取象思維在中醫思維培養中的重塑和探索*

劉凌云 廣州中醫藥大學基礎醫學院,廣東省廣州市 510000

中醫教育必須從中醫思維入手,這不僅是區別于現代醫學的根本所在,也是發展推進中醫教育所必須關注的重要領域。著名物理學家海森堡曾說過:“我們所觀察的不是自然的本身,而是由我們用來探索問題的方法所揭示的自然。”也就是說,我們所觀察的事物和對象,包括生命現象,是經過認知主體思維加工后的產物,這個思維方式和思維過程摻雜著特定的世界觀和方法論,而不是像一面鏡子只是被動地消極地直觀反映。《周易·系辭》上講:“仁者見之謂之仁,智者見之謂之知。”這里的“謂之”,同樣是表述了認知主體在經過某種思維方式加工處理之后呈現出不同的結論或結果。

因為各種原因,包括取象思維在內的中醫思維方式的構建和培養方面正面臨著一些不容忽視的問題,表面上似乎沒有強化中醫知識和經驗技能的要求迫切,但隱而不顯的中醫思維方式卻是影響到中醫事業能夠走多深遠的關鍵所在,茲事體大,勿令誤也。以下從三個方面進行闡述。

1 取象思維在中醫思維中的表現方式

1.1 思維與思維方式 思維是人腦對客觀事物和現實間接的概括和能動反映的過程。這個思維過程需要具備采集和處理相應信息的知識和能力,同時又帶著一定世界觀、從某個符合固有認知模式的視角和切入點進入最終得以完成。世界觀對思維者的影響是隱性的、潛在的,同時又是不可避免的。不同的世界觀會產生不同的思想和思維模式,它是形成我們思維的隱匿“背景墻”,人們做不到脫離世界觀進行思維。世界觀決定了主體以什么樣的方式進行精神世界的思考、推理、聯想,這就是思維方式。

思維方式是在人類社會發展的一定階段,思維主體在先前的實踐和認識基礎上,按照自身特定的知識觀念、語言情感與意志、個性傾向等,運用思維工具去接受、反映、理解、加工客體對象或客體信息的思維活動的樣式或模式,本質上反映思維主體、思維客體、思維工具三者關系的一種穩定的定型化的思維結構,也是形成文化心理深層結構的硬核,屬于文化現象背后對人類文化行為起支配作用的穩定因素[1]。

通俗地講,思維方式是根植于相關文化氛圍下帶著文化烙印的思維樣式,而思維方式又決定著思維主體的認知范圍和學術視野。所以才有傳統醫學和現代醫學,在面對同樣的研究對象——人這個客體時,會產生截然不同的認知理念、理論術語、醫學體系以及診療方案,在對待生命、健康與疾病的認識和研究上兩種醫學可以完全大相徑庭,甚至某些方面存在較大隔閡和不可通約性,根源就在于思維方式的差異。

中醫思維方式包含很多內容,比如取象思維、經驗思維、邏輯思維、辯證思維、系統思維、直覺思維、靈感思維等,其中取象思維是具有代表性且應用較廣的一種思維方式。

1.2 象與取象思維 象,韓非子《解老》曰:“諸人之所以意想者,皆謂之象也”。《易傳·系辭》曰:“象也者,像此者也。”王冰《次注黃帝內經素問》曰:“象,謂所見于外可閱者也”。象是基于事物間表現于外的相似性而衍生出的意象。山川日月、魚鳥蟲獸皆可類比成象。《左傳·僖公十五年》:“龜,象也”,《易傳·系辭下》:“易者,象也”。象之所指可實可虛,其含義寬泛涉及物象、意象和道象。物象還只是物態形質之象,經過知覺形象內化成表象進入思維過程,由表象經抽象概括遂進入理性形象的意象,意即《易傳·系辭上》的“立象盡意”。所以意象既包含符號意象,如爻象、卦象,也包含觀念意象,如太極、氣、陰陽等。而道象則是更上升一層次,乃規律之法象。因道屬形而上,并無道體,是秩序法則,須借象傳道、立象達意。

