歸靈湯加減治療新冠后遺癥之頑固性神經性皮炎*

吳璐華 王 寧 南京中醫藥大學,江蘇省南京市 210023

隨著近年新冠病毒感染人數激增,其伴隨的多系統損害愈發得到關注,在引發咳嗽、胸悶等呼吸系統疾患的同時,也引發了一系列肺外癥狀。筆者于臨床診療發現多例患者新冠后出現神經性皮炎癥狀,總結認為其與肺、脾兩臟關系密切,臨證以古方歸靈湯加減,結合健脾祛濕、清熱養血之法可取得較好療效。

1 神經性皮炎概述

神經性皮炎(Neurodermatitis ND)是一種以皮損呈苔蘚樣改變為主,伴有陣發性瘙癢的神經功能障礙性皮膚病,又稱慢性單純性苔蘚,可與機械摩擦、精神壓力、飲食不節等因素相關,嚴重影響患者睡眠和生活質量,給患者帶來極大的身心痛苦[1]。研究表明,神經性皮炎與變態反應、內分泌及神經功能紊亂、遺傳因素等相關,臨床常用的治療方式包括抗組胺、抗菌、糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物治療、紫外線照射光療、液氮冷凍等外用局部治療,可短期緩解局限區域皮炎癥狀,但對于大面積、周身爆發型療效不佳,且久服西藥易出現肝腎功能下降、胃腸道損害、耐藥性差等副作用,而中醫藥治療神經性皮炎歷史悠久,經濟安全,療效突出,臨床應用前景廣闊,具有較大發揮空間[2]。

2 歸靈湯加減治療新冠后遺癥之神經性皮炎

2.1 新型冠狀病毒與神經性皮炎 2023年初,新冠疫情全國大面積爆發,時值寒冬,寒濕易犯,且陽性患者多呈現惡寒低熱、肌肉酸痛、咳吐白痰等寒濕證候,辨證當屬“寒濕疫”。臨床觀察發現,新冠一系列后遺癥,除久咳、胸悶,諸多肺外癥狀如失眠、月經不調、神經性皮炎等也層出不窮。2020年初,新型冠狀病毒伴蕁麻疹樣皮膚損害的相關性報道由南方醫科大學最先發布,隨著新冠病毒感染人數的增加及臨床觀察周期長,越來越多的皮疹表現得到廣泛關注,至今已報道的皮損包括紅斑及蕁麻疹型、水皰及水痘型、瘀點及紫斑型等[3]。目前關于新冠病毒伴隨的皮膚損害尚無系統研究,但最新研究表明相應的皮損表現并非病毒直接侵襲所致,而是與免疫系統的激活有關相關,牽涉到血管緊張素轉換酶-2(ACE2)受體與病毒結合、細胞因子異常活化增生引發的一系列不良反應[4]。筆者于泰康仙林鼓樓醫院就診發現,多例患者出現新冠后ND癥狀,其中部分患者為原有皮膚病,新冠感染后,皮損增加;部分患者為感染新冠后突發皮疹,周身瘙癢。

2.2 神經性皮炎的中醫源流 神經性皮炎一名在中醫古籍中并未明確提及,但其臨床特征與皮疹形態與中醫所言“牛皮癬”“濕瘡”等有異曲同工之處。可由外感風、寒、濕、熱邪郁于肌腠,或五志過極,郁而化火而生;飲食肥甘厚膩,濕邪內生;先天稟賦不足等因素導致皮炎發作。《婦人大全良方》首提“治風先治血”之論,歷代醫家亦不斷完善消風醫表之理論。但隨著社會經濟的發展及生活方式之變遷,當今之人,多食肥甘,情志不暢、起居無常,外在癥狀表現不可僅僅言表,還需考慮臟腑氣血變化之所為,需知“有諸形于內,必形于外”。神經性皮炎多與肺、脾兩臟失常,風、濕、熱、燥邪等搏結相關。肺主皮毛,為嬌臟,易受外邪所擾,其開竅在鼻,鼻竅與肺相連而與外界相通,外邪自肺衛肌表入侵,子病及母,肺失宣肅降,脾失運化,而脾主肌肉,脾失運健則充養衛表之氣血削弱,營衛不和,肺脾兩虛。《黃帝內經》有云:“諸濕腫滿,皆屬于脾”,且肺、脾同屬太陰經絡,脾虛而肺衛亦不固,易感外邪,肌表失養,日久濕熱內蘊,內外邪氣夾雜,蒸于肌表,而疹發身癢。筆者從肺、脾兩臟入手,治以健脾祛濕、清熱養血之法,以歸靈湯加減治療頑固性神經性皮炎療效顯著,現總結經驗以饗讀者。

