腫瘤病人醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷危險(xiǎn)因素的范圍綜述

Risk factors for medical adhesive-related skin injury in tumor patients：a scoping review

LI Jingrui，ZHANG Ping，HOU LeiSchool of Nursing，Nanchang University，Jiangxi 330000 ChinaCorresponding Author ZHANG Ping，E-mail：359817963@qq.com

Abstract Objective：To provide a range review of risk factors for medical adhesive related skin injury （MARSI） in tumor patients，and to provide reference for clinical prevention of medical adhesive related skin injury.Method：Literature on MARSI risk factors of cancer patients in the Cochrane Library，PubMed，Web of Science，EMbase，WanFang Database，CNKI，VIP and CBM were searched from the database establishment to March 31，2023. Two researchers screened the literature，extracted the data，and reported the results.Results：A total of 9 articles were included，with a total of 2 673 cases and 13 risk factors. Include patient factors such as age，allergy history，body mass index，wet skin，MARSI history;Iatrogenic factors，such as peripherally inserted central catheter （PICC） maintenance method，puncture site，puncture frequency，chemotherapy use;Disease factors，such as diabetes，reproductive system tumors，hematological tumors，and ethnic and other sociodemographic factors，were associated with MARSI in tumor patients. Conclusion： Existing studies shows that there are many risk factors for MARSI in cancer patients，but the types of studies included are limited. In the future，more high-quality studies are needed for deeper validation.

Keywords medical adhesive-related skin injury;tumor patients;risk factors;scope overview;evidence-based nursing

摘要 目的：對腫瘤病人發(fā)生醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷（MARSI）的危險(xiǎn)因素進(jìn)行范圍綜述，為臨床預(yù)防MARSI提供參考。方法：檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中腫瘤病人MARSI危險(xiǎn)因素的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限從建庫至2023年3月31日。由2名研究者進(jìn)行篩選文獻(xiàn)、提取資料，并報(bào)告研究結(jié)果。結(jié)果：共納入9篇文獻(xiàn)，涉及2 673例腫瘤病人，共13個(gè)危險(xiǎn)因素。包括病人因素如年齡、過敏史、體質(zhì)指數(shù)、皮膚潮濕、MARSI史;醫(yī)源性因素如經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）維護(hù)方法、穿刺部位、穿刺次數(shù)、化療用藥;疾病因素如糖尿病、生殖系統(tǒng)腫瘤、血液系統(tǒng)腫瘤以及民族等社會人口學(xué)因素均與腫瘤病人發(fā)生MARSI有關(guān)。結(jié)論：現(xiàn)有研究證據(jù)表明，腫瘤病人發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素較多，但納入研究類型有限，未來須更多高質(zhì)量研究進(jìn)行更深層次的驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞 醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷;腫瘤病人;危險(xiǎn)因素;范圍綜述;循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.08.006

醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷（medical adhesive-related skin injury，MARSI）是指去除醫(yī)用膠粘劑后皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min或更長時(shí)間的水皰、撕裂傷和糜爛，常見類型有過敏性皮炎、接觸性皮炎、機(jī)械性損傷等［1］。腫瘤病人在治療過程中會使用監(jiān)測儀器、導(dǎo)管及血管通路等裝置，接觸敷貼、電極、繃帶等醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的概率更大。在去除粘膠產(chǎn)品時(shí)若皮膚與粘膠劑之間的粘附力大于皮膚與細(xì)胞之間的粘附力，會增加皮膚表皮層剝離的風(fēng)險(xiǎn)，易造成皮膚損傷［2］。有研究顯示，腫瘤病人MARSI發(fā)生率高達(dá)33.99%［3］，其會破壞皮膚完整性，導(dǎo)致傷口愈合遷延，增加病人治療過程中的疼痛感，甚至導(dǎo)致非計(jì)劃拔管，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)。良好的皮膚護(hù)理是評估護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一，盡管醫(yī)用粘膠產(chǎn)品在腫瘤病人的臨床治療中廣泛應(yīng)用，但MARSI仍常被忽視［4］。因此，識別MARSI的危險(xiǎn)因素有助于展開針對性預(yù)防。本研究就腫瘤病人發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行范圍綜述，旨在為制定有效的預(yù)防及干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Database）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）中腫瘤病人MARSI危險(xiǎn)因素的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限從建庫至2023年3月31日。將主題詞和自由詞相結(jié)合，應(yīng)用布爾邏輯運(yùn)算符等組合檢索詞進(jìn)行全面檢索。中文檢索詞包括：“腫瘤/癌/化療”“醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷/MARSI/皮膚損傷/皮膚撕裂/張力性損傷/張力性水皰/接觸性皮炎/過敏性皮炎/醫(yī)用粘膠/醫(yī)用敷貼”“危險(xiǎn)因素/影響因素/相關(guān)因素/風(fēng)險(xiǎn)因素/預(yù)測因素”;英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例，檢索策略如下：

