死亡與并發癥病例討論會在血管外科下肢缺血性疾病教學中的應用

李立強 高喜翔 郭連瑞

[摘要]?目的?探討死亡與并發癥病例討論會（以下簡稱雙M會議）在血管外科下肢缺血性疾病教學中的應用效果。方法?收集2021年6月至2023年12月首都醫科大學宣武醫院血管外科進行的雙M會議內容，以PPT匯報形式組織醫護人員參與，通過對發生不良事件病例的回顧、分析，查找問題，總結解決辦法。比較參與雙M會議和未參與雙M會議住院醫師的相關考核成績及教學滿意度。結果?通過開展雙M會議，分析不良事件的危險因素和整改措施，可提升住院醫師診治下肢缺血性疾病的臨床經驗和業務水平，參與雙M會議住院醫師的平均成績顯著高于未參與者[（80.60±12.10）分?vs.?（73.75±10.00）分，t=2.036，P=0.048]，教學滿意度顯著高于未參與者[（4.16±0.90）分?vs.?（3.35±1.18）分，t=2.613，P=0.012]。結論?雙M會議是提高血管外科住院醫師規范化培訓中下肢缺血性疾病臨床教學效果和醫療質量的良好方式，值得借鑒和推廣。

[關鍵詞]?死亡與并發癥病例討論會；住院醫師規范化培訓；血管外科；臨床教學；下肢缺血性疾病

[中圖分類號]?R654.3????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.13.019

死亡與并發癥病例討論會（以下簡稱雙M會議）是一種以改善醫療質量、促進醫學教育為目的的標準化小型會議，在外科、內科、麻醉科、急診科等醫療領域應用尤其廣泛[1-2]。下肢缺血性疾病是血管外科診療的常見疾病，因多系統合并癥多、手術時間長且操作復雜、癥狀反復發作等原因，易引起臨床不良事件甚至致死、致殘[3-4]。為提高醫護人員診療水平及住院醫師規范化培訓的教學效果，本文著重討論雙M會議在下肢缺血性疾病教學中的應用。

1??資料與方法

1.1??一般資料

收集2021年6月至2023年12月首都醫科大學宣武醫院血管外科進行的雙M會議內容，包括參與雙M會議的住院醫師信息，雙M會議討論病例的記錄及整改措施；同時收集于科室輪轉學習的住院醫師信息（不論是否參與過雙M會議），統計輪轉住院醫師下肢缺血性疾病出科考核成績及血管外科學習期間的教學滿意度。

1.2??方法

根據不良事件發生情況，科室不定期舉行雙M會議。會議由血管外科行政主任主持，主任、副主任、主治醫師及護士長、主管護士參加。同時要求專科住院醫師、規范化培訓住院醫師參加并積極匯報發言。必要時邀請多學科如麻醉、內分泌、感染、營養、骨科、普通外科等醫師參加[5-6]。

在雙M會議召開前4～5d，由病例審查小組選取病例并指定住院醫師準備及演示病例。匯報人應根據時間流程記錄病例的細節及圖文資料，并結合病例特點查閱文獻，制作匯報PPT。匯報中隱去患者及醫療人員信息。參會人員及會議討論內容需要做詳細書面記錄。

選取具有代表性、有價值的病例。下肢缺血性疾病的病例選取標準：①全因死亡病例；②引發糾紛病例；③計劃外再手術病例，如血管破裂出血、手術血管急性再閉塞；④嚴重系統性并發癥病例，如術后出現心腦血管意外、術后出現肝腎功能不全或加重的病例。常規使用標準化的會議結構框架[7-8]。以下是一個可能的示例：

1.2.1??開場介紹（5min）??科室主任對雙M會議的目的和主題進行簡要介紹，并對與會人員進行介紹。

1.2.2??病例介紹（10～15min）??選擇1例具有代表性、有價值的病例，介紹病例患者的背景、臨床表現、診斷及治療過程等關鍵信息，應著重突出針對并發癥或不良事件采取的醫療措施及護理方案。

1.2.3??討論病例（30～45min）??與會人員分析和討論病例，從不同角度探討病情發展、死亡原因和所涉及的并發癥；可以提出問題、交流觀點、分享經驗和學術研究成果。一般來說，導致不良事件發生的關鍵因素包括醫療、護理、患者、醫療系統、醫療流程、藥物、相關科室、環境設備等；同時還可納入以下幾方面，深入發掘病例知識點。①病例解析：由主講人或涉及專家介紹病例的相關知識，包括病理生理學、病理解剖和臨床實踐中的注意事項等。②診斷思路：討論各種診斷方法和鑒別診斷的思路，幫助參與者理解臨床判斷和決策的重要性。需要詳細闡述患者的診斷過程，包括體格檢查、相關檢查如血管超聲、CT、磁共振成像等結果與診斷的關聯和判斷。③治療策略：分享不同治療策略的利弊，比較保守治療和手術干預的適應證和禁忌證等。④并發癥防治：探討并發癥的預防、治療和管理措施，強調團隊合作和多學科協作的重要性。???⑤經驗分享：邀請經驗豐富的專家分享類似病例的處理經驗和教訓，促進思維碰撞和知識共享。

