中醫肺康復對穩定期慢性阻塞性肺疾病患者康復療效的Meta分析

*基金項目：湖北省自然科學基金重點項目（2019CFB633）；武漢市衛生和計劃生育委員會科研重點項目（WZ20A06）；武漢中青年醫學骨干人才培養工程（武衛計〔2013〕35號）

第一作者簡介：包雨琦（1997-），女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫藥治療呼吸系統疾病的研究。

△通信作者：丁念，E-mail：1468153352@qq.com

摘要：目的" 采用Meta分析的方法評價中醫肺康復對穩定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者肺功能、運動耐力和生存質量的影響。方法" 計算機檢索Wanfang DATA、CNKI、CBM和VIP以及PubMed、Cochrane Library數據庫從建庫至2022年2月的中醫肺康復對穩定期COPD患者康復療效的隨機對照研究（RCTs）。兩名研究者按照納入和排除標準獨立、嚴格地對所納入的研究進行質量評估、數據提取和風險偏倚評估，采用 Cochrane風險偏倚評估工具對方法學質量進行評估。最后利用RevMan5.4統計軟件進行薈萃分析。結果" 最終納入5項研究，共計806例患者。Meta分析結果顯示，與對照組相比，中醫肺康復顯著改善了穩定期COPD患者的用力肺活量（FVC）（MD=0.27，95%CI（0.12，0.42），P=0.0004）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）（MD=0.18，95%CI（0.12，0.23），Plt;0.00001）、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%）（MD=5.27，95% CI（2.72，7.81），Plt;0.0001）、6min步行距離水平（MD=60.40，95%CI（13.84，106.96），Plt;0.0001），提高患者的圣喬治呼吸問卷（SGRQ量表）（MD=-7.02，95%CI（-11.31，-2.72），P=0.001）評分和BODE指數評分（MD=-0.40，95%CI（-0.66，-0.13），P=0.003）。結論" 中醫肺康復提高了穩定期COPD患者的肺功能和運動耐力，改善了穩定期COPD患者的生存質量，但是現有的研究質量較低，樣本數量較少，在未來，為了進一步證實中醫肺病康復治療對穩定期COPD患者的療效，我們還需要更多高品質的RCT。

關鍵詞：中醫肺康復；慢性阻塞性肺疾病；肺功能；運動耐量；生存質量；Meta分析

中圖分類號：R563.3""" 文獻標志碼：A""" 文章編號：1007-2349（2024）04-0065-07

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種常見的，可預防可治療的慢性氣道疾病，其特點是持續存在的氣流受限，以慢性咳嗽、咯痰和進行性加重的呼吸困難為主要臨床表現［1］。我國是COPD的高發國家，2018年，我國COPD患者數已達1億，COPD這一種慢性疾病對人類的健康構成了嚴重的威脅［2］。所以，COPD的防治已成為各國政府衛生工作的頭等任務之一。研究顯示，在COPD的防治過程中，肺康復不僅對患者的臨床癥狀和運動耐力有明顯的改善作用，還能夠提高患者生活質量，并且是減少并發癥的重要干預措施［3-4］。中醫肺康復是基于整體觀念、辨證論治，以現代康復技術為基礎，運用傳統中醫康復技術，對肺系疾病進行全面康復治療的綜合康復措施［5-7］。中醫肺康復技術多種多樣，具體包括太極拳、八段錦、六字訣等傳統健身運動，穴位敷貼、艾灸、針刺等外治法，膏方、藥膳食療等內服法，建議依據病情的輕重及體質的差異，選用1或2種不同的康復技術，制訂綜合性的治療方案［8］。目前，已有多篇在COPD穩定期患者中應用中醫肺康復技術獲得良好效果的報道［9-11］，但由于樣本量少，方法學質量較差，缺乏客觀評價，所以其結果尚有一些爭論。本文收集中醫肺康復對穩定期慢性阻塞性肺疾病患者康復療效的RCT并進行客觀的系統評價，希望能為今后中醫肺康復在穩定期COPD的臨床應用上提供一定的循證醫學依據。

