醫(yī)保政策對公立醫(yī)院的影響及應(yīng)對策略

國家醫(yī)保局多次印發(fā)文件更新公立醫(yī)院藥品、耗材目錄，變更醫(yī)療項目的收費標準。2023年國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，使醫(yī)保飛行檢查有了制度依據(jù)。藥品4+7采購和耗材集中采購后，為了公立醫(yī)院能夠及時給供應(yīng)商回款，藥品集采后，醫(yī)保局從各醫(yī)院回款直接扣款匯款給供應(yīng)商，耗材目前也在積極推動該種付款方式。隨著藥品、耗材集中采購品類增多，公立醫(yī)院面臨負債經(jīng)營的現(xiàn)狀，公立醫(yī)院能否應(yīng)對醫(yī)保政策變化對其帶來的沖擊？

醫(yī)保政策概述及對公立醫(yī)院的影響

一、醫(yī)保政策簡介

（一）DIP病種簡介

DIP病種結(jié)算按照“總額控制、病種賦值、月預結(jié)算、年度清算”原則，醫(yī)保基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則進行醫(yī)保支付。

具體病種采用分值×結(jié)算點值的方式確定，各病種分值計算采用各病種的平均醫(yī)療費用/本地區(qū)所有病種平均醫(yī)療費用×1000；全市病種結(jié)算點值=[DIP醫(yī)保統(tǒng)籌可支付總額+（醫(yī)療總費用–統(tǒng)籌記賬金額）]/所有病例總分值。由此可見，分值與病例的醫(yī)療費用相關(guān)，結(jié)算點值與DIP醫(yī)保統(tǒng)籌可支付總額相關(guān)，醫(yī)院收回的DIP醫(yī)保資金與病例費用、醫(yī)保總額相關(guān)。

DIP病例類型分為“核心（大于15例）”“綜合（小于15例）”“床日（康復類住院時間超過21天）”三類。疾病嚴重程度輔助目錄可以按CCI指數(shù)、疾病嚴重程度、腫瘤嚴重程度、年齡特征、次要診斷病種5類輔助目錄對患者分值進行校正，還可以進行特病單議。

（二）藥品、耗材集中采購政策簡介

為了讓老百姓能看得上病、看得起病，醫(yī)保局積極推動藥品、耗材帶量采購。國家執(zhí)行的帶量采購政策，降低了藥品、耗材的價格，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，同時也降低了醫(yī)院的次均費用。

藥品集中采購后，醫(yī)院每月在集采平臺上核對供應(yīng)商供貨金額，無誤后確認，醫(yī)保局在醫(yī)保回款中扣除各醫(yī)院款項支付給供應(yīng)商。耗材集中采購后，采用醫(yī)院次月直接回款方式管理，2023年9月，醫(yī)保局預將耗材采用藥品方式進行回款，這種方式減少醫(yī)院貨幣資金流動，降低資金周轉(zhuǎn)率。

（三）其他醫(yī)保政策變化

近年來，醫(yī)保局不斷修訂納入醫(yī)保系統(tǒng)的藥耗品類和金額；降低檢查化驗收費標準，提高掛號費收費標準。

二、醫(yī)保政策變化對公立醫(yī)院的影響

（一）醫(yī)保資金總額控制對公立醫(yī)院的影響

醫(yī)保政策的不斷變化，為公立醫(yī)院帶來了非常深遠的影響。醫(yī)保采用總額控制、略有結(jié)余的方案與公立醫(yī)院進行結(jié)算，產(chǎn)生了超定額扣款的現(xiàn)象。具體病例存在未校正的情況；也存在醫(yī)保基金統(tǒng)籌回款為負數(shù)的情況，也就是醫(yī)院墊付的統(tǒng)籌基金一分錢都未回款，醫(yī)保基金還將患者自費交給醫(yī)院的一部分資金從醫(yī)院收到了醫(yī)保局。患者的經(jīng)濟情況不同、需求不同，可以選擇不同的治療方案，導致同一病種的患者總費用不同。

目前醫(yī)保主要結(jié)算方式為DIP病種結(jié)算，醫(yī)院對患者計費方式為按醫(yī)療項目累加計算。這種結(jié)算基礎(chǔ)不同，影響公立醫(yī)院醫(yī)療收入能否實現(xiàn)。

（二）飛行檢查對公立醫(yī)院的影響

醫(yī)保飛行檢查充分維護醫(yī)保基金安全，切實發(fā)揮醫(yī)藥領(lǐng)域反腐“探照燈”作用。每年醫(yī)保飛行檢查的側(cè)重點不同，主要檢查醫(yī)療機構(gòu)是否存在串換項目、高套收費、重復收費等問題。

公立醫(yī)院積極響應(yīng)醫(yī)保政策號召，根據(jù)患者情況，逐項收費；研究醫(yī)療項目收費內(nèi)涵，按照收費標準逐條研究醫(yī)院能否收費、應(yīng)遵照哪條收費標準收費，收費項目中有哪些內(nèi)含材料及其使用標準。同時，醫(yī)院規(guī)范臨床路徑，推動臨床使用集中采購藥品耗材，從而降低患者總費用。