1.2.4??病例總結與教訓（10～15min）??根據討論結果，主持人進行總結并提煉該病例的教訓和經驗，針對關鍵問題制訂應對方案，強調注意事項和改進或應對策略。

1.2.5??問答環節（15～20min）??與會人員針對討論內容提出問題，與主持人和其他與會人員進行交流和討論。

1.2.6??結束語（5min）??主持人對雙M會議進行總結，并邀請與會人員提供反饋和建議。

1.3??統計學方法

采用SPSS?22.0軟件進行數據統計分析。計量資料符合正態分布的以均數±標準差（）表示，兩組比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2021年6月至2023年12月，我科開展針對下肢缺血性疾病的雙M會議共計14次。期間輪轉住院醫師共45人，25人參與雙M會議，20人因會議時間及輪轉時間問題未能參與，以此進行分組并統計出科考核成績，參與組的平均成績顯著高于未參與組[（80.60±12.10）分?vs.?（73.75±10.00）分，t=2.036，P=0.048]；教學滿意度方面，參與組的教學滿意度顯著高于未參與組[（4.16±0.90）分?vs.?（3.35±1.18）分，t=2.613，P=0.012]。

雙M會議核心小組對不良事件發生的關鍵因素進行歸納分析，最常被著重討論的因素為一線醫護人員對患者癥狀、體征等臨床病情變化識別不足，其他因素包括缺乏多學科協作、醫療團隊及醫患之間溝通不足、醫護人員超負荷工作等[9]。科室針對上述因素制訂相應的處置措施及住院醫師能力提升方向見表1。下肢缺血性疾病診療過程中發生不良事件的原因及改進措施見表2。

3??討論

美國的科德曼醫師在1900年首次發起雙M會議，其初衷是讓醫師從不成功的病例中總結經驗教訓，提高診療水平，之后雙M會議逐漸擴展應用于各學科領域，展示出顯著的臨床及教學價值[10-11]。但在會上討論的不良事件往往被歸因于醫師個體治療能力的不足，常忽略醫療管理流程相關的不良事件[12-13]。同時，醫師由于擔憂名譽受損不愿意談論不良事件，這也不利于醫療安全和預防不良事件的再次發生[14-15]。對下肢缺血性疾病的臨床醫師和教育工作者來說，如何提高診斷和治療水平、減少并發癥和死亡風險至關重要。雙M會議在下肢缺血性疾病臨床教學工作中有著如下優勢。

3.1??學術互動與知識分享

雙M會議是醫學教育中常見的形式之一，可提供一個良好的學術互動平臺。教師和學生可通過討論病例的各個方面，包括病史、體征、輔助檢查、診斷和治療過程等，分享自己的思考和經驗。這種互動不僅能加深對疾病的理解，還能讓學生從實例中學習到豐富的知識和診療思路。

3.2??實踐應用與臨床技能培養

下肢缺血性疾病的診斷和治療要求醫師具備扎實的臨床技能和經驗。雙M會議可將理論知識與實踐應用相結合，培養學生的臨床決策能力和技能。通過分析和討論真實病例中的并發癥和不良事件，學生們可了解到這些問題發生的原因和解決辦法，從而更好地應對類似情況。

3.3??問題解決與決策能力提升

下肢缺血性疾病相關的并發癥和不良事件非常復雜，需要醫師具有深厚的知識儲備及相應的問題解決能力和決策水平，而雙M會議就是提高這些能力的有效途徑之一。

3.4??知識更新與持續學習

醫學領域的知識更新快，雙M會議可提供一個及時獲取最新臨床信息和研究進展的平臺。教師通過分享最新的病例和研究成果更新學生的知識，學生也可通過主動參與討論和提問拓寬自己的視野，獲得最新的治療思路和研究動態。

雖然雙M會議具有諸多優點，但其仍存在一些限制。首先，雙M會議通常是小規模的討論，參與人數有限，且會議內容不對外公開，這可能限制知識的傳播和參與者的多樣性；其次，每個病例的特殊性可能使得討論內容相對狹窄，無法涵蓋所有可能的并發癥和治療方案。另外，病例討論可能受到個人經驗和偏好的影響，不同的醫師可能會根據自己的經驗和專業知識提出不同的診斷和治療建議，可能會導致一定的主觀性。因此，在雙M會議中仍需注意主觀信息的傳遞和尋求更廣泛的參與以獲得全面的視角和知識傳播。

綜上所述，雙M會議在下肢缺血性疾病臨床教學工作中發揮重要作用，通過學術互動、實踐應用、問題解決和知識更新，它不僅能提高教師和住院醫師的臨床能力和知識水平，還能促進學術交流和知識傳播，與其他教學模式相結合，可實現更全面和有效的教學目標。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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