1" 資料與方法

1.1" 檢索策略" 系統檢索Wanfang DATA、CNKI、CBM和VIP以及 PubMed、Cochrane Library數據庫，收集從建庫至2022年2月的中醫肺康復對穩定期慢性阻塞性肺疾病患者康復療效的RCT。英文檢索詞：“Pulmonary Disease，Chronic Obstructive”“Chronic Obstructive Lung Disease”“Chronic Obstructive Pulmonary Diseases”“COAD”“COPD”“Chronic Obstructive Airway Disease”“Chronic Obstructive Pulmonary Disease”“REHABILITATION（TCM）”等。中文檢索詞：“慢性阻塞性肺疾病”或”COPD”或“慢性阻塞性肺氣腫”或“慢性氣道阻塞性疾病”或“慢性氣道阻塞”，“中醫肺康復”或“中醫康復”。主要是以主題詞加上自由詞的形式進行搜索，同義詞以or的形式連接，各相關部分以and的形式連接。同時對納入文獻中所包含的參考文獻進行手工檢索。

1.2" 納入文獻" 納入標準：（1）研究類型：隨機對照試驗（RCT），沒有語言的限制。（2）研究對象：符合GOLD指南中COPD穩定期的診斷標準，不對年齡、性別及病程等進行限制。（3）干預措施：試驗組在常規治療的基礎上接受中醫肺康復技術干預，對照組進行常規治療（包括解痙平喘、止咳、運動康復等）。（4）結局指標：肺功能：用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、第1秒用力呼氣容積占預計值百分比水平（FEV1%））；運動耐量：6min步行距離；生存質量：圣喬治呼吸問卷（SGRQ量表）、BODE指數評分等。排除標準：（1）非隨機對照研究。（2）綜述、個例研究、文摘信息以及其他無關文獻等。（3）僅使用傳統健身運動、針刺、口服湯藥等某一項中醫肺康復技術的文獻。（4）干預措施不滿足納入條件。（5）相同資料反復發表；⑥結局指標不完整的文獻。

1.3" 文獻篩選和資料提取" 首先閱讀文題與摘要，保留有關中醫肺康復對穩定期COPD患者治療效果RCT研究的相關文獻，在全部閱讀之后，將不符合標準的研究排除在外，并且將其排除的原因記錄下來。由兩名評價員獨立篩選文獻，并且分別對納入文獻進行數據提取及質量評價，若有分歧可由第三方介入以協助解決。

1.4" 質量評價" 采用Cochrane系統評價手冊5.0.1評價標準［12］對納入文獻進行風險評估和質量評價。

1.5" 統計學方法" 使用RevMan 5.4軟件進行統計分析。首先，通過χ2檢驗來判斷所納入研究間的異質性檢驗，I2在0～40%、40%～60%、50%～90%、75%～100%分別表示異質性為輕度、中度、較大、很大。若在P≥0.1，且I2≤50%的情況下，采用固定效應模型；反之，則采用隨機效應模型合并分析。如果存在較大的異質性，則行描述性分析。本文所涉及的結局指標均為連續性變量，因此均采用均數差（MD）及其95%CI表示。

2" 結果

2.1" 文獻檢索結果" 根據納入和排除標準進行嚴格審查核對，最終納入5項［13-17］RCT研究，共計806例患者，具體納入過程見圖1。

2.2" 納入文獻的基本特征" 納入的5篇［13-17］文獻均為中文文獻，共806例穩定期COPD患者，文獻發表時間從2012-2020年。五項研究基本信息見表1。

2.3" 風險偏倚評價" 文獻風險偏倚評估采用Cochrane協作網提供的偏倚風險評估工具。5個RCT均在文中提及了“隨機”的分組方法，2個RCT使用了隨機數字表法［13，16］，為低風險，其余3項研究均為隨機分配，為高風險。5個RCT均未提及盲法以及病例退出或脫落情況，為高風險。5個RCT研究數據均完整。風險偏倚結果如表2、圖2所示。

2.4" Meta分析結果

2.4.1" 用力肺活量（FVC）分析" 共4項研究［13-16］比較了中醫肺康復組與對照組治療前后穩定期COPD患者FVC的變化，共計694例患者。納入的研究間存在異質性（P=0.004，I2=78%），故采用隨機效應模型。結果表明：經過中醫肺康復干預后實驗組的FVC水平要明顯優于對照組（MD=0.27，95%CI（0.12，0.42），P=0.0004），見圖3。