取象思維是在觀察事物獲得直接經驗的基礎上,運用客觀世界具體的形象及其象征性符號進行表述,依靠比喻、象征、聯想、類推等方法進行思維,反映事物普遍聯系及其規律性的一種思維方法。取象思維是中醫思維中非常重要的一種思維方式,是中醫人才培養中不可或缺地從傳統醫學的視角獲取中醫知識、經驗,建構獨特的中醫理論及臨床思維的基礎方法。

這種借用比喻的取象思維在有些人看來似乎不太嚴謹而被詬病,但是國外學者對此認識也在逐漸改變。語言學家喬治·菜考夫[2]說:“從傳統而言,西方并沒有把比喻包括在推理的范圍之內。”一直以來,比喻被視為一種裝飾,即用浮華的辭藻來美化那些平淡無奇或令人感到不快的詞句,這是詩人或其他附庸風雅的人常用的手法。事實上,比喻是理性的核心,正如萊考夫所說:“從很大程度上來說,人類的思維過程都是比喻式的”。這種比喻被認知科學家稱為“富于想象力的理性”,屬于一種全新思維能力,掌握這一全新思維能力在這個錯綜復雜的世界極具價值。所以,作為中醫人,切不可因旁人幾句“不夠嚴謹”“主觀隨意”“缺乏定量”就對取象思維失去重塑和構建的信念和應用的信心。

1.3 觀物—比類—應效 取象思維執簡馭繁,保持相互關聯事物的整體性、完整性,把握關聯屬性整體氣象的動態變化,有著其他思維所不具備的跳躍性、拓展性和多元性。整個取象思維的過程是有次第的,分別是先觀物,再比對、類推、歸類、比附,接下來還要將取象思維的過程進行中醫臨證應用、施以效驗。如果經不起臨床驗證,這個取象的過程就可能存在臆測,所以真正有意義的取象思維對于思維主體素養有著高標準的要求。接下來擷取三個方面作一闡釋。

1.3.1 觀物取象:觀物取象是通過對事物的觀察,認識熟悉事物的外顯之象和特有屬性、狀態,并建構相關的意象和功能范式或模型。《易傳·系辭上》說:“古者包犧氏之王天下,仰則觀象于天,俯則觀法于地,觀鳥獸之文,與地之宜,近取諸身,遠取諸物,于是始作八卦,以通神明之德,以類萬物之情。”“是故易者,象也;象也者,像也。”參天地之理,仿鳥獸之紋,觀物取象,觸類旁通,是包括《易經》在內的中國傳統文化的主要思維方式。而植根于中國傳統文化上的中醫學,其哲學基礎中的氣陰陽五行,同樣離不開取象思維的運用。《素問·陰陽應象大論》曰:“陰陽者,不以數推,以象之謂也。”陰陽應象,陰陽只是符號,只是象征和隱喻,強調屬性、聯系、功能、狀態,而非實體、形質、具象、量化。若象同,意則同;象通,理則通。五行亦然。

五行描述上雖概括以“木”“火”“土”“金”“水”,看似相對具象,但同樣是重在強調關聯屬性和存在狀態,而具象本身是為了方便理解,更容易從中抽離出相似之“象”,如果理解成ABCDE五大分類亦未嘗不可,但五行的實象描述要比純抽象分類概念更易于作關聯性聯想,更容易理解不同事物屬性間的相互作用和影響。

1.3.2 據象比類:據象比類是在觀物取象的基礎上,發現不同事物或現象之間的相似性,進而采用比喻、象征的方法進行說明或推演歸類。《孟子·告子上》曰:“故凡同類者,舉相似也。”《素問·陰陽離合論》曰:“陰陽者,數之可十,推之可百,數之可千,推之可萬。萬之大,不可勝數,然其要一也。”《素問·五臟生成論》曰:“五臟之象,可以類推”。古人高明之處在于示人以規矩,不示人以技巧。上天垂象,啟示后人,告訴一個大法則,接下來的歸類比擬可以觸類旁通。

