糖尿病人如何選用降脂藥

得了糖尿病要吃降糖藥，是眾所周知的常識。那么，糖尿病人是不是只要把血糖控制好就萬事大吉了呢？其實不然。高血壓、高血糖和高血脂都是導致動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的危險因素，而且經常會在同一個患者身上并存。糖尿病患者合并血脂異常的發生率遠高于非糖尿病人群，尤其是2型糖尿病患者。

醫學上認為，血脂中的低密度脂蛋白（ LDL-C）是造成ASCVD的罪魁禍首，而他汀類藥物是降低LDL-C的首選藥物。目前常用的他汀類藥物主要有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀，這些他汀都有哪些不同呢？

第一，降膙強度不同

我們把每日劑量可降低LDL-C≥50%的他汀稱為高強度他汀，包括阿托伐他汀40～80毫克，瑞舒伐他汀20毫克；每日劑量可降低LDL-C 25%～50%的稱為中等強度他汀，包括阿托伐他汀10～20毫克，瑞舒伐他汀5～10毫克，氟伐他汀80毫克，匹伐他汀1～4毫克，普伐他汀40毫克和辛伐他汀20～40毫克。我國多數2型糖尿病患者適合中等強度他汀治療，如辛伐他汀20～40毫克，匹伐他汀2～4毫克，阿托伐他汀10～20毫克。

第二，對血糖的影響不同

阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀及氟伐他汀均會影響血糖調控，而匹伐他汀和普伐他汀對血糖調節并無太多影響。目前多個國家在藥物說明書標注了“匹伐他汀不增加新發糖尿病風險”。那么，糖尿病患者是不是就不能服用前四種他汀了呢？不然。美國食品藥品監督管理局指出，他汀類藥物的巨大收益遠遠大于其微小風險。因此，糖尿病患者在能滿足降脂目標的前提下，可以首選匹伐他汀和普伐他汀；若降脂幅度不達標，可以選擇中高強度的阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，也可以考慮匹伐他汀或普伐他汀聯用其他降脂藥，比如依折麥布等。

第三，代謝途徑不同

辛伐他汀、阿托伐他汀在體內通過肝藥酶CYP3A4代謝，與其他藥物的相互作用較為多見。因此，多種藥物聯合使用時，應首選普伐他汀，其次選匹伐他汀、瑞舒伐他汀和氟伐他汀。

除普伐他汀外，其余他汀類藥物均從肝臟代謝，可引起肝臟轉氨酶升高。當轉氨酶升高大于正常值上限3倍時，應減量或停藥。他汀類藥物在腎臟的代謝也有差異，腎功能不全的患者除使用阿托伐他汀時無須調整劑量外，其他幾種他汀應用時均需根據腎功能損害的程度酌情減量或停藥。

第四，有藥時間不同

普伐他汀、辛伐他汀和氟伐他汀如果與食物同服，會使藥物吸收率下降，因此應避免進食時服用；而且這些他汀半衰期（指藥物在體內被清除一半所需要的時間）較短，服藥后數小時血液中的藥物濃度就明顯下降；而他汀類藥物主要是通過抑制膽固醇的合成來降低血脂的，夜間是膽固醇合成的高峰期，所以建議睡前口服。匹伐他汀吸收率不受食物的影響，晚餐后服用可使其藥峰濃度剛好覆蓋整個夜晚，建議晚餐后服用。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的藥物半衰期長，可以在全天任意時間服用。

此外，糖尿病患者選擇降脂藥物時還需要考慮自己的降脂目標（推薦檢測LDL-C）。ASCVD風險為中、低危的患者，應將LDL-C控制在2.6毫摩爾／升以下；風險為高危的應將LDL-C控制在1.8毫摩爾／升以下。高危人群包括：①40歲以上的糖尿病患者；②1型糖尿病病程≥20年的患者；③40歲以下的糖尿病患者，如存在≥3個危險因素（如高血壓、吸煙、早發冠心病家族史、慢性腎病等）或合并靶器官損害，也視為高危。

總之，糖尿病患者要根據自己的ASCVD發病風險制定降脂目標，確定所需的降脂強度。盡量選用對血糖影響小的匹伐他汀和普伐他汀；多種藥物聯合使用時，首選普伐他汀；如果合并糖尿病腎病，可選用阿托伐他汀；如果有活動性肝病，可選用普伐他汀；不同的他汀要在不同的時間服用。您記住了嗎？