2.4.2" 第1秒用力呼氣容積（FEV1）分析" 共5篇文獻［13-17］，806例穩定期COPD患者比較了中醫肺康組與對照組治療前后FEV1的變化。納入的研究間存在異質性（P=0.07，I2=54%），故采用隨機效應模型。結果表明：經過中醫肺康復干預后實驗組的FEV1水平明顯優于對照組（MD=0.18，95%CI（0.12，0.23），Plt;0.00001），見圖4。

2.4.3" 第1秒用力呼氣容積占預計值百分比水平（FEV1%）分析" 共5項研究［13-17］比較了中醫肺康復組與對照組治療COPD穩定期患者FEV1%的變化，共計806例患者。納入的研究結果間存在異質性（Plt;0.0001，I2=86%），故采用隨機效應模型。結果表明：中醫肺康復組在FEV1%水平方面較對照組有明顯改善（MD=5.27，95%CI（2.72，7.81），Plt;0.0001），見圖5。

2.4.4" 6min步行距離分析" 共5項研究［13-17］比較了中醫肺康復組與對照組治療COPD穩定期患者6min步行距離的變化，共計806例患者。納入的研究結果間存在較大的異質性（P=0.00001，I2=96%），采用隨機效應模型。結果表明：中醫肺康復組在6min步行距離水平方面較對照組有明顯改善（MD=60.40，95%CI（13.84，106.96），Plt;0.0001），見圖6。

由于納入的研究間存在較大的異質性，因此在此做描述性分析，隨著對COPD患者干預時間的增加，干預效果也會更好［18］。楊霞等［19］對63名COPD穩定期患者的中醫肺康復治療后結果顯示隨著干預時間的延長，患者的6min步行距離改善效果越好。范良等［20］也得出類似結論。本項研究結果異質性較大分析原因可能是各項研究中對患者進行干預的中醫肺康復技術各不相同，持續的時間也不相同，個體之間的肺康復治療也存在差異，從而出現異質性較大的問題。對納入6min步行距離指標的5項［13-17］研究進行Meta分析，結果表明，經過中醫肺康復干預后實驗組的6min步行距離水平較對照組有明顯改善，但是需要謹慎對待。

2.4.5" 圣喬治呼吸問卷（SGRQ 量表）分析" 共3項研究［13，16-17］比較了中醫肺康復組與對照組治療前后COPD穩定期患者圣喬治呼吸問卷（SGRQ量表）的變化，共計266例患者。納入的研究結果間存在輕度異質性（P=0.18，I2=42%），故采用固定效應模型。結果表明，經過中醫肺康復干預患者的圣喬治呼吸問卷（SGRQ量表）評分要優于對照組（MD=-7.02，95%CI（-11.31，-2.72），P=0.001），見圖7。

2.4.6" BODE指數評分分析" 共2項研究［13，16］比較了中醫肺康復組與治療組治療前后COPD穩定期患者BODE指數評分的變化，共計154例患者。納入的研究結果間無異質性（P=0.59，I2=0%），故采用固定效應模型。結果表明，經過中醫肺康干預患者的BODE指數評分與對照組相比有明顯改善（MD=-0.40，95%CI（-0.66，-0.13），P=0.003），見圖8。

3" 討論

COPD是一種危害人體健康的常見疾病，對人體的健康和患者的生存質量造成極大的威脅，是造成死亡的重要病因，也對患者及其家庭和社會造成巨大的經濟負擔［21］。隨著醫學技術的進步及人們對慢性阻塞性肺疾病認識程度的加深，其治療方法越來越多，康復效果不斷得到改善。如何維持慢阻肺疾病的穩定、阻止肺功能下降，延緩病程進展，增強運動耐力以及提高生活質量，降低病死率或致殘率是當前醫患所共同追求的目標。

COPD的主要病理特點為阻塞性通氣功能障礙，肺功能是診斷COPD的金標準，FEV1、FEV1%、FVC是衡量氣道通氣和阻塞程度的重要指標，能夠反映病情嚴重程度。對納入5項研究進行Meta分析后發現，中醫肺康復能明顯改善COPD穩定患者的FEV1和FEV1%水平，患者的FEV1變化值平均提高了282mL，患者的FEV1%平均提高了8.3%。對FVC進行Meta分析結果顯示，經過中醫肺康復干預后COPD穩定期患者的FVC均優于對照組，患者FVC平均變化值提高了333mL。其原因可能是中醫肺康復中的六字訣、太極拳、八段錦、松靜內養功等運動康復技術，可以將患者的肌肉運動和呼吸周期相結合，使胸廓擴張、回縮及肺的活動度增大，肺泡通氣量增加，改善肺的通氣功能。此外，還發現針刺治療、口服湯藥、穴位敷貼［22-24］等對COPD患者的肺功能有明顯的改善作用。