1.3.3 以象應效:因取象思維范圍的延展性,比類的雙方可以無任何本質上的類屬關系,此種類比可以是通過聯想建立起來類比事物與現象之間的聯系,因而富有想象力和創造力,當然也偏于主觀色彩,所以要摒棄漫無目的的取象,要將取象思維和臨床效用結合起來,發掘取象思維和臨證效驗的必然性聯系,以象應效是最終目的。比如古人觀察到蘇葉朝挺暮垂、百合朝開暮合,聯想到花卉開合之象非常符合陰陽開合之道,而失眠正是陰陽開合失調、陽不入陰所致,于是用于失眠的治療中而取效應驗,這種以象應效是符合臨床需要的,也是最終的目的所在。

2 取象思維在當前中醫基礎教育中的幾個問題

中醫基礎教育當中最難的問題并不是理法方藥,而是中醫思維的確立。解決不了中醫思維的問題,后期學到的中醫知識理論即使掌握再牢固,也因缺乏堅定的思維基礎而如無根之木、無源之水,搖搖擺擺并不穩固。但目前中醫思維的重塑和培養存在困難,主要有以下幾個方面的原因。

2.1 缺乏思維延續的課程支撐 在中醫基礎教育的過程,經常遇到這樣的問題。學中醫的大一新生剛涉及中醫學的時候,學習之難并不是因醫學知識浩瀚繁雜所帶來的記憶上的困難,首當其沖的反而是思想上的困惑。學生會不同程度地發問:中醫知識和現代知識相比較太陳舊,科學嗎?氣陰陽五行到底實質是什么?既然看不見摸不著云里霧里,為什么不摒棄,學了有什么用?中醫學起來為什么不像西醫直觀易懂?等等。如果思想上的困惑日積月累沒有得到解決,在接下來的學習過程中很容易對所學內容產生懷疑、否定甚至悖逆,動搖中醫信念和中醫信心。

這種思想上的困惑根源在于學習中醫需要有其獨特的中醫思維,而入學之前中學的數理化課程設置和知識體系并不具備促成中醫思維形成的課程支撐。或者說,從小接受的是西式的數理化教育,這是偏重于左腦思維方式的教育,注重線性、順序性、字面性、文本性和分析性,強調邏輯控制能力;而中醫思維是完全不同的右腦思維,具有高度的思辨性和深邃性,強調非線性、同步性、隱語性、語境性和綜合性,重功能與作用,注重整體調節和綜觀全局。

實際情況是,中學的課程教育內容無形中培養并強化了更利于現代醫學學習的線性思維,具有嚴密的邏輯性,直觀的圖像性,重視結構與成分,注重靶向、針對,力求還原、精準。對比中西醫兩種思維的特點不難發現,中學時課程教育的內容和形式所形成的思維方式更易于理解西醫學科體系,學生們思想上容易接受,思維對接輕松,投入角色相對容易;相對于中醫學的內容來講,早期課程體系卻并未能形成利于中醫一脈相承的思維認知模式,由此也就造成了中醫學習之初的陌生和隔閡。

另外,現有的課程編排和講授也欠缺能夠充分體現中醫思維豐富內涵的內容。比如《中藥學》,基本上沒有教授學生如何用中醫取類比象思維來分析中藥,而只是羅列了每味藥的性味歸經與主治功效,甚至還列入中藥的現代藥理研究。這種中西醫不同思維方式的內容互切,會造成學生認知思維上的混亂,學生用這樣的課本學習中藥,非常生硬機械,無法深入中醫理論,中醫思維引導和教學內容容易脫節。如果能把陳修園的《神農本草經讀》、徐靈胎的《本草經百種錄》、唐容川的《本草問答》,以及鄒潤安《本草經疏》等酌情編排選入中藥課程,將會對取象思維的訓練培養大有裨益。

2.2 缺乏融會貫通的文化基礎 古人講:“秀才學醫,籠中捉雞”。中醫是中國傳統文化的產物,深深帶著中國傳統文化的印跡,中醫學的思維方式同樣離不開傳統文化的影響,最能體現傳統文化之神韻、氣韻,即重整體、講聯系、言象數、求中道,完全可以通過中醫思維方式展現出來。所以傳統文化功底深厚者學起中醫自然一氣呵成,因為傳統文化已經鑄造了堅實根基,根基穩固之后才有萬丈高樓巍然聳立。同時,文化的內化和熏染,可以真正提高中醫人才隊伍的智慧、德性和修為。孔子說:“人能弘道,非道弘人”。尤其是中醫學子將來面對的是鮮活的生命,“人命至重,有貴千金”,若德性不夠、修為不深,不能視如己出、仁心仁術,極易出現“藥餌如刀刃”之災禍。所以以文化人、以文育人可以熏染行醫者的根性,而中醫人的素養又決定了中醫事業弘道之路是否走得堅定,走得長遠。

