可彎曲支氣管鏡診療技術的教與學探討

李文君 陶紅艷 蘭州大學第二醫院,甘肅省蘭州市 730000

可彎曲支氣管鏡診療技術是呼吸系統疾病診斷和治療的重要手段和方法。近年來,隨著氣管鏡各項診療介入技術的不斷涌現,其臨床診療價值越來越高,應用范圍日益擴大,在多個學科如呼吸科、胸外科、重癥醫學科、麻醉科等重要性也日益突出[1]。如今以支氣管鏡診療介入技術為主要組成部分的介入肺臟病學,已發展成現代呼吸病學重要的亞專科之一,對現代呼吸病學起著重要的支撐作用[2]。因此可彎曲支氣管鏡診療技術是呼吸科醫生必須掌握的一項專業技能。我院作為一家教學醫院,在近三十年的氣管鏡診療技術教學方面積累了大量經驗,在工作中我們體會到對初學者進行系統有組織的專項學習,能幫助初學者快速掌握可彎曲支氣管鏡的操作方法,并且通過實施有效的醫學教育培訓計劃,可以提高呼吸專科醫師的綜合素質和能力。本文在初學者的培訓過程中,采用以團隊協作為基礎的TBL教學法進行可彎曲支氣管鏡操作教學,4人為1組,設立1位組長,理論學習、模擬訓練及實際操作均以小組為單位進行學習、討論及訓練[3]。

1 扎實的理論基礎

“理論學習是實踐的基礎”,知識的獲取是準備、預主動階段,扎實的理論知識是可彎曲支氣管鏡診療技術的基礎,對實踐操作具有非常重要的指導作用。指定帶教老師為呼吸內鏡經驗豐富的副主任醫師或主任醫師,帶教老師給支氣管鏡初學者制定詳細、系統的理論學習任務,每周舉辦1次支氣管鏡相關知識專題講座及1次組內討論,帶教老師對初學者進行觀察、提問、考核,及時了解其學習情況并進行有效的理論指導,幫助學生順利完成基礎理論學習任務,時間為4周。

首先,熟悉呼吸道的解剖結構,包括上、下呼吸道。氣管鏡檢查要通過上、下呼吸道,并且呼吸道是氣管鏡檢查和治療的主要對象。只有了解了呼吸道的三維立體結構,才能順利進境并熟練進行診療操作,因此初學者要熟悉牢記呼吸道的正常解剖結構,每個葉段支氣管的開口走行都有規律可循,發生變異的只是少數,只有對正常解剖結構熟記于心,操作才能得心應手。

其次,加強胸部影像學的閱讀水平。胸部影像學閱讀是呼吸科醫生必備的一項專業技能。加強胸部影像學的學習,提高閱片水平,才能快速、準確地在胸部CT上定位病灶所在位置,并根據CT具體表現提前準備氣管鏡診療過程中所需的輔助器械,才能在操作過程中心中有數,有的放矢,縮短檢查時間,提高檢查結果的陽性率,減少漏診。尤其現在肺部結節檢出率的增加,若要支氣管鏡下活檢明確結節的性質,術前胸部CT的定位尤為重要。

再次,認真學習氣管鏡檢查的適應證和禁忌證,以及常見并發癥和處理原則。隨著支氣管鏡不斷更新迭代,可彎曲性支氣管鏡管徑小,視野清晰,體位不受限,氣管鏡檢查和治療的適應證范圍越來越廣,禁忌證范圍也越來越小[2]。閱讀支氣管鏡診療技術相關書籍及指南,認真學習常見的適應證和禁忌證,根據患者的病情權衡利弊,規避風險。氣管鏡檢查并發癥的發生率相對較低,但有時也會出現嚴重甚至危及生命的并發癥[4]。掌握常見并發癥及處理原則,術前準備必要的搶救設備,操作過程中提高警惕,力爭做到患者安全第一。

最后,熟悉可彎曲支氣管鏡的結構和性能。“工欲善其事必先利其器”,只有熟悉支氣管鏡的工作原理,熟悉支氣管鏡的結構及每個部件的性能,把支氣管鏡的各部系統調試到最佳狀態,操作時才能得心應手,也有利于支氣管鏡的維護與保養,減少因操作不當而導致支氣管鏡損壞。

2 實際觀摩及模擬訓練系統的使用

“理論學習的成效要在實際中深化”。現在的教學目標應轉變為以學生為中心,可衡量、可實現、相關、及時以最大限度讓學生學習每項技能,讓學生有機會聽、觀察、實踐。由于氣管鏡檢查大多是在局麻下進行,手法不熟練會大大增加患者的不適感,甚至會導致并發癥的發生。規范的操作在一定程度上可減少患者的不適感,對于操作者可形成良好的習慣。所以在理論落實到實踐操作過程中,初學者還需要進行實際觀摩及模擬系統的訓練。

觀摩帶教老師操作之前,帶教老師提問支氣管鏡操作的相關知識,分別由組內成員回答,其他成員補充。上級醫師邊操作邊進行詳細講解,以便于學員將書中所學與眼中所看相結合,并熟記支氣管鏡檢查過程中具體操作步驟及相關器械使用方式。隨著短視頻逐漸成為一種教學媒介,創造性地將短視頻貫徹氣管鏡教學中,可以提升初學者基礎操作的認識和能力,增加學員的學習積極性,初學者可通過短視頻熟悉及回顧學習內容[5],要求每位學員觀摩帶教老師操作20例以上患者。

