從葉天士辛潤通絡法論治強直性脊柱炎

侯珺婷 韋尼

【摘 要】 強直性脊柱炎屬中醫學“大僂”范疇，病因病機復雜，符合“久病入絡”“久痛入絡”的絡病發展規律，因而可從絡論治。辛潤通絡法為葉天士首創，是絡病的治療大法。目前，辛潤通絡法已經廣泛運用于強直性脊柱炎的治療中，主要通過辛味藥與質潤之品的合理配伍形成了辛潤通補通絡、辛潤祛邪通絡、辛潤行津通絡、辛潤化瘀通絡等方法，豐富了強直性脊柱炎的辨證論治方法。但需要注意的是，辛潤通絡法治療強直性脊柱炎也具有一定的局限性，如辛味藥是辛潤通絡法中起主要治療作用的藥物，其多屬溫熱之性，更適用于辨證屬寒濕偏盛的強直性脊柱炎患者，而對于以濕熱為主要證型的強直性脊柱炎患者則不適用，臨證中需多加注意。

【關鍵詞】 強直性脊柱炎；大僂，辛潤通絡法；葉天士；辛味藥

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性中軸脊柱炎癥性疾病，主要侵犯脊柱與骶髂關節［1］。AS好發于青壯年，流行病學調查顯示，AS發病呈現出明顯家族聚集傾向［2］。AS屬中醫學“大僂”“竹節風”“腎痹”范疇。目前認為，AS是在先天不足的內因作用下，風、寒、濕、痰濁、瘀血等病邪相互作用，導致經絡氣血運行不暢而發病［3］。有學者認為，督絡瘀阻是AS的基本病機，而絡息成積是病理基礎，病情發展可分為脈絡瘀阻、絡虛不榮、絡息成積三個階段，主張從絡論治［4］。清代醫家葉天士所創立的辛潤通絡法是中醫學中極具特色的治療方法之一，借助辛味藥配伍體潤之品治療絡病，確立了“絡以通為用”的指導原則，強調“絡以辛為治”“絡以辛為泄”，在AS的治療中具有重要的指導意義。

1 “辛潤”的概念及“辛潤通絡法”的發展源流

1.1 “辛潤”的概念 “辛潤”一詞最早見于《素問·臟器法時論篇》，其云：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也。”唐代醫家王冰首次從中藥藥性理論的角度闡釋“辛潤”的概念。他認為“辛性津潤也”“辛亦能潤能散”，辛味藥辛散行氣，進而推動水液運化，以解燥象。宋代醫家成無己在《注解傷寒論》中云：“水停心下而不行，則腎氣燥，《內經》曰：腎苦燥，急食辛以潤之。干姜、細辛、半夏之辛，以行水氣而潤腎。”這也是第一次將“辛潤”理論與具體藥物聯系在一起。明代醫家繆希雍在《神農本草經疏》中記載：“當歸……辛大溫無毒，甘以緩之，辛以散之、潤之。”由此可見，“辛潤”一詞最初具有兩方面的含義，一是當歸、柏子仁等辛味藥物富含油脂，除發揮辛味藥共有的擅長走竄通行的功效以外，還具有滋潤濡養的作用；二是細辛、干姜等辛味藥能通過疏通氣機、開通腠理的功效以行散水氣、輸布津液，間接發揮滋潤之功。雖然此時尚無以“辛潤”而通絡的含義，但也為辛潤通絡法形成奠定了理論基礎。