但是縱觀目前中學階段的基礎教育,在傳統文化經典傳承方面重視不足、力度不夠,一些傳統文化課程所占比重小,內容單一,課程偏重應試而流于形式,并沒有以文化人,形成文脈,沒有內化到個人的認知體系和思維構建當中。進入大學之后,盡管針對性設置有傳統文化、國學、醫古文等課程,但學生的思維方式和認知模式已經基本成形,缺少了基礎教育黃金階段文化課程“固本強基”的熏染鍛造過程,后續的文化課程對中醫思維的引導和文化素養的培養就顯得步履維艱、成效不佳,甚至有心無力、影響式微。

2.3 缺乏思維方法的系統研究 思維方式決定學術視野,中醫和西醫的差別,因思維方式的不同,形成不同學術視野。盡管研究同一對象,但因思維方式的差異,決定了關于如何理解、研究、解決生命健康疾病問題的立場、觀點、方法的不同一性。而且這種思維方式的差異不限于醫學,其影響之廣已多維度多層次涉及科學研究、技術迭代、文化范式及生活模式等方方面面。正因為各個層面展現出來的影響力是以組合、分解、還原、精準等西方主流線性思維為主導,所以再回歸到樸素的、人文的、聯系的、不可加和不可測的傳統中醫思維中來顯得尤為艱難和不易。

目前缺乏有關中醫思維方法的系統研究,只是散見于零星闡釋,未成體系。如果傳道授業解惑者對于中醫思維方法都未形成統一思想,各執一端,而寄希望于中醫學子能明心見性、明理達道,豈非奢望。中醫思維不穩固,中西醫思維間搖來擺去,沒有中觀正見,將來從事中醫臨床工作也就只能“臨證游移,漫無定見,藥證不合,難以奏效”。

3 加強中醫基礎教育取象思維能力培養的措施

如何加強以取象思維為代表的中醫思維的培養,以下從幾個方面作一探討。

3.1 認識差異,轉變原有西化思維方式 首先必須承認,代表著中西醫兩種不同思維方式的醫學視野是分立的,二者的基本關系是局部相交、主題相異、核心分立、方向相悖[3]。可以說兩種思維方式在局部有共通共識之處,但總體還是迥異,不可通約。其次在中醫學習之初,學習者基本上是以相對穩定成形且利于西醫學習的還原論思維作為主要思維方式。再者,推進由西化的還原論思維向傳統的中醫思維轉變需要一定時間周期,存在難度但勢在必行。只有認識并接受目前存在的這三種情況,接下來才可能向中醫思維的重塑和培養進一步推進。

其實,西醫還原論思維的特點反映出的不足非常鮮明:一是有悖于人的復雜特性,人是世界上最復雜的系統,還原論的精細化研究足夠精細精準,但對于人的各種復雜性存在短板。二是有悖于人的元整體性,人不是機器,先有各部分零件,然后組合而成。人是不可分解和還原的。還原論思維屏蔽了人的生命活動和人的整體完整性,把人還原為人體,分割還原為器官、組織、細胞、分子、基因等,追求人體最終極的生命特征和形態要素,強調疾病的本質在微觀,強調形態結構的器質性病變,注重局部定位、病灶及理化指標數值變化,屏蔽了病變的復雜性內容。因此,西醫還原論思維面臨轉變,但不可否認,目前仍是引領醫學的主流認知。

中醫思維則是按照人的自然本態進行研究,比如取象思維本身就是一種整體思維,是一種整體非加和的自然呈現,任何相互關系的構成要素都具備不可分割性,共同構成一個功能化的元整體。這種元整體或以生理或以病理形式和狀態呈現出來,這種呈現的情景就是中醫取象思維所要捕捉并歸類比附的生命狀態。

