急性髓系白血病患者經外周靜脈穿刺中心靜脈置管相關感染的影響因素及集束化護理措施分析

【摘要】 目的 分析急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）患者經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）相關感染的影響因素，并采取集束化護理措施。方法 選擇2019年1月—2021年7月九江市第一人民醫院總院收治的60例AML患者，所有患者接受多藥聯合化療，化療過程中采用PICC置管。導管局部出現紅腫、疼痛或膿性分泌物時，采集患者血液標本，根據導管相關感染診斷標準分為感染組和非感染組，分析感染患者病原菌分布情況。收集患者一般資料，采用單因素及多因素Logistic分析AML患者PICC置管相關感染的影響因素。結果 60例AML患者中，有9例發生感染，占比15.00%；51例未發生感染，占比85.00%。2組性別、年齡、穿刺部位、體質量指數（body mass index，BMI）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。感染組化療≥6次、留置時間≥3個月、合并糖尿病、導管使用非硅膠材料、PICC穿刺次數比例高于非感染組，差異有統計學意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析顯示，化療≥6次、留置時間≥3個月、合并糖尿病、導管使用非硅膠材料、PICC穿刺次數是AML患者PICC置管相關感染的獨立危險因素。結論 化療≥6次、留置時間≥3個月、合并糖尿病、導管使用非硅膠材料、PICC穿刺次數是AML患者PICC置管相關感染的獨立危險因素，針對危險因素采取集束化護理措施，減少PICC置管相關感染的發生。

【關鍵詞】 急性髓系白血??；PICC置管相關感染；影響因素；集束化護理

文章編號：1672-1721（2024）09-0019-03" " "文獻標志碼：A" " nbsp;中國圖書分類號：R733.71

急性髓系白血?。ˋML）是臨床常見的急性白血病，包括所有非淋巴細胞來源的急性白血病。AML癥狀以發熱、貧血、出血等表現為主[1]。化療是目前治療AML的主要手段。經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是化療常用通路，能夠輸注各種性質的藥物，可減少反復穿刺給患者帶來的痛苦，利于保護外周靜脈[2]。AML患者免疫力較低，普遍存在血液高凝狀態。PICC長期留置易引發諸多并發癥，如感染、血栓、出血等，甚至導致PICC置管失敗，影響治療效果[3]。PICC置管相關感染是影響AML患者化療效果的重要原因。了解相關影響因素，對指導臨床制定針對性干預措施進行防控尤為重要。近年來，集束化護理理念逐漸應用于臨床護理中，可對有效的護理措施進行整合，顯著提高臨床護理質量，已被廣泛應用于多種疾病護理中，并取得了成效。鑒于此，本研究分析AML患者PICC置管相關感染的影響因素，并予以集束化護理措施，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2021年7月九江市第一人民醫院總院收治的60例AML患者，患者年齡18～70歲，平均年齡（45.33±10.37）歲；體質量指數（BMI）19～29 kg/m2，平均BMI（23.63±1.34）kg/m2；文化程度，高中及以下30例，大專21例，本科及以上9例；AML病程1～5年，平均病程（3.15±0.42）年。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。

納入標準：年齡≥18歲；均行PICC置管化療；病理檢查確診；病情相對穩定，各項生命體征正常；語言、認知功能正常；患者及其家屬簽訂知情同意書。

排除標準：合并發熱者；合并全身嚴重感染者；存在其他器質性疾病者；合并其他惡性腫瘤者；精神疾病者；治療依從性差者；合并靜脈炎病史者。

1.2 方法

所有患者均接受多藥聯合化療，化療過程中采用PICC置管，采用美國巴德公司生產的4F三向瓣膜式PICC導管穿刺貴要靜脈、肘正中靜脈，嚴格執行無菌操作，穿刺成功后使用透明敷貼固定。導管相關感染診斷標準為穿刺點部位紅腫、有膿液滲出，或出現彌漫性紅斑，患者表現為寒戰、發熱；血、導管標本細菌培養結果為陽性。導管局部出現紅腫、疼痛或膿性分泌物時，采集患者血液標本，根據導管相關感染診斷標準分為感染組和非感染組。收集患者一般資料，包括性別、年齡、BMI、導管材料、化療次數、留置時間、換藥間隔時間、穿刺部位、有無糖尿病等。采用單因素及多因素Logistic分析AML患者PICC置管相關感染的影響因素。

