難[2-～3]。基于此，本文對常見的CVS影像學診斷方法進行綜述。

1經顱多普勒超聲

以往研究中，缺乏一種客觀和臨床上可接受的方法來跟蹤血管痙攣的過程，而無創(chuàng)經顱多普勒（Transcranial Doppler，TCD）技術的引入改變了這種情況。TCD經過數(shù)字減影腦血管造影證實，可對血管痙攣患者的大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈以及基底動脈等血管進行動態(tài)監(jiān)測，并記錄收集到的數(shù)據(jù)[4]。TCD可顯示血管內血流速度，并可以結合血管痙攣的血管造影結果，發(fā)現(xiàn)無癥狀的血管痙攣，預測患者是否以及何時會出現(xiàn)癥狀性缺血，具有重要的臨床價值。

通過進一步分析血管造影和血流速度數(shù)據(jù)，可以評估TCD方法診斷動脈瘤性蛛網膜下腔出血（Sub Arachnoid Hemorrhage，SAH）后CVS的效果。TCD診斷CVS的數(shù)據(jù)標準為：當大腦中，動脈平均血流速度在120 cm/s以上。同時，按照不同的大腦中動脈血流速度，CVS可分為輕度、中度及重度等[5]。此外，TCD還能對CVS發(fā)生時的搏動指數(shù)、頻譜等血流動力學參數(shù)進行測量與判斷。

有研究指出，當患者發(fā)生CVS，其大腦中動脈血流量平均速度達到高峰時間時，可見SAH合并CVS，通常可表現(xiàn)為在出血后的第8～10天左右，大腦中動脈的血流量可達到最高值，隨后可呈現(xiàn)出逐漸降低的趨勢[6]。另有研究指出，SAH合并CVS的大腦中，動脈血流速度達最高峰的時間通常在發(fā)生出血后的4～12 d，這與臨床實際觀察結果基本一致，表現(xiàn)為血流速度越快痙攣越嚴重，患者的預后越差[7]。同時，有資料顯示，大腦中動脈血流速度在200 cm/s時，部分患者可出現(xiàn)遲發(fā)性缺血性腦損害、腦梗死等。此外，有專家指出，基底動脈與椎動脈顱外段的比率能夠作為判斷椎底動脈痙攣的最佳判斷指標，同時具有著較高的應用價值[8]。

2數(shù)字減影血管造影技術

目前的臨床研究認為，數(shù)字減影血管造影技術（Digital subtraction angiography，DSA）可作為診斷SAH后CVS的“金標準”，該技術能夠清楚地顯示血管的走行大小以及側支循環(huán)等變化[9]。有臨床資料指出，SAH后CVS通常可發(fā)生在1～3 d的急性期、遲發(fā)期內，并表現(xiàn)出雙相性的特點。曾有臨床研究人員針對收治的70例CVS患者采用數(shù)字減影腦血管造影技術進行檢查診斷，在檢查過程中發(fā)現(xiàn)已經發(fā)生痙攣的血管壁并不光滑，且管徑呈現(xiàn)出明顯的狹窄情況。另有專家指出，當血管縮小60%以上時可被視為輕、中度痙攣，當血管縮小大于60%時可被視為重度痙攣[10]。

同時，曾有臨床學者采用了同期無SAH患者作為研究對象進行觀察，將此診斷技術下患者腦血管直徑的平均值作為參考值，從而完成對血管痙攣程度的判斷。按照血管痙攣程度的不同，分為無痙攣、輕度痙攣和重度痙攣3個等級，將血管直徑縮小0～10%可評為無痙攣，將血管直徑縮小11%～33%可評為輕度痙攣，將血管直徑縮小67%～100%可評為重度痙攣[11]。

分析結果可見，利用DSA能夠判斷對血管痙攣的準確程度，但無法判斷其嚴重程度。此外，DSA在判斷CVS時的準確性較高，但容易對機體造成創(chuàng)傷，甚至容易誘發(fā)再出血或者血管痙攣等其他方面的并發(fā)癥。因此，該項技術并未能在臨床工作中得到廣泛的應用，存在著一定的局限性。