隨著計算機多媒體技術在各個領域的廣泛應用,模擬支氣管鏡介入技術教學的軟件和硬件陸續被開發出來,使得支氣管鏡診療技術教學的可操作性更強。利用仿真支氣管鏡模擬訓練器,進行支氣管鏡診療介入技術仿真教學,可以滿足法律和倫理道德上的約束,給實習醫生提供標準化和規范化的培訓[6]。微格教學法,是一種創新的學習教學技能的教師培訓技術,在醫學教育中起著舉足輕重的作用,利用現代的錄音、錄像等設備,訓練某一技能技巧的教學方法。它采用真實的教學情境來發展技能和有助于加深對教學藝術的了解,這種方法包括“計劃、教學、觀察、再計劃、再教育、再觀察”,降低了真實教學的復雜性,使初學者在每個練習環節后都可以尋求即時反饋。

我院內鏡培訓中心使用型號BF-260的呼吸內鏡進行模擬訓練,聯合微格教學法,每次模擬操作30min,每周3次,每位醫生至少完成30例的全程模擬操作,包括進入鼻道、聲門、氣管、葉段支氣管。操作過程中,由指導教師對內鏡醫師操作進行全程多角度拍攝,之后共同觀看操作視頻資料,對操作過程進行點評和分析[7]。

通過上述模擬訓練,初學者可以獲得同臨床實際操作逼真的手感和體驗,提高了實踐操作技術,規范操作過程。并且有助于初學者消除錯誤,培養更強的教學技能,增加了學生的自信心,提高了課堂教學的質量,發展課堂管理技能[8-9]。在互動的技能獲得階段,帶教老師和同伴可以提出建設性的評價,這樣每個學生扮演著雙重角色,即培訓生和評估者。通過微格教學法,初學者和帶教老師通過視頻回顧發現,及時糾正在氣管鏡操作過程中的不良手法和習慣。

3 嚴格規范實際臨床操作

“理論學習的方法必須與工作實踐相結合”。氣管鏡技術是一項臨床操作技術,理論再豐富還是要落實到實際的操作中,即使使用模擬訓練器,其過程與真人實戰還是存在很大的差異,如配合問題、對不適的反應、嚴重的咳嗽反射以及喉痙攣、出血處理等。需要從模擬教學情境中得來的技能真正整合和轉移到實際操作中,因此嚴格規范實際臨床操作至關重要。模擬訓練器操作考核合格后方可進行實際操作。

第一步,術前討論。針對患者具體病情,仔細閱片,對檢查目的、操作方法、注意事項等進行討論。通過討論確定麻醉方式、進境路徑、操作方法、進一步的操作如灌洗、刷檢、活檢等,以及相應的手術預案及急救措施。

第二步,充分的醫患溝通。向患者及家屬交代檢查目的、意義、常見并發癥,征得患者及家屬的知情同意。讓患者大致了解檢查過程中可能出現的不適反應,告知患者配合檢查的方法,取得患者的理解和信任以便減輕患者心理恐懼,在檢查過程中充分配合。

第三步,注重操作細節。采用可視化的技術教學,有專門的錄像設備可以邊操作邊錄像,便于學生操作后復習[10]。初學者在上級醫師指導下操作,操作過程中控制好支氣管鏡行進的方向,保持鏡身穩定,要做到心中有數,根據各支氣管開口及走行的方向,把握行進的方向,在進入下一級支氣管之前調整好準備進入的鏡頭方向。操作輕柔,進退有度、緩進緩出,視野清晰,避免盲目進出氣道,減少觸碰氣管壁的次數。如果沒有熟練掌握支氣管鏡操作細節,視野模糊、動作粗暴,可能導致患者極度嗆咳,嚴重者可能引起氣管痙攣、大出血,甚至窒息、呼吸衰竭等嚴重并發癥;并且操作不當還可損壞支氣管鏡。支氣管鏡初學者要在指導老師的指導下完成 50例次的操作才能勝任獨立支氣管檢查操作。

第四步,學會歸納總結。初學者在每次操作后,要對自己在操作過程中的經驗教訓進行分析總結,同組組員指出存在的問題,指導教師給予適時點評,并對操作中的難點進行重點講解,縮短了學習曲線,讓初學者的操作能力在實踐和交流總結中逐步提高。無論如何,熟能生巧是所有手術操作所必需的[11]。通過反復的臨床實踐、小組成員的補充、指導教師點評及自己經驗總結,初學者由在指導教師的指導下完成操作到完全勝任獨立工作。

總之,支氣管鏡檢查與其他內鏡檢查一樣是操作性很強的一項技術,同樣需要扎實的理論指導和反復的臨床實踐;模擬訓練器與真人實戰雖然存在著很大的差異,但在人體實施操作前,通過虛擬支氣管鏡訓練器訓練可以加快學習進度。通過系統的學習和操作,規范了初學者支氣管鏡的操作,并提高操作的熟練程度。因此,可彎曲支氣管鏡診療技術初學者在全程操作過程中,認真學習并牢記有關的基礎理論,嚴格遵守操作規范,時刻牢記人文關懷,在實踐中加以對照總結才能不斷積累經驗,以此不斷提高技術水平。