#1 \"neoplasms\"［MeSH］

#2 （\"tumor\"［Title/Abstract］）OR（\"cancer\"［Title/Abstract］）OR（\"neoplasia\"［Title/Abstract］）OR（\"malignant neoplasms\"［Title/Abstract］）OR（\"malignancy\"［Title/Abstract］）OR（\"benign neoplasms\"［Title/Abstract］）

#3 \"drug therapy\"［MeSH］

#4 （\"chemotherapy\"［Title/Abstract］）OR（\"chemotherap\"［Title/Abstract］）OR（\"pharmacotherapy\"［Title/Abstract］）

#5 #1 OR #2

#6 #3 OR #4

#7 #5 OR #6

#8 （\"MSRSI\"［Title/Abstract］）OR（\"medical adhesive-related skin injury\"［Title/Abstract］）OR（\"skin injury\"［Title/Abstract］）OR（\"skin torn\"［Title/Abstract］）OR（\"tension damage\"［Title/Abstract］）OR（\"allergic dermatitis\"［Title/Abstract］）OR（\"contact dermatitis\"［Title/Abstract］）OR（\"medical adhesive/medical patches\"［Title/Abstract］）

#9 （\"risk factor\"［Title/Abstract］）OR（\"relevant factors\"［Title/Abstract］）OR（\"predictor\"［Title/Abstract］）OR（\"associate factors\"［Title/Abstract］）OR（\"influence\"［Title/Abstract］）

#10 #7 AND #8 AND #9

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究對象：使用粘膠產(chǎn)品，且病理檢查明確診斷為腫瘤;2）研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)，觀察性研究;3）語種為中英文;4）研究結(jié)果：腫瘤病人發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）重復(fù)發(fā)表;2）研究內(nèi)容不符;3）無法獲取全文;4）綜述、系統(tǒng)評價(jià)、評論、指南、動物實(shí)驗(yàn)等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者應(yīng)用NoteExpress軟件獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，若存在爭議可與第3名研究者探討，最終達(dá)成一致意見。通過閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要進(jìn)行初步篩選。然后，通過閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩，最終確定納入的文獻(xiàn)，并提取相關(guān)資料。內(nèi)容包括第一作者、國家、發(fā)表時(shí)間、研究類型、樣本量、研究對象、研究結(jié)果等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，隊(duì)列研究和病例對照研究采用觀察性研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Newcastle-OttawaScale，NOS）［5］進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容包括對研究納入人群的選擇、組間可比性、暴露因素測量3個(gè)維度，組間可比性中每個(gè)條目為2分，其余每個(gè)條目為1分，總分1～9分，0～4分為低質(zhì)量，5～6分為中等質(zhì)量，7～9分為高質(zhì)量，得分越高說明文獻(xiàn)質(zhì)量越高。采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對橫斷面研究進(jìn)行評價(jià)［6］，分別以“是”“否”及“不清楚”回答，回答“否”或“不清楚”計(jì)0分，回答“是”計(jì)1分。總分0～11分，0～3分為低質(zhì)量，4～7分為中等質(zhì)量，8～11分為高質(zhì)量。在質(zhì)量評價(jià)過程中若出現(xiàn)分歧，則由第3名研究者共同商討后決定。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 088篇，經(jīng)過剔除、初篩、復(fù)篩后最終納入9篇文獻(xiàn)［7-15］，其中英文文獻(xiàn)2篇［8，15］，中文文獻(xiàn)7篇［7，9-14］。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究基本特征及質(zhì)量評價(jià)