運動耐力的下降是COPD的一個重要特征，因此運動耐力是衡量慢性阻塞性肺疾病患者康復效果的重要指標，6min步行距離是目前國內外評價慢性阻塞性肺疾病患者運動耐力最常用的指標。從本文對6min步行距離的Meta分析結果來看，經過中醫肺康復干預后實驗組的6min步行距離水平較對照組有明顯改善，但由于納入的研究間存在較大的異質性（Plt;0.001，I2=98%），因此需要謹慎對待此項結局指標。

COPD是一種慢性疾病，具有病程時間長，易復發的特點，嚴重地影響了患者的工作和生活，并且使患者生存質量大為下降。所以，評估患者的生存質量也是衡量治療效果的一個重要方面。本研究納入的指標包括圣喬治呼吸問卷（SGRQ量表）、BODE指數評分。BODE指數評分不但能夠評估患者的生存質量，還可以對COPD患者病情的發展及預后進行評估，預測健康相關的生存質量，預測患者生存率。本文的Meta分析結果顯示中醫肺康復能夠提高患者生存質量，有利于患者的預后情況，提高患者的生存率。這可能得益于中醫的運動康復能夠修身養性，使情緒趨于穩定平衡，減輕焦慮。這與張妤［25］、薛廣偉［26］等人的研究結果一致。

此系統評價仍然存在一定的局限性：（1）中醫肺康復以整體觀念、辨證論治為核心，以現代康復技術為基礎，采用傳統的中醫康復技術治療肺系疾病，但尚未檢索到有關英文文獻，存在漏檢的可能；（2）本系統評價納入5個RCT數量有限，且3個RCT研究方法學質量不高，從而影響了文章Meta分析的準確性。其次，各研究在隨機方法、分配隱藏、采用盲法、評價結局和失訪報道等方面的描述不夠詳盡，以上的種種因素都可能導致研究的偏倚風險增加，從而降低研究的質量；（3）在納入的5項研究中僅有1項干預時間大于6個月，所以本系統評價只能反映出中醫肺康復對COPD穩定期患者的短期康復療效，尚不能很好地說明長期治療療效。（4）在各項研究中，由于研究對象的病情分級、年齡、性別等的不同，干預措施的選擇、每次措施持續的時間以及干預頻率也不完全相同，這些可能都會影響合并結果的真實性；⑤本研究的部分結局指標異質性較高，雖然為了減少異質性的影響采用了隨機效應模型進行合并分析，但是仍然無法解釋異質性的來源。

綜上所述，文章對嚴格篩選并最終納入的5個RCT進行Meta分析，系統評價了中醫肺康復對穩定期慢性阻塞性肺疾病患者肺功能、運動耐量、生存質量的影響。研究結果表明：常規治療配合中醫肺康復技術，可以顯著改善患者的肺功能，增強患者的運動耐力，提高患者的生存質量。綜合納入的5個RCT，在臨床上我們可以選擇六字訣，加以太極拳、八段錦、松靜內養功等有效輔助，在此基礎上可以再選擇針灸推拿、穴位敷貼等一種干預措施，結合運動鍛煉對患者進行積極干預。對今后臨床研究的重要啟示有：一、試驗設計應考慮隨機方法、分配隱藏、盲法等因素，并在論述文章中作詳細說明，以提高中醫肺康復對穩定期COPD患者治療效果的研究設計水平；二、研究可適當延長中醫肺康復技術，特別是運動療法的干預時間，觀察運動療法對COPD穩定期患者的遠期康復療效；三、西醫康復治療與傳統的中醫肺康復治療各有其獨特之處，前者緩解癥狀的效果好，針對性強，而后者則是以提高人體機能為主要目的，能較好的提高患者的生存質量。如何將西醫康復治療與中醫肺康復治療結合起來，并制訂出一套更加完善的治療方案也將是我們需要重點關注的方向。

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（收稿日期：2023-04-28）