（三）醫(yī)療機構(gòu)受醫(yī)保政策的影響

1.醫(yī)保局基金余額不足，直接導致公立醫(yī)院墊付款項未全額收回

公立醫(yī)院墊付的醫(yī)保統(tǒng)籌基金仍采用按醫(yī)療項目及項目報銷甲乙丙類進行，DIP病種成本單病種報銷金額包含醫(yī)保統(tǒng)籌和個人自付的全部金額，計費標準和回款標準不同。受患者本身基礎(chǔ)病、年齡、疾病嚴重程度、是否有腫瘤、腫瘤的嚴重程度等影響，同一病種，不同患者的治療難易程度存在很大的差異，總費用差距較大。

醫(yī)保結(jié)算執(zhí)行總額控制、略有結(jié)余的政策，公立醫(yī)院墊付的醫(yī)保基金能否回款，不但與醫(yī)療行為是否規(guī)范操作有關(guān)，還與醫(yī)保基金余額有關(guān)。公立醫(yī)院墊付的統(tǒng)籌基金不能全額收回，甚至有的病例醫(yī)保局結(jié)算時還會從醫(yī)療機構(gòu)倒扣個人自付款項。

醫(yī)療機構(gòu)回款不但與醫(yī)保余額有關(guān)，還與地區(qū)病種分類相關(guān)。同一地區(qū)，病種分類不同，輔助校正標準不同。

2.醫(yī)保飛行檢查，為公立醫(yī)院日常診療行為帶來風險與壓力

醫(yī)保飛行檢查作為醫(yī)保監(jiān)督管理方式，對于套取醫(yī)保資金、亂收費的行為起到檢查作用，也為公立醫(yī)院的醫(yī)療從業(yè)人員帶來風險與壓力。

公立醫(yī)院按照醫(yī)保要求，將全部收費項目拆解成一項一項的醫(yī)療收費項目，醫(yī)生需要記住全部可能用到的收費項目才能為患者開具處方。同時，醫(yī)生為了壓縮單病種總費用，盡量使用藥品、耗材集中采購的產(chǎn)品，有些集采產(chǎn)品的效果不盡如人意。

3.藥品耗材集中采購，醫(yī)保局直接支付為公立醫(yī)院帶來資金壓力

集中采購藥品耗材醫(yī)保局采用直接扣款給供應(yīng)商付款的方式，保證了供應(yīng)商回款效率。對于公立醫(yī)院來說卻面臨著資金壓力。公立醫(yī)院普遍存在虧損經(jīng)營現(xiàn)象，依靠著現(xiàn)金流量進行周轉(zhuǎn)。目前，醫(yī)保局加大集采工作力度，越來越多的藥品、耗材納入集采范圍。依靠降低供應(yīng)商回款、醫(yī)保基金回款周轉(zhuǎn)的公立醫(yī)院會面臨更大的經(jīng)營困難。

公立醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保政策產(chǎn)生的主要問題

一、公立醫(yī)院正在為醫(yī)保基金的不足而“買單”

例如，C市醫(yī)保基金存在不足的情況，直接影響了結(jié)算點值，影響了公立醫(yī)院回款金額；同時，單病種結(jié)算過程中“綜合類”病種存在未對年齡、疾病嚴重程度和腫瘤嚴重程度校正情況，減少單病種最終分值和回款金額。這些醫(yī)保政策影響了公立醫(yī)院墊付款回款情況，增大了公立醫(yī)院虧損金額。

二、醫(yī)保病種支付限制公立醫(yī)院的發(fā)展，可能導致公立醫(yī)院人才流失

（一）醫(yī)保病種支付方式會限制新技術(shù)、新項目的發(fā)展

“綜合類”病種校正分值不全，而新技術(shù)、新項目發(fā)展初期，全部歸類為“綜合類”病種，因年齡、疾病嚴重程度和腫瘤嚴重程度帶來的單病例治療難度增大、治療風險增加而導致總費用增加未得到修正；國家發(fā)布“兩個允許”對公立醫(yī)院的績效發(fā)放進行控制，績效發(fā)放與醫(yī)保盈虧聯(lián)動，新技術(shù)、新項目發(fā)展會受到限制。同時，受地區(qū)醫(yī)保基金不足的影響，公立醫(yī)院墊付款無法全額收回，可能會影響其能否持續(xù)運營，影響到醫(yī)護人員的績效工資，降低工作積極性，甚至有能力的醫(yī)生會選擇醫(yī)保基金充足地區(qū)執(zhí)業(yè)，導致人才流失。

（二）DIP政策的實施使醫(yī)保支付更簡單，醫(yī)院管理更復雜

DIP付費模式是一種基于“預付+病種”的全新醫(yī)保基金支付方式。DIP支付方式使醫(yī)保支付方的管理相對簡單了，管理方式從過程管理變?yōu)榱私Y(jié)果管理；同時通過結(jié)果倒逼醫(yī)院進行規(guī)范臨床診療、提升運營效率、開展精細化管控等過程管理，使醫(yī)院管理走向復雜化。