1.2 “辛潤通絡法”的發展源流 東漢醫家張仲景使用旋覆花湯治療“肝著”與“婦人半產漏下”，可謂是辛潤通絡法在臨床運用的最初體現，其在《金匱要略》中云：“肝著，其人常欲蹈其胸上，未先苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之。”后世醫家對旋覆花湯多有注解與闡發，其中蔥白辛以通陽，旋覆花咸以潤下，具有辛潤合用的特點，在此基礎上加新絳活血通瘀，則事半功倍。由此可見，“辛潤通絡”的理論構架在仲景旋覆花湯的創立中已初具雛形［5］。葉天士對雜病的辨證論治以臟腑、經絡、氣血、陰陽為綱，以“臟腑陰陽升降-在經（氣）入絡（血）-奇經”為軸，形成了極具特色的絡病學說。在治療原則上，他除了主張“絡以辛為治”“絡以辛為泄”以外，還著重強調“凡久恙必入絡，絡主血，藥不宜剛”。因辛味藥多性溫燥，恐有傷津耗氣之弊，若配伍質潤之品，方能通絡而不傷正。結合《金匱要略》的具體記載，可以發現張仲景旋覆花湯主治的“肝著”與“婦人半產漏下”之病，均含“久病”之意，即“病已入絡”，可從絡論治。《未刻本葉氏醫案》與《臨證指南醫案》共收錄了葉天士以旋覆花湯為基礎治療的20多例病案，其中大多為久病痛證或以疼痛為主要癥狀的疾病，如脅痛、胃痛、痹證、積聚、郁證等。葉天士以旋覆花、蔥白等辛味藥配伍當歸須、桃仁、柏子仁、紅花、赤芍、牡丹皮、茜草、澤蘭、延胡索、小茴香、肉桂、鹿角霜等，臨證強調“用辛理氣而不破氣，用滑潤燥而不滋膩氣機，用宣通而不拔苗助長”。葉天士的這一遣方用藥特點在“脅痛”的辨證論治中體現的更為明顯。他指出：“（脅痛之病）議通少陽陽明之絡，通則不痛。”治療上以辛潤溫通為原則，臨證多用柔潤藥物如柏子仁、澤蘭等濡養血脈，順肝之性以達溫通陽氣而散結，氣行則血行，陽通血行則瘀血自化。華玉堂在《臨證指南醫案·諸痛篇》的按語對“辛潤通絡法”評價說：“癥之虛者氣餒不能充運，血衰不能滋榮，治當養氣補血而兼寓通于補……若撮其大旨，則補瀉寒溫，唯用辛潤宣通，不用酸寒斂澀以留邪。此已切中病情，然其獨得之奇，尤在乎治絡一法。蓋久痛必入于絡……此乃古人所未及詳言，而先生獨能剖析明辨。”現代中醫學者對“辛潤通絡法”的概念進行了擴展，如俞岳真［6］認為，絡為血絡，血為濡潤之質，故藥取辛潤，辛則能通，潤則入絡。杜茜蕾等［7］認為，葉天士辛潤通絡法的核心思想為以辛通藥物配伍質潤藥物，可行氣活血而不傷正。

2 “辛潤通絡法”治療AS的作用機制

2.1 辛潤通補通絡 《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者……開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。”《醫學衷中參西錄》曰：“腎虛者，督脈必虛，是以腰痛。”督脈為人體陽脈之海，行于背脊，沿脊柱上行，是腎陽溫煦全身的通道。脾腎為先后天之本，脾主運化，需依賴于腎陽的溫煦之功。腎陽不足日久不能溫煦脾陽，則脾陽不振，一方面氣血生化乏源，另一方面已化生之水谷精微難以充分運輸至全身，兩者均可導致機體氣血不足，寒濕等邪氣侵入肢體關節，不通則痛，可見腰脊畏冷、佝僂；腎精不足，則髓不能滿，骨失淖澤，不榮則痛，故見背脊空痛。國醫大師朱良春認為，AS發病以腎督虧虛為內因，陽虛絡瘀證是主要證型，以益腎壯督治其本，蠲痹通絡治其標［8］。蔡美美等［9］通過收集AS患者體質信息量表，發現其中屬陽虛質者最多，推測陽氣不足可能是AS發病的重要原因。

陽氣不足雖然是AS發病的重要內因，但臨床實踐中還需具體細分，如因陽氣虧虛導致的陽氣絕對不足和因陽氣運行不暢導致的陽氣相對不足。因此，治療上補陽法與通陽法要兼顧使用，而辛潤通絡法將辛味藥與不同的質潤之品相配伍，兼顧溫補與溫通，臨床上常用藥物有桂枝、細辛、菟絲子、淫羊藿、肉桂、附子、巴戟天等。此類辛味藥大多性溫熱善走竄，補中有行，行中有補，可起到溫補腎陽、溫通陽氣之功效。AS多在青少年時期起病，且病程長久易反復，不少患者逐漸表現出營血虧虛不養絡脈的證候。此時臨證中需要聯合質潤之品，如甘寒之生地黃、北沙參、玄參等，或溫潤之熟地黃、紅景天、山萸肉、龍眼肉、何首烏等，或血肉有情之品，如阿膠、鹿角膠、龜板膠等。這也與葉天士在《臨證指南醫案》中反復強調的“大凡絡虛，通補為宜”原則相一致。國醫大師朱良春［10］自擬培補腎陽湯治療AS，其中仙茅、淫羊藿溫補腎陽，再佐以山藥、枸杞子，達到辛潤通絡而不傷陰之目的。