3CT灌注成像和CT血管成像

不論是CT灌注成像（CT perfusion，CTP）還是CT血管成像（CT Angiography，CTA），均有利于CVS早期診斷、治療。CTP是一種速度較快且相對于廉價的影像學檢查技術手段，能夠定性和定量分析腦血流、腦血量、平均通過時間等血流動力學參數(shù)指標，同時還能夠密切監(jiān)測CVS血流動力學的改變，能夠充分顯示出局部缺血腦區(qū)[12]。

CTP結合CTA比DSA更適合臨床應用。MTT為腦血流量與腦血容量的比值，該值通常被臨床工作者認為是測量SAH后CVS的一個最為直接且敏感性最強的灌注參數(shù)。在發(fā)生輕度CVS時，腦血流量以及腦血容量會表現(xiàn)出逐漸降低的趨勢，MTT值則會逐漸上升，并在SAH后的第10～13天表現(xiàn)出最大值；在發(fā)生中度痙攣時，腦血流量與腦血容量的平均值則會表現(xiàn)出顯著降低的趨勢。椎底動脈痙攣發(fā)生后的第2天，腦血流量、腦血容量會表現(xiàn)出逐漸下降趨勢[13]。

4MRI成像技術

有臨床研究專家對外科手術、血管內治療SAH患者均采用了MRI成像技術進行檢測，發(fā)現(xiàn)部分患者的腦血流量表現(xiàn)為腦血流量減少、局部缺血，結合該結果可見，MRI成像技術能夠作為一種安全有效、侵襲性較小且操作簡單的技術，用于評價SAH后CVS。

另有資料顯示，彌散系數(shù)值的降低能夠有效反映出局部血管痙攣、腦組織細胞去極化廣泛分布的情況，同時對彌散系數(shù)進行有效的觀察及判斷，能夠反映出SAH的嚴重程度[14]。磁共振加強成像能夠有效診斷SAH急性期患者腦組織異常的情況，有利于促進已經發(fā)生損傷腦組織的早期修復。相較于TCD和CTP，MRI成像技術不僅進一步簡化了操作，還屬于無創(chuàng)檢查，不需要給予對比劑，無射線輻射，安全性較高。

此外，有報道指出[15]，通過聯(lián)合應用磁共振彌散成像、灌注加權成像技術，能夠更好地判斷SAH后血管痙攣情況，同時還能更好地發(fā)現(xiàn)缺血性半暗帶，可為判斷患者的治療和預后提供可靠基礎。但由于該項技術操作費用較高，其在臨床工作中的廣泛應用受到限制。

5其他

除上述幾種常應用于SAH后CVS的影像學診斷方法，單光子發(fā)射計算機體層成像術（Single-Photon Emission Computed Tomography，SPECT）在近年的臨床工作中也得到了一定的應用，相較于于DSA，SPECT在SAH后CVS方面能夠發(fā)揮突出的臨床優(yōu)勢[16]。

有臨床研究報道對此展開研究分析發(fā)現(xiàn)，SAH后CVS在經過SPECT與DSA分別檢測診斷時，診斷的敏感性分別為88%、68%，可見前者的診斷效果更好。同時，大量資料顯示，對于某些血管痙攣程度較弱的患者而言，采用TCD檢查時并不能及時得到確診，而SPECT技術的實施彌補了TCD的不足之處，更加具有診斷應用價值[17～18]。然而，SPECT檢查同樣具備著一定的假陰性率、假陽性率，可能與血管痙攣發(fā)生時間較短相關。因此，盡管出現(xiàn)了相應的癥狀，也有可能在24 h無法檢測得到[19～20]。而假陽性的血管痙攣是否能夠有效的代表亞臨床血管痙攣，仍然需要進一步的研究與證實。

此外，相較于SPECT，正電子發(fā)射體層成像（Positron Emission Computed Tomography，PET）具有更高的分辨率。曾有研究報道指出，采用PET對蛛網膜下腔出血急性期患者的腦循環(huán)及代謝情況進行測定，能夠發(fā)現(xiàn)腦血流量、腦血流量/腦血容量以及腦代謝率均呈現(xiàn)明顯降低趨勢。

6結束語

綜上所述，影像學技術在CVS早期診斷及治療方面均具有著較高的應用價值，隨著診療技術的不斷進步，將會有更多的先進影像學技術在CVS技術方面得到廣泛應用。為了進一步的提高CVS的診斷準確率，并為后續(xù)指導治療及判斷預后提供有利依據(jù)，臨床醫(yī)生應根據(jù)患者情況，盡量為其選擇操作簡單、性價比較高、不易對機體造成創(chuàng)傷，且診斷準確性較高的診斷方式。

參考文獻

[1]張志華.顱腦創(chuàng)傷后腦血管痙攣的診斷及治療體會[J].中國醫(yī)師進修雜志，2014，37（17）：42-43.