1.3 統計學分析

采用SPSS 22.0統計分析軟件，計量資料以x±s表示，行t檢驗；多因素使用Logistic回歸分析，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PICC置管相關感染發生情況

60例AML患者中，有9例發生感染，占比15.00%；51例未發生感染，占比85.00%。

2.2 AML患者PICC置管相關感染的單因素分析

2組性別、年齡、穿刺部位、BMI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；感染組化療≥6次、留置時間≥3個月、合并糖尿病、導管為非硅膠材料、PICC穿刺次數比例高于非感染組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 AML患者PICC置管相關感染的多因素分析

Logistic回歸分析顯示，化療≥6次、留置時間≥3個月、合并糖尿病、非硅膠材料導管、PICC穿刺次數是AML患者PICC置管相關感染獨立危險因素，見表2、表3。

3 討論

AML患者治療時需要應用大劑量細胞毒性藥物進行誘導。此類藥物在殺滅白血病細胞的同時也會打擊正常白細胞，出現粒細胞缺乏而誘發感染。使用常規輸液給藥方式，化療藥物易漏出，嚴重損害周圍組織，引發感染。PICC置管已被廣泛應用于腫瘤化療中，操作簡單、易于固定，能夠有效保護外周血管，患者易于接受。PICC屬于有創性置管技術，可破壞皮膚屏障，導致微生物侵入。受導管、醫源性及患者個體等諸多因素影響，PICC置管引發導管感染，甚至可引發全身感染性疾病或敗血癥，對患者生活質量造成極大的影響。本研究60例AML患者中，有9例發生PICC置管相關感染，占比15.00%，說明PICC置管相關感染發生率較高，臨床應予以高度重視。謝莉等[4]研究顯示，279例急性白血病患者中，有81例發生PICC置管后感染，占比29.03%，遠高于本研究結果，可能與本研究樣本量較少有關。

近年來，PICC置管相關感染發生率不斷上升。與其他實體腫瘤相比，AML置管后感染發生率明顯較高[5]。本研究結果顯示，2組性別、年齡、穿刺部位、BMI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；感染組化療≥6次、留置時間≥3個月、合并糖尿病、導管為非硅膠材料、PICC穿刺次數比例高于非感染組；Logistic回歸分析顯示，化療≥6次、留置時間≥3個月、合并糖尿病、導管為非硅膠材料、PICC穿刺次數是AML患者PICC置管相關感染的獨立危險因素。分析原因如下。（1）化療≥6次。臨床目前應用的化療藥物大都具有一定的細胞毒性，此類藥物在殺滅白血病細胞的同時，也會損傷正常細胞，致使機體免疫力降低，從而誘發感染[6-7]。（2）留置時間≥

3個月。盡管無菌及置管技術已取得顯著進步，但PICC置管屬于侵入性操作，部分致病微生物可能隨導管進入大血管，引發導管感染[8]。正常情況下，人體皮膚存在一定量的表皮葡萄球菌，但不足以致病。導管長期與皮膚接觸，可能將隱藏在皮質褶皺、汗腺、皮脂腺處的表皮葡萄球菌帶入血液系統中，誘發感染[9]。（3）合并糖尿病。合并糖尿患者免疫力低下，感染發生風險更高。（4）導管為非硅膠材料。優質靜脈導管的管壁光滑，細菌不易黏附，可降低感染發生率。硅膠導管具有耐老化、高抗撕、回彈性好、不變形等優點，與血液相容性好，可較長時間留置于人體內。硅膠導管表面經納米抗感染處理，親和力較好，能降低置管感染發生率。（5）PICC穿刺次數。反復多次穿刺過程中可能未嚴格執行無菌操作，導致微生物侵入引發感染。（6）年齡。孫舒君等[10]研究顯示，年齡是引起PICC置管感染的獨立危險因素，年齡越大，免疫功能越低下，抵抗力越差，越易發生感染。這與本研究結果不一致，考慮與本研究樣本量少有關。