2.2 辛潤祛邪通絡 《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《醫學從眾錄》曰：“是痹不外寒濕，而寒濕亦必夾風，寒曰風寒，濕曰風濕，此三氣雜合之說也。”由此可見，陽氣不足是導致AS發病的重要內因，而風寒濕邪是致病外因。莫成榮［11］認為，在AS治療中祛邪與扶正同樣重要，扶正可助恢復正氣，祛邪主要側重于祛風散寒、清熱利濕、化瘀祛痰等方面。

辛味藥主入肺經，能行能散，可宣通毛竅使風寒濕等外邪隨汗出而解，臨床常用的藥物有麻黃、桂枝、羌活、獨活、荊芥、防風等。但辛味藥能行能散的同時也易耗散氣陰，導致療效不能持久，甚至病情加重。《素問·陰陽應象大論篇》云：“辛甘發散為陽。”辛味藥有發散、行氣之功效，甘味藥則可緩急和中，兩者合用，既能祛邪解表，也能益氣養營，達到祛邪而不傷正的目的。張仲景所創立的桂枝湯即為此代表方劑，葉天士在《臨證指南醫案》中也多用桂枝治療痹病，取其“溫通脈絡”之意。姜平等［12］基于數據挖掘及網絡藥理學技術總結治療AS處方用藥規律發現，解表藥與補虛藥使用頻率較高，且多配伍運用。高艷等［13］發現，與甘草、人參配伍使用，可增加附子作用功效并減少對心血管系統、神經系統的毒性。

2.3 辛潤行津通絡 明代醫家王肯堂在《證治準繩》中言：“若因傷于寒濕，流注經絡，結滯骨節，氣血不和，而致腰胯脊疼痛。”明代醫家馬培之在《馬培之醫案》中亦言：“若痰飲攻注，兼于經隧而脊凸者，久之必發陳痰，脊兩旁作腫，或串腰腿。”充分說明痰濕是導致脊柱關節疼痛的重要因素。魏品康［14］認為，痰濕易阻滯氣血流通，久則痰瘀互結，不通則痛，導致AS病情遷延難愈。聞向暉

等［15］研究發現，腸道菌群失調可影響機體免疫系統，是導致AS發病的機制之一，而合并腸道菌群失調的AS患者多伴有納呆、腹瀉等痰濕阻滯中焦的癥狀。

《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”由此可見，痰濕的產生與脾腎肺三臟密切相關。葉天士有“久病在絡，氣血皆窒，當辛香緩通”之說。蒼術、石菖蒲、白芷、藿香、厚樸、枳殼、豆蔻、佩蘭、青皮、陳皮等辛味藥氣味芳香，可燥濕化痰，調暢脾胃氣機，使津液輸布流暢，杜絕痰濕生成之源，是治療AS的常用藥物。周聯等［16］通過對照實驗研究發現，芳香類中藥對消化道功能具有雙向調節作用，此類藥物所富含的多種揮發油成分能促進消化道黏膜運動，增加血流量，調節腺體分泌量。劉健［17］臨證常用陳皮、半夏、桂枝等辛味藥配伍薏苡仁、山藥治療脾虛濕盛型AS，取得了較好的療效。此外，現有研究發現，AS患者多合并有焦慮抑郁等不良情緒，而柴胡、荊芥、郁金、薄荷、佛手、香附、川芎等芳香類辛味藥可疏肝解郁，與桃仁、赤芍、柏子仁等質潤活血之品配伍，可疏肝理氣、養血柔肝，也是辛潤通絡法的運用體現。

2.4 辛潤化瘀通絡 《景岳全書》云：“蓋痹者，閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也。”《醫林改錯》也有“瘀血致痹”之說。風寒濕等外邪留滯肢體關節，久之氣血瘀滯，瘀血痹阻絡脈，即《臨證指南醫案》所云：“治病先分氣血，久病頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病病必瘀閉。”由此可見，在AS發生、發展過程中，瘀血既是一種病理產物，又一種致病因素。孫立明等［18］研究發現，AS患者外周血中與凝血相關的PAI-2、TXA2、PGI2、GMP140等細胞因子含量顯著高于正常人群，提示瘀血普遍存在于AS患者體內。仇湘中［19］也認為，AS病程長久，容易導致瘀血的產生，而瘀血一旦形成又可以進一步阻礙經絡氣血運行，加重病情，因此要盡早使用活血祛瘀法。