本研究納入的9篇文獻(xiàn)［7-15］中，病例對照研究1篇［7］，隊(duì)列研究2篇［8-9］，橫斷面研究6篇［10-15］，涉及樣本量2 673例。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果顯示，納入的9篇文獻(xiàn)均為高質(zhì)量文獻(xiàn)，但較少文獻(xiàn)報(bào)告了缺失數(shù)據(jù)的處理方法。見表1。

2.3 腫瘤病人發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素

納入研究共涉及13個(gè)腫瘤病人發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素，包括病人因素、醫(yī)源性因素、疾病因素、社會人口學(xué)因素4個(gè)方面。≥5項(xiàng)研究涉及的影響因素有2個(gè)（過敏史、PICC維護(hù)方法）;3～＜5項(xiàng)研究涉及的危險(xiǎn)因素有2個(gè)（年齡、化療用藥）。

2.3.1 病人因素

年齡［11，13，15］、過敏史［8，10-11，13-15］、體質(zhì)指數(shù)［8］、皮膚潮濕［8，12］、MARSI史［8，14］可能會導(dǎo)致腫瘤病人發(fā)生MARSI。多項(xiàng)研究表明，MARSI可以發(fā)生于任何年齡段，但病人年齡越大，MARSI發(fā)生率越高［13］。有研究顯示，體質(zhì)指數(shù)過高、皮膚潮濕都是腫瘤病人發(fā)生MARSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。此外，過敏史［16］、MARSI病史都是增加住院病人發(fā)生MARSI風(fēng)險(xiǎn)的因素，既往有皮炎、濕疹等皮膚損傷的腫瘤病人與無既往史的病人相比，發(fā)生皮膚損傷的概率增高約3.36倍［8，14］。

2.3.2 醫(yī)源性因素

PICC的維護(hù)方法［7-13］、穿刺部位［7-8］、穿刺次數(shù)［9］、化療用藥［7，11，14-15］可能會導(dǎo)致腫瘤病人發(fā)生MARSI。腫瘤病人大多需要進(jìn)行PICC置管以進(jìn)行更好的輸液治療，PICC維護(hù)方法與腫瘤病人發(fā)生MARSI密切相關(guān)。研究顯示，PICC維護(hù)間隔［8］、醫(yī)院維護(hù)等級較低［10］、非專科護(hù)士進(jìn)行PICC維護(hù)操作［11］都會增加腫瘤病人發(fā)生MARSI的風(fēng)險(xiǎn)。此外，PICC透明敷料更換頻率過高［7］、導(dǎo)管維護(hù)周期延遲［9］、透明敷貼移除角度過大或速度過快［12］都會不同程度誘發(fā)MARSI發(fā)生。在肱二頭肌內(nèi)側(cè)進(jìn)行PICC穿刺更易導(dǎo)致MARSI的發(fā)生［7］，與在上臂插入導(dǎo)管的病人相比，在肘部下進(jìn)行PICC置管的病人更易發(fā)生MARSI［8］。PICC置管屬于有創(chuàng)操作，穿刺次數(shù)越多，患者穿刺處受到的創(chuàng)傷越大，增加了PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，更易發(fā)生皮膚損傷［9］。化療藥的使用是腫瘤病人治療過程中的重要治療方式，大多數(shù)化療藥會引起皮膚反應(yīng)，加速皮膚損傷，進(jìn)而引起刺激性皮炎的發(fā)生［7］。

2.3.3 疾病因素

生殖系統(tǒng)腫瘤［10］、糖尿病［13］、血液系統(tǒng)腫瘤［15］可能會導(dǎo)致腫瘤病人發(fā)生MARSI。糖尿病會導(dǎo)致病人機(jī)體免疫力下降，其血管病變、神經(jīng)病變等并發(fā)癥會增加腫瘤病人發(fā)生MARSI的風(fēng)險(xiǎn)［13］。與男性相比，女性更易患生殖系統(tǒng)腫瘤，雌激素治療會引起免疫功能紊亂，增加病人皮膚敏感性［10］。有研究發(fā)現(xiàn)，血液系統(tǒng)腫瘤是MARSI的一個(gè)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素［10］，在接受多次的化療后，病人血小板和中性粒細(xì)胞減少，出現(xiàn)感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)增大。

2.3.4 社會人口學(xué)因素

民族［12］是MARSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，不同民族的病人皮膚結(jié)構(gòu)和功能不同，皮膚損傷存在個(gè)體差異。相較于其他民族而言，漢族人群MARSI發(fā)生率較高，可達(dá)33%［17］。