三、醫(yī)保政策實施，降低醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)

無論是總額控制的超定額扣款，還是藥品、耗材醫(yī)保直接回款給供應(yīng)商，都降低了醫(yī)院資金的流動性。在醫(yī)院普遍虧損經(jīng)營的情況下，醫(yī)院為了維持運營，大部分舉債經(jīng)營，需要向銀行等金融機構(gòu)支付利息和保證金。醫(yī)院以拖欠供應(yīng)商貨款的形式獲得免費的周轉(zhuǎn)資金，越來越多的藥品、耗材納入集中采購，且付款不受醫(yī)院控制，這些醫(yī)保政策必將降低醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)率，影響醫(yī)院運營。

公立醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保政策的改進對策

面對醫(yī)保政策的不斷變化，公立醫(yī)院在保持持續(xù)運營的前提下，如何降低舉債金額，提高自身抗風險能力？

一、強化醫(yī)院與醫(yī)保局的溝通工作

對于醫(yī)保校正分值不全的問題，醫(yī)院應(yīng)該組織醫(yī)保辦、物價科、病案室、相關(guān)臨床科室主任分析校正分值醫(yī)院是否應(yīng)該獲得，原因有哪些，強化對政策的研究。組織相關(guān)人員與醫(yī)保局進行溝通，將醫(yī)院應(yīng)該收回的款項收回來。

對于醫(yī)保基金不足導致醫(yī)院虧損部分，加強醫(yī)院精細化管理，向管理要效益，通過優(yōu)化臨床路徑、病案首頁書寫、降低平均住院日方式降低單病種總費用，減少虧損金額。

二、強化醫(yī)院內(nèi)部管理工作

（一）強化臨床路徑管理

醫(yī)保DIP病種核算方式，是基于臨床路徑管理結(jié)合主診斷、次要診斷和疾病嚴重程度、患者年齡特征、腫瘤嚴重程度進行校正，形成最終單病種結(jié)算分值。優(yōu)化各病種臨床路徑，降低單病種的總費用。臨床路徑管理還要結(jié)合可能出現(xiàn)的次要診斷病種，制定不同情況下規(guī)范的臨床路徑。

（二）購置醫(yī)保費用智能審核系統(tǒng)，監(jiān)控DIP執(zhí)行漏洞

建議醫(yī)院結(jié)合自身經(jīng)濟條件購置軟件進行病種智能審核工作。根據(jù)醫(yī)院實際情況，設(shè)置審核公式，系統(tǒng)自動報錯，工作人員根據(jù)系統(tǒng)智能審核結(jié)果，再次核對，降低醫(yī)院因填寫錯誤帶來的結(jié)算分值損失。

（三）規(guī)范病案首頁書寫，對DIP執(zhí)行過程中存在的問題，對醫(yī)生進行培訓

病案首頁書寫工作在DIP病種核算中至關(guān)重要，主診斷決定單病種分值，不能高套收費、分解住院；次要診斷是對主診斷的進一步補充，是患者疾病嚴重程度的判斷，要避免漏寫。因此，醫(yī)院應(yīng)該對醫(yī)生進行系統(tǒng)培訓，培訓內(nèi)容不但包括病種分類、臨床路徑，還包括醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。

（四）降低平均住院日，降低患者總費用

DIP病種核算控制單病種病人費用，醫(yī)院歷年床日次均費用幾乎持平，若降低患者總費用，醫(yī)生需嚴格按照臨床路徑進行診療活動，同時應(yīng)降低患者住院天數(shù)，降低床位費、護理費、診療費等與住院天數(shù)相關(guān)的計費，從而降低單病種總費用。

（五）提高醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量，吸引患者，提高病床使用率

醫(yī)院在保持公益性和高水平醫(yī)療質(zhì)量的前提下，應(yīng)強化醫(yī)療服務(wù)活動，提升服務(wù)態(tài)度，簡潔優(yōu)化服務(wù)流程，吸引更多患者來醫(yī)院進行診療活動。門診量提高，住院患者收治率相應(yīng)提高，病床使用率增高，單病人分擔的固定成本和間接成本降低。

醫(yī)保DIP付費是為了控制醫(yī)療的支付形式，轉(zhuǎn)變激勵機制，促使整個醫(yī)療行業(yè)向良性的方向發(fā)展，讓醫(yī)改向更核心的地方推進。在提高醫(yī)保基金使用績效、保證醫(yī)保基金安全可持續(xù)的同時，發(fā)揮經(jīng)濟杠桿的作用，調(diào)節(jié)衛(wèi)生資源配置總規(guī)模和結(jié)構(gòu)，引導醫(yī)療機構(gòu)管控成本，推進醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，最終目標是惠及患者，讓患者享受適宜的醫(yī)療服務(wù)，減輕疾病經(jīng)濟負擔。在政策執(zhí)行過程中難免存在重重困難，但這一次次磨合將見證醫(yī)保付費改革的逐步成熟，必將向著融合和統(tǒng)一的方向發(fā)展，最終實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方和諧共贏。

（作者單位：赤峰市醫(yī)院）