2.3 歸靈湯治療新冠后遺癥之神經性皮炎 新冠感染總屬“寒濕疫”,神經性皮炎患者自身脾虛,內不能運化水谷,外又復感寒濕,而肺為水之上源,主通調水道,肺氣失宣而水濕內停,內外之邪搏結,同氣相求,郁于肌腠,而膚癢難耐。神經性皮炎的發生不僅與感受外邪相關,其臨床表現及病情發展更與自身體質關系密切。章虛谷于《外感濕熱篇》中云“六氣之邪,有陰陽不同,其傷人也,又隨人身之陰陽強弱變化而為病”,陽盛之人無論感受寒邪、熱邪,其疾病表現均可熱化,臨床治療在關注皮損表現的同時,更需分析患者自身體質,辨其陰陽,筆者發現歸靈湯對于素體熱象出現皮損表現的患者療效顯著。歸靈湯出自明代大家陳實功所著之《外科正宗》,于楊梅瘡論第三十六中言:“總由濕熱邪火之化……故氣化乃脾肺受毒,其患先從上部見之,皮膚作癢……體弱者歸靈內托散,即歸靈湯”。原方藥物組成為:川芎、當歸、白芍、熟地黃、薏苡仁、木瓜、防己、天花粉、金銀花、白鮮皮、人參、白術、甘草、威靈仙、牛膝、土茯苓。結合現代生活環境及ND疾病發展特點,ND病程初期多為脾虛失運,濕熱夾雜,蘊于肌膚,日久傷陰化燥,血虛生風,肌膚失養。加之時代變遷,當今之人生活條件較人優越,飲食過而不及,純虛之人少見,多為虛實夾雜,當瀉其有余而使陰平陽秘,臨證當辨證加以清熱利濕解毒之品,故加減后藥方如下:土茯苓、金銀花、白花蛇舌草、生白術、茯苓、當歸、赤芍、生地黃、地骨皮、知母、蛇床子、地膚子。方以土茯苓、白花蛇舌草、金銀花清解熱毒;神經性皮炎患者體內濕熱交駁,如油和面,病勢纏綿,以白術、茯苓健脾祛濕,使得濕去熱孤;再以當歸活血補血,生地涼血滋陰潤燥,赤芍活血散瘀,結合“治風先治血,血行風自滅”之論,表里兼顧,涼血與活血并用,使得血熱得消而無耗血之弊;再伍地骨皮透散營分血熱,以知母滋陰潤燥,蛇床子、地膚子清熱利濕、祛風止癢。諸藥合用,共奏健脾利濕、清熱養血之功,內外分消,使得濕去熱散,土旺金濡,則肺主皮毛之功可行。

3 案例舉隅

患者男,53歲,2023年3月4日因“后背皮膚瘙癢甚3個月余”來我院就診,患者于注射新冠疫苗后不久身體大面積突發皮疹,2023年1月感染新冠后周身瘙癢性皮炎加重,瘙癢劇烈。外用藥膏治療效果皆不佳,前來就診。刻下:后背皮膚晦暗,皮疹連片,少有脫屑,面色晦暗,舌淡苔膩。西醫診斷:神經性皮炎。中醫診斷:濕疹,屬濕熱內阻、肺脾兩虛之證。治以健脾祛濕、清熱養血之法,以歸靈湯加減。予以組方:當歸12g,生地黃12g,赤芍10g,牡丹皮10g,雞血藤8g,黃芩15g,浙貝母12g,酒大黃3g,焦梔子12g,炒白術15g,山藥10g,土茯苓15g,白花蛇舌草15g,金銀花20g,連翹10g,茯苓20g,澤瀉10g,川楝子10g,龍膽6g。14劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。2023年3月18日,復診,后背皮膚顏色較前好轉。上方加麩炒蒼術10g,麥冬20g。續服14劑,每日1劑,早晚分服。2023年4月8日,復診,時有疹起,平日自覺口苦,舌淡苔膩。前方去牡丹皮、雞血藤、生地黃、炒白術、山藥,改土茯苓20g,龍膽8g,浙貝母15g,加知母10g,蒼耳子10g,地骨皮15g,續服14劑,每日1劑,早晚分服。2023年4月22日,復診,近來好轉,舌淡苔膩。繼服14劑,每日1劑,早晚分服。2023年5月6日,復診,皮疹好轉,舌淡苔膩,上方改連翹12g,繼服14劑,每日1劑,早晚分服。2023年5月20日,復診,近來仍口苦,舌淡苔膩,上方加龍膽10g,改白花蛇舌草20g,繼服14劑,每日1劑,早晚分服。2023年6月8日,復診,口苦,舌瘀苔膩,上方加白鮮皮8g,繼服14劑,每日1劑,早晚分服。

4 討論

上文提及的患者于新冠感染后全身皮疹加重,其火熱內蘊,脾虛濕困,又外感寒濕疫毒,邪熱從化,濕熱交駁,蒸于肌表,而疹發加重。以土茯苓、白花蛇舌草、金銀花清熱解毒利濕,現代藥理研究表明,土茯苓中的落新婦苷及金銀花、白花蛇舌草中的多糖成分可有效抑制巨噬細胞過度炎癥反應,調節免疫功能[5-7]。當歸、生地養血活血,合地骨皮與赤芍、牡丹皮激蕩血分之熱,浙貝母、連翹入肺經,化痰解毒散結,再伍茯苓、澤瀉,給邪以出路,由于患者平素熱盛,故臨證增加川楝子、龍膽清瀉肝火,糾正體質偏頗。新冠病毒感染后,伴隨一系列肺外癥狀,ND責于肺、脾兩臟,與風、濕、熱、燥邪密切相關,更與自身寒熱體質關系密切,自身體質不同,外邪刺激后其伴隨的臨床表現及病程進展亦有不同,即使感受寒濕之邪,亦可從陽化熱。筆者發現以健脾祛濕、清熱養血之法以歸靈湯加減治療素體熱盛者療效顯著,但需知ND治療不可一概而論,更需把握疾病進程,了解疾病進展不同分期,本病前期多濕熱內蘊,日久血虛生風,燥邪內生,臨證處方當審時度勢,而證隨人變,臨床診療時不僅要做到辨證論治,一人一方,還需考慮不同體質易患疾病不同,體質不同疾病發展趨勢亦有不同。本篇所舉案例患者,平素陽亢,肺脾兩虛,外感后病易熱化,而濕熱郁蒸,肌表失養,臨證亦當辨體施治。此外,ND臨床研究多以短期隨訪為主,筆者將進一步延長隨訪時間、增加患者樣本量并長期綜合判斷療效,以更好地指導臨床實踐。