針對上述危險因素，本研究采用集束化護理措施，具體如下。（1）加強護理人員技能培訓，包括局部消毒法、六步洗手法、封管手法，定期進行考核。（2）換藥時嚴格遵循導管接頭的無菌擦拭和處理，觀察管腔是否轉移、穿刺點是否紅腫、滲出液，去除透明敷貼時力度應適中，避免用力過度導致管腔發生移位或導管脫出過長，去除后對病患貼膜處進行按揉。徹底消毒皮膚，范圍不小于10 cm×10 cm，并貼上新敷貼。更換PICC時應妥善固定，防止PICC管道打折或彎曲，脈沖式沖管和封管操作，更換肝素帽與正壓接頭嚴格執行無菌操作[11]。（3）盡可能減少PICC置管患者導管滯留時間和化療療程，條件允許時盡量做管道培養，利于臨床監控。（4）對患者進行不定期巡視，仔細觀察患者穿刺處周圍皮膚，告知患者相關注意事項，發生脫出、不通暢等情況時應及時告知護理人員進行處理[12]。

集束化護理整合了一系列有循證醫學基礎、相互關聯的治療及護理措施，可為患者提供優質的醫療護理服務，減輕患者痛苦，促進患者向更積極的方向發展。護理人員應積極反饋PICC置管護理中存在的問題，總結經驗，不斷完善護理方案，降低PICC置管相關感染發生率，保證治療順利實施，避免給患者帶來不必要的痛苦。

綜上所述，AML患者PICC置管相關感染的影響因素包括化療≥6次、留置時間≥3個月、合并糖尿病、導管為非硅膠材料，臨床應針對性開展集束化護理干預，降低PICC置管相關感染發生率。本研究樣本量偏少，后期應增加納入樣本量，進一步探討PICC置管相關感染的獨立危險因素，降低PICC置管相關感染發生率。

參考文獻

[1] 于巧，張亞琳，林姍姍，等.急性白血病患者化療期間醫院感染的病原學特點及影響因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2019，29（1）：67-70.

[2] 賈莉，王華，冼開選，等.急性白血病PICC置管感染的危險因素及凝血指標的變化[J].中華醫院感染學雜志，2019，29（23）：3590-3593，3613.

[3] KUMAR B，GARCIA M，WENG L，et al.Acute myeloid leukemia transforms the bone marrow niche into a leukemia-permissive microenvironment through exosome secretion[J].Leukemia，2018，32（3）：575-587.

[4] 謝莉，王顯紅.行PICC置管的慢性粒細胞白血病患者感染的相關因素分析以及集束化護理的效果觀察[J].貴州醫藥，2018，42（12）：1517-1518.

[5] 楊健，楊小燕，方莉，等.集束化護理在結直腸癌PICC置管患者中的應用效果[J].中華現代護理雜志，2018，24（35）：4288-4292.

[6] 徐惠麗，韓永紅，曾娟，等.腫瘤內科患者PICC置管期感染相關因素分析及應對措施研究[J].中華醫院感染學雜志，2019，29（1）：153-156.

[7] 梅桔，邢香芹.急性白血病病人經外周靜脈中心靜脈置管相關性感染的危險因素分析[J].蚌埠醫學院學報，2019，44（3）：393-395.

[8] SANDMAIER B M，KHALED S，ORAN B，et al.Results of a phase 1 study of quizartinib as maintenance therapy in subjects with acute myeloid leukemia in remission following allogeneic hematopoietic stem cell transplant[J].Am J Hematol，2018，93（7）：222-231.

[9] 鄭振茹，寧曉輝，田溢卿，等.集束化策略在腫瘤患者PICC置管預防感染的應用效果及價值[J].河北醫藥，2019，41（10）：1581-1584.

[10] 孫舒君，劉元昉，葉雅靜.急性淋巴細胞白血病化療患者經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管相關性感染影響因素的Logistic回歸分析[J].癌癥進展，2020，18（7）：718-721，747.

[11] 李書壇，唐柳，陳曉敏，等.成人急性髓系白血病患者化療后發生院內感染影響因素及其防治對策研究[J].中國實驗血液學雜志，2018，26（2）：412-416.

[12] LIAN X，LIN Y M，KOZONO S，et al.Pin1 inhibition exerts potent activity against acute myeloid leukemia through blocking multiple cancer-driving pathways[J].J Hematol Oncol，2018，11（1）：94.

（編輯：許 琪）