《臨證指南醫案》云：“絡主血，則可知其治氣治血之當然也。凡氣既久阻，血亦應病，循行之脈絡自痹。而辛香理氣，辛柔和血之法，實為對待必然之理。”葉天士以旋覆花湯為主方，以辛味藥配伍當歸須、桃仁、柏子仁等質潤之品，起到養血活血、扶正祛瘀之功效。黃勝光［20］以補腎活血湯為基礎治療AS，常用辛溫之延胡索藥配伍質潤之熟地黃。婁多峰［21］善用化瘀通痹湯加減治療AS，常用當歸、延胡索配伍續斷、熟地黃等藥物。此外，對于瘀血表現較重的AS患者，僅草木之品恐難奏效，臨證需聯合全蝎、水蛭、土鱉蟲、蜈蚣等蟲類藥，取其味辛咸或辛平，且擅走竄，可深達病所，剔除敗瘀而通絡。但由于蟲類藥更加克伐正氣，因此使用時既需中病即止，也要聯合麥芽、雞內金、山藥等質潤之品。

3 病案舉例

患者，男，42歲，2022年9月16日初診。以腰骶部疼痛反復發作1年，加重半年為主訴。1年前患者受寒后出現腰骶部疼痛，伴晨僵，此后腰骶部疼痛反復發作，晨起較重，活動后減輕，外院診斷為腰椎間盤突出，口服抗炎止痛藥后疼痛可緩解，停藥后疼痛加重。半年前患者至當地醫院查HLA-B27陽性，C反應蛋白升高，骶髂關節CT示雙側骶髂關節面可見蟲噬樣改變，關節間隙狹窄，考慮AS診斷，一直口服抗炎止痛藥及柳氮磺吡啶，自感效果欠佳。患者平素周身畏風寒，頸腰背部明顯，自汗，汗出后乏力，心悸，納可，小便可，大便不成形，每日2～3次。舌質暗淡，苔白微膩，脈沉細。西醫診斷：強直性脊柱炎。中醫診斷：大僂，陽氣不足、寒濕瘀阻證。治宜溫陽益氣、散寒祛濕、化瘀通絡。方藥：附子（先煎）15 g、干姜9 g、炙甘草6 g、炒白術15 g、黨參15 g、狗脊

20 g、熟地黃20 g、防風10 g、當歸10 g、炒白芍15 g、木香10 g、烏藥15 g、砂仁6 g、桃仁15 g、海風藤15 g、全蝎3 g。14劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

2022年9月30日二診，患者腰骶部疼痛減輕，晨僵時間縮短，周身畏風寒減輕，大便基本成形，但仍自汗。方藥：桂枝10 g、生黃芪20 g、炙甘草6 g、炒白術15 g、黨參15 g、狗脊20 g、熟地黃20 g、防風10 g、當歸10 g、炒白芍15 g、山萸肉15 g、烏藥15 g、砂仁6 g、桃仁15 g、海風藤15 g、全蝎3 g。14劑，煎服方法同前。

此后患者定期隨訪，調整用藥，腰骶部疼痛進一步減輕，晨僵已不明顯，自汗減輕，汗出后已無乏力、心悸，大便成形，囑患者適當運動，保持良好的心情。

按語：本例患者病程長久，加之感受寒濕后發病。陽氣不足，外感寒濕之邪，侵入人體而致經脈痹阻不通，則可見腰骶部疼痛、僵硬。治療當以溫陽益氣、散寒祛濕、化瘀通絡為主。方中溫通與溫補并重，以辛熱之附子、干姜溫通陽氣、散寒祛濕，同時配伍炙甘草、炒白術、黨參、狗脊等益氣溫陽之品，及白芍、熟地黃、山萸肉等質潤養陰之品，祛邪而不傷正。木香、烏藥、砂仁辛溫芳香健運中焦氣機，祛除痰濕，當歸、桃仁質潤補血行血，配伍全蝎深入病所搜剔敗瘀凝痰。

4 小 結

AS病因病機復雜，陽氣不足、營血虧虛為發病內因，風寒濕邪相互作用導致痰濁、瘀血等病理產物形成，痹阻經絡氣血運行，日久病邪入絡，造成絡脈失養瘀痹，因而可從絡論治。辛潤通絡法為AS的治療提供了新的思路，通過辛味藥與質潤之品的合理配伍形成了辛潤通補通絡、辛潤祛邪通絡、辛潤行津通絡、辛潤化瘀通絡等方法，豐富了AS的辨證論治方法。但需要注意的是，辛潤通絡法治療AS也具有一定的局限性，如辛味藥是辛潤通絡法中起主要治療作用的藥物，多屬溫熱之性，更適用于辨證屬寒濕偏盛的AS患者，而對于以濕熱為主要證型者則不適用，臨證中需多加注意。

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收稿日期：2023-11-21；修回日期：2023-12-30