3 討論

3.1 病人因素

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡是腫瘤病人發(fā)生MARSI的影響因素，老年人是高危群體之一，尤其是有PICC置管的老年腫瘤病人，易出現(xiàn)穿刺部位的皮膚損傷［11，18］。隨著年齡增長，老年人的免疫功能和生理機(jī)能退化，表皮變薄，皮面構(gòu)型改變，皮膚屏障出現(xiàn)不同程度的破壞［19］。在治療過程中，病人需要使用化療藥物、靶向藥物等，在藥物的長期作用下，皮膚屏障功能減退［20］。且有PICC置管的病人需要多次使用粘膠產(chǎn)品，反復(fù)貼合、移除敷貼極易造成皮膚撕裂傷。因此，要依據(jù)臨床護(hù)理和實(shí)踐指南為老年腫瘤病人制定有效的皮膚管理策略，包括風(fēng)險(xiǎn)評估、粘膠產(chǎn)品選擇以及規(guī)范的護(hù)理操作等［21］。較正常人而言，過敏體質(zhì)人群出現(xiàn)MARSI的概率更大［8，10-11，13-15］，其自身反應(yīng)靈敏度較高，在遇到刺激時(shí)機(jī)體會出現(xiàn)相應(yīng)的皮膚反應(yīng)，從而增加接觸性皮炎的風(fēng)險(xiǎn)［22-23］。此外，有MARSI病史的病人易再次出現(xiàn)MARSI［8-14］。所以，在進(jìn)行護(hù)理操作之前要正確評估病人的病史，對于有過敏史或MARSI病史的病人要選擇合適的消毒劑、粘膠產(chǎn)品等，降低其MARSI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。肥胖病人出現(xiàn)MARSI的概率較大，有研究表明，體質(zhì)指數(shù)＞25 kg/m2的病人發(fā)生皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)是體質(zhì)指數(shù)正常病人的1.79倍［8］。但黃彩霞［24］的研究指出，體質(zhì)指數(shù)與MARSI的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，兩者間的關(guān)系還須更多高質(zhì)量研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。皮膚潮濕多汗會導(dǎo)致皮膚抵抗力下降，增加角質(zhì)層通透性，易誘發(fā)皮膚炎癥反應(yīng)，造成皮膚損傷［8，12，25-26］。在出汗較多的夏季推薦使用透氣性較好的粘膠產(chǎn)品或脂質(zhì)保護(hù)霜等來保護(hù)皮膚，增強(qiáng)皮膚的屏障功能。

3.2 醫(yī)源性因素

PICC維護(hù)操作在腫瘤病人發(fā)生MARSI的危險(xiǎn)因素中占舉足輕重的地位。有研究表明，醫(yī)護(hù)人員在粘膠產(chǎn)品使用中起著重要作用［27］。護(hù)理人員不正確的維護(hù)操作，如敷貼移除角度過大、速度過快、維護(hù)時(shí)間間隔太長、非專業(yè)人員進(jìn)行PICC維護(hù)等都會誘發(fā)MARSI［7-15］。此外，PICC作為侵入性操作，穿刺次數(shù)越多對皮膚造成的損傷越大［9］，且置管會引起諸多并發(fā)癥，其中導(dǎo)管相關(guān)性感染最常見，發(fā)生率高達(dá)7.1%～16.2%［28］。腫瘤病人進(jìn)行周期性化療，頻繁使用化療藥物也會導(dǎo)致MARSI的發(fā)生［7，11，14，-15］，會導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低，影響皮膚新細(xì)胞的生成，結(jié)合去除粘膠產(chǎn)品、多次穿刺、感染等多種因素，共同導(dǎo)致皮膚損傷［29］。毛利娜等［30］研究提出操作過程中要從皮膚力學(xué)角度考慮對皮膚的保護(hù)，敷貼移除要平行于皮膚裂線。這與白姍等［31］的研究結(jié)果一致。醫(yī)用粘膠產(chǎn)品的使用應(yīng)考慮與朗格式線的關(guān)系，皮膚撕脫傷常常與朗格線交叉，操作者可按壓局部皮膚降低張力，同時(shí)順著毛發(fā)生長方向去除敷貼，減少敷貼移除角度，減慢速度，盡量避免因維護(hù)方法不當(dāng)而造成的皮膚損傷。其次，有相關(guān)指南指出，在治療間歇期至少7 d進(jìn)行1次PICC導(dǎo)管維護(hù)，若敷料潮濕、松動，應(yīng)及時(shí)更換敷料［32］。對此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，提高病人的治療依從性，從而降低MARSI的發(fā)生率。此外，在進(jìn)行PICC置管前要詳細(xì)評估，選擇合適的置入部位，有研究顯示在肱二頭肌內(nèi)側(cè)處有置管的病人在進(jìn)行PICC維護(hù)時(shí)，需要他人幫助，使得病人上臂外旋外展，完全暴露穿刺部位以便操作，維護(hù)后病人上肢恢復(fù)自然伸展?fàn)顟B(tài)，加大敷貼與敷貼下皮膚的摩擦力，從而誘發(fā)皮膚損傷［7］。總之，護(hù)理管理者應(yīng)完善預(yù)防MARSI的培訓(xùn)體系，提升護(hù)理人員專科技術(shù)水平，增強(qiáng)臨床護(hù)士的預(yù)防知識和預(yù)防行為，使其PICC維護(hù)操作更具專業(yè)性和規(guī)范性。同時(shí)，大力發(fā)展臨床科研和創(chuàng)新，可使用超聲引導(dǎo)下穿刺等，推進(jìn)護(hù)理新技術(shù)的應(yīng)用，提高穿刺成功率，降低皮膚損傷和感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 疾病因素

