無癥狀重度主動脈瓣狹窄的治療及預后

沈佳佳 李天亮

主動脈瓣狹窄（AS）是指因瓣膜纖維化、鈣化或先天性改變導致跨主動脈瓣的血流受阻。單純AS患者大多年齡＜15歲，以單葉式主動脈瓣畸形為主；16～65歲患者，以先天性二葉式主動脈瓣畸形可能性大；＞65歲患者，以老年退行性鈣化病變多見。AS的發病率隨著年齡增長而增加，50～59歲人群發病率約為0.2%，而80～90歲人群發病率可達9.8%[1-2]。

由于AS缺乏有效的藥物干預手段，多數患者會進展為重度AS（SAS），而大多數SAS患者最初就診時缺乏相關癥狀。無癥狀AS患者出現癥狀后2年死亡率＞50%[3]。約75%的老年SAS患者出現至少1種臨床癥狀[4]。因此，指南將有癥狀SAS作為行主動脈瓣置換術（AVR）的Ⅰ類推薦[5-6]。

1 SAS的診斷

靜息超聲心動圖是診斷AS的主要影像學手段，可識別AS病因、評估瓣膜鈣化程度、定量分析左室功能與室壁運動的幅度及厚度，以及發現共存的瓣膜病變和并發癥，為AS的干預時機和預后提供參考[1]。使用超聲心動圖對AS患者進行評估，主要參數包括平均壓力梯度（最可靠）、峰值跨瓣速度（Vmax）和瓣膜面積[5-6]。2017年美國心臟協會（AHA）和美國心臟病學會（ACC）指南將SAS定義為主動脈瓣口面積（AVA）≤1 cm2，Vmax＞4 m/s或平均跨瓣壓差≥40 mmHg[7]。

對于射血分數降低[平均壓力梯度＜40 mmHg，瓣膜面積≤1 cm2，左室射血分數（LVEF）＜50%，每搏輸出量指數（SVi）≤35 mL/m2]的患者，小劑量多巴酚丁胺負荷試驗可增加其心肌收縮力和正向流量。負荷試驗期間，若跨瓣膜速度≥4 m/s而瓣膜面積持續≤1 cm2，則提示主動脈瓣重度狹窄，這有助于區分真正的AS（增加流量后AVA不變）和由于開放力不足導致的假性狹窄（增加流量后AVA增加）[8-10]。……