[2]方兵，王義榮，朱先理，等.三維CT血管造影診斷多發(fā)性顱內動脈瘤[J].中華急診醫(yī)學雜志，2007（4）：414-417.

[3]周宏偉，蔣元文，孫國良，等.多層螺旋CT血管成像在腦動脈瘤診斷中的應用[J].實用心腦肺血管病雜志，2009，17（5）：413-415.

[4]迎輝，劉紹明.顱腦創(chuàng)傷后腦缺血性損傷研究進展[J].中華神經外科疾病研究雜志，2013，12（1）：84-86.

[5]李曉兵，田建明，王培軍，等.多層螺旋CT腦血管造影容積顯示技術成像的臨床應用[J].臨床放射學雜志，2004（3）：188-191.

[6]王碩.腦血管痙攣防治神經外科專家共識[J].中國卒中雜志，2008（5）：356-362.

[7]冷利華，黃文勝，汪念東，等.無癥狀心肌缺血患者動態(tài)心電圖與冠狀動脈CT血管造影的對比分析[J].心肺血管病雜志，2013，32（3）：277-279.

[8]陳偉建，王小同，楊運俊，等.CT血管造影評價兔基底動脈痙攣模型[J].中國腦血管病雜志，2008（5）：217-220.

[9]易梅，趙一平，李松柏，等.CT灌注與CT血管成像對蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣診斷價值的Meta分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2015，15（29）：5670-5673.

[10]劉春嶺.CT血管造影在急性腦血管疾病中的診斷價值[J].醫(yī)藥前沿，2017，7（2）：110-111.

[11]蔡鳴凡.CT血管造影在神經內科急性腦血管病中的診斷價值[J].中國實用神經疾病雜志，2015，18（1）：53-55.

[12]李晉川，王宏勤.經顱多普勒超聲對蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的診斷試驗[J].中國醫(yī)療前沿，2011，6（10）：9-12.

[13]楊雪偉，蔣凱峰，羅相鵬.CT血管造影與磁共振血管造影診斷腦血管痙攣的臨床對比研究[J].當代醫(yī)學，2019，25（4）：53-55.

[14]陳琳.磁共振3D ASL全腦灌注成像在動脈瘤性蛛網膜下腔出血后延遲性腦缺血中的應用研究[D].石河子：石河子大學，2018.

[15]李文玲，陳欣，郭曉娟等.負荷超聲心動圖、單光子發(fā)射計算機體層成像及增強MRI診斷存活心肌價值的Meta分析[J].中華放射學雜志，2009（9）：942-947.

[16]姚學旺.益氣逐瘀療痛湯聯(lián)合西藥治療腦血管痙攣性頭痛瘀血阻滯型的臨床療效及對顱內多普勒血流圖的影響[J].中醫(yī)研究，2022，35（2）：51-53.

[17]周忠保，杜永強，彭勝林，等.顱腦動脈瘤介入栓塞術后行尼莫地平聯(lián)合腰椎穿刺腦脊液置換術對患者腦血管痙攣及腦氧供需平衡的影響[J].北方藥學，2022，19（6）：64-66.

[18]張豹.依達拉奉聯(lián)合尼莫地平治療蛛網膜下腔出血后遲發(fā)性腦血管痙攣的效果及對血清S100β蛋白、ET-1水平的影響[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2023，8（27）：49-52.

[19]鐘玉霞，謝鎮(zhèn)明，鐘玉云，等.腦動脈瘤介入栓塞術患者血清可溶性細胞間黏附分子-1、白細胞介素-6水平與腦血管痙攣的關系[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2023，22（11）：1160-1163.

[20]羅文凱，程慧冉，陳運江，等.腦動脈瘤破裂血管介入栓塞術后聯(lián)合腰椎穿刺腦脊液置換術和尼莫地平對預防腦血管痙攣發(fā)生的影響[J].實用中西醫(yī)結合臨床，2023，23（13）：10-13，123.