糖尿病會影響交感神經(jīng)功能，導(dǎo)致皮膚干燥，易發(fā)生皸裂，由于神經(jīng)功能異常、皮膚敏感度下降、自我保護(hù)功能減退，更易發(fā)生MARSI［13，24］。對于患有糖尿病的腫瘤病人要制定個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃，定期監(jiān)測血糖，告知病人攝入優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，保證營養(yǎng)供給。此外，生殖系統(tǒng)腫瘤病人及血液系統(tǒng)腫瘤病人發(fā)生MARSI的概率較大［10，15］。生殖系統(tǒng)腫瘤病人多為女性病人，雌激素的持續(xù)治療會導(dǎo)致免疫功能紊亂，促進(jìn)接觸性皮炎的發(fā)生［33-34］。Zhao等［15］ 研究發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)腫瘤病人MARSI發(fā)生率較高，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果［35-37］一致，長期使用滅菌、抑菌、抗凝等藥物，病人皮膚基底層和角質(zhì)層都遭受不同程度的破壞，從而加劇了皮膚損傷。對于不同類型的腫瘤病人應(yīng)根據(jù)疾病治療的特點(diǎn)有針對性地進(jìn)行護(hù)理，降低MARSI的發(fā)生。

3.4 社會人口學(xué)因素

漢族人群更易發(fā)生MARSI［12］，這可能與皮膚組織結(jié)構(gòu)、遺傳基因以及生活方式不同有關(guān)，不同民族人群皮膚對不同物質(zhì)的經(jīng)皮吸收速度有差異，會對皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生不同程度的影響［17］。

4 小結(jié)

綜上所述，腫瘤病人MARSI的發(fā)生與病人、醫(yī)源性、疾病、社會人口學(xué)因素有關(guān)。但本研究納入的研究類型有限，未納入隨機(jī)對照試驗(yàn)，研究對象無非置管的腫瘤病人，且都來自我國，可能對結(jié)果的普適性產(chǎn)生一定影響。未來需要更多類型的研究進(jìn)一步確認(rèn)腫瘤病人發(fā)生MARSI的因素，為有效預(yù)防及制定干預(yù)措施提供理論支持，降低腫瘤病人MARSI的發(fā)生率，提高其生活質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)療水平的進(jìn)一步提升。

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（收稿日期：2023-06-29;修回日期：2024-03-30）

（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

基金項(xiàng)目 江西省中醫(yī)藥管理局科技計(jì)劃課題，編號：SZYZD 20223058

作者簡介 李靜蕊，護(hù)士，碩士研究生在讀

*通訊作者 章萍，E-mail：359817963@qq.com

引用信息 李靜蕊，章萍，侯蕾.腫瘤病人醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷危險(xiǎn)因素的范圍綜述［J］.循證護(hù)理，2024，10（8）：1360-1364.