認清中西醫思維方式的不同是“知彼”,審慎研判認知主體的思維方式是“知己”,知己知彼而后方能引導、改進、重塑、建構符合中醫認知的思維模式。

3.2 重視傳統,加強文化素養能力培養 加強傳統文化素養能力絕不是讀幾段古文、識幾個古字、背幾段經典就達到目的。文化素養的培養要賦予中醫人兩種力量:形而上層面,傳統文化熏養出中醫人必須持有的思維、使命和情懷;形而下層面,在傳統文化熏陶下,塑造中醫人基本的職業操守和行為規范[4]。

通過文化素養能力培養,重塑思維,教化人心,啟迪心智,保持中醫人特有的仁心仁術。尤其是當下急功近利之風彌散,醫療行業環境更須固守凈化、嚴防侵蝕,但因為缺少可量化的執行或監督標準,隱而不顯的文化素養能力的自覺自律就顯得彌足珍貴。能否做到孔子所言“不義而富且貴,于我如浮云”,或者孟子的“窮則獨善其身,達則兼善天下”,就是依靠文化素養自覺自律的底線和操守。當然,文化素養能力的培養非朝夕之功,需要更長的時間周期。

3.3 夯實基礎,穩固中醫專業知識根基 中醫學博大精深,中醫學知識浩如煙海,若想成為普救含靈之苦的大醫明醫,強調中醫思維的同時,必須博極醫源,精勤不倦,穩固知識基礎。夯實基礎,就是要打好中醫專業基礎的基本功。岳美中[5]老先生曾言:“基本功是硬本領,要天天練,要累月積年不間斷地練,學習時經常固定地練,工作時也要抓緊業余時間不斷地練。”如此這般,到臨床應用時,“不但能觸機即發,左右逢源,還熟能生巧,別有會心”。

岳老還提出,“讀書寧澀勿滑,臨證寧拙勿巧”。讀書過程中,雖澀不畏難,日積月累,總有豁然貫通之時,強調勤奮踏實肯干的務實精神;如果學習中投機取巧,“稍淺嘗即以為有得”,其實是秀而不實,自滿作祟,如此則終無所成。在夯實中醫專業知識根基的過程中,需要耐得住孤獨和寂寞、坐得住冷板凳、啃得下知識的硬骨頭。總之,如岳老所言:沒有撿便宜的學問,沒有不費力氣的成功。

3.4 實踐推進,強化取象思維與臨證能力結合 中醫的生命力在于療效,取象思維一定要與臨床思辨結合在一起,才不會流于空談。中醫思維能力的培養要結合臨床驗案效案,將思辨過程與取效的診治思路結合,方能循循善誘、說服有力。茲舉幾例。

比如講到祛濕治法時,聯系生活經驗,祛濕可以選用曬太陽(溫陽)、吹風(風藥)、覆土(健脾燥濕)、挖渠(利濕藥)等方法。比如岳美中老先生有一方名單味茯苓飲,專門治療水邪上泛顛項,脫發、掉發。以病象聯系生活經驗進而推及醫理:頭發就如田地里莊稼,若澆水太多,根就會爛掉。此時需要通過挖溝渠,將田里水濕排泄出去,給濕以出路,則莊稼自然重獲生機。同理,對于水邪上泛顛頂所致脫發、掉發,用茯苓滲濕就如挖溝渠,導水下行,水濕去則頭發長。

再如經絡章節,取穴結合取象思維的應用。以三焦定位為例,人體三焦一般以胸膈與臍中為界分為上中下三焦。上中下三部分,符合天地人三才。其實三焦不止于軀干分布,用取象思維的視角來看,人體四肢同樣有相應的三焦分屬區域,即手腳類同上焦[6],肘膝部類同下焦,中間為中焦。所以當運用口訣“面口合谷收”“頭項尋列缺”“心胸內關謀”在臨床上治療取效時,除去分經辨證,取象思維是發揮了很大作用的。因為列缺、合谷、內關,全息對應的正好是頭面部、頸項部、心胸部位。

總的來講,取象思維是中醫思維中非常具有代表性的一種思維方式,它是深入研習中醫理論體系的重要一環。取象思維能力的重塑和培養是中醫基礎教育過程中的基石,是步入中醫之門、堅守中醫之信、維系中醫之根的必經之路。