復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量的影響因素及護(hù)理對(duì)策

謝桂麗 巴南南 杜幸幸

1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼一科，鄭州 450000；2鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院大血管外科/腔內(nèi)血管外科，鄭州 450000

復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離是指伴增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的孔源性視網(wǎng)膜脫離、眼球外傷所致的視網(wǎng)膜脫離或糖尿病視網(wǎng)膜病變合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離等，若不及時(shí)進(jìn)行治療，可導(dǎo)致眼球萎縮甚至視力喪失〔1-2〕。目前，玻璃體切割術(shù)是視網(wǎng)膜脫離的主要治療手段，同時(shí)可聯(lián)合硅油填充術(shù)等避免多次手術(shù)對(duì)患者眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷，以最大限度恢復(fù)患眼視功能〔3-4〕。但出于對(duì)視力損害、手術(shù)失敗等的擔(dān)憂，患者存在較大心理壓力〔5〕。同時(shí)，患者術(shù)后需長(zhǎng)期保持俯臥位休息，但長(zhǎng)時(shí)間保持俯臥位會(huì)導(dǎo)致頭暈、胸悶、頸肩部酸脹、腰背部疼痛、失眠等不適癥狀，還可增加眼壓升高、眼瞼水腫及視網(wǎng)膜再脫離等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔6-7〕。此外，即使患者術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位成功，視功能仍會(huì)受到一定損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后生存質(zhì)量嚴(yán)重下降〔8〕。本研究選取行玻璃體切割術(shù)的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者為研究對(duì)象，對(duì)其術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量的影響因素進(jìn)行調(diào)查，探討相應(yīng)護(hù)理對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2018年3月至2019年4月期間鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者90例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)間接檢眼鏡及B型超聲檢查確診為復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離，行玻璃體切割術(shù)；③溝通意愿良好，具備一定語(yǔ)言交流能力；④自愿參與本次研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙或凝血功能障礙的患者；②伴有精神障礙或認(rèn)知功能障礙的患者；③伴有其他眼部疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1基本資料調(diào)查 查閱相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容自行設(shè)計(jì)基本資料調(diào)查問(wèn)卷收集患者的基本資料，包含性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、平均月收入、視網(wǎng)膜脫離類型、是否累及黃斑區(qū)、是否高度近視、手術(shù)等待時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)后俯臥位時(shí)間及有無(wú)增生性視網(wǎng)膜玻璃體病變(PVR)等。

1.2.2視功能相關(guān)生存質(zhì)量量表(NEI-VFQ-25)〔9〕該量表包含12個(gè)維度，分別為整體健康狀況、總體視力、眼球痛感、近距離活動(dòng)、遠(yuǎn)距離活動(dòng)、社會(huì)功能、精神心理健康、依賴程度、社會(huì)角色限制、色覺(jué)、周邊視力及駕駛/騎行維度，共25個(gè)條目，各條目按照回答分別計(jì)100分、75分、50分、25分及0分，各維度得分為相應(yīng)條目得分之和，得分越高表明該維度情況越好，量表總分越高表明視功能相關(guān)生存質(zhì)量越高。

1.2.3貝克抑郁自評(píng)量表(BDI-II-C)〔10〕該量表由21組陳述句組成，每組包含4個(gè)選項(xiàng)，采用0～3級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，由受試者根據(jù)近2 w的實(shí)際感覺(jué)，選擇最符合情況的選項(xiàng)，總分范圍0～63分，得分越高表明抑郁程度越嚴(yán)重，其中0～13分為無(wú)抑郁，14～19分為輕度抑郁，20～28分為中度抑郁，≥29分為重度抑郁。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料行獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)。對(duì)影響復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，對(duì)單因素分析中(P<0.05)的相關(guān)影響因素進(jìn)行多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量現(xiàn)狀

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，90例視復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量總分平均(69.51±10.72)分，其中整體健康狀況維度平均(74.51±15.84)分、總體視力維度平均(51.23±17.69)分、眼球痛感維度平均(63.76±13.27)分、近距離活動(dòng)維度平均(65.98±16.49)分、遠(yuǎn)距離活動(dòng)平均(61.25±16.75)分、社會(huì)功能維度平均(81.34±16.58)分、精神心理健康維度平均(77.52±13.77)分、依賴程度維度平均(50.37±12.41)分、社會(huì)角色限制維度平均(53.24±16.63)分、色覺(jué)維度平均(77.93±15.86)分、周邊視力維度平均平均(66.58±15.14)分、駕駛/騎行維度平均(62.34±15.87)分，見(jiàn)表1。

表1 視網(wǎng)膜脫離玻璃體切割術(shù)患者術(shù)后舒適度現(xiàn)狀(分，

2.2 復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量的單因素分析

對(duì)復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量的單因素分析結(jié)果顯示,性別、年齡、文化程度、職業(yè)、視網(wǎng)膜脫離類型、累及黃斑、合并玻璃體積血、高度近視、手術(shù)等待時(shí)間、術(shù)后俯臥位時(shí)間、PVR及抑郁狀態(tài)是影響復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量的相關(guān)因素(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量的單因素分析(分，

2.3 復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量的多元線性回歸分析

將影響復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量的相關(guān)因素放入多元線性回歸方程，分析結(jié)果顯示：累及黃斑區(qū)、術(shù)后俯臥位時(shí)間、PVR及抑郁狀態(tài)是影響復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量的獨(dú)立因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量的多因素分析

3 討論

3.1 復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量現(xiàn)狀

生活質(zhì)量又稱為生存質(zhì)量，主要是指患者對(duì)個(gè)體生活和環(huán)境的自我主觀評(píng)價(jià)，又或是患者對(duì)自身疾病和相關(guān)治療給自身心理、軀體、社會(huì)地位等方面帶來(lái)的影響所產(chǎn)生的主觀體驗(yàn)和認(rèn)知。健康的生存質(zhì)量是評(píng)價(jià)癥狀性疾病患者治療結(jié)局的重要指標(biāo)之一，通過(guò)調(diào)查生活質(zhì)量，可以充分掌握疾病對(duì)患者帶來(lái)的軀體不適以及對(duì)生活帶來(lái)的影響，從而為疾病的治療和護(hù)理進(jìn)行及時(shí)調(diào)整和指導(dǎo)。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，90例復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量總分平均(69.51±10.72)分，其中依賴程度維度平均(50.37±12.41)分、社會(huì)角色限制維度平均(53.24±16.63)分、總體視力維度平均(51.23±17.69)分等維度得分最低，可見(jiàn)患者術(shù)后生存質(zhì)量仍有待提高。分析其原因可能為：復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者由于術(shù)前受到疾病癥狀、治療周期的困擾，而存在巨大的心理壓力，進(jìn)而引發(fā)情緒和情感障礙。加上術(shù)后回歸家庭或社會(huì)后的生活中患者部分軀體活動(dòng)功能與視力將受到限制，導(dǎo)致生活與社會(huì)職能降低，致使患者生活滿意度和生活質(zhì)量明顯下降。有學(xué)者指出，復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后生活質(zhì)量除受到疾病自身特點(diǎn)與手術(shù)限制以外，患者的社會(huì)、心理活動(dòng)、文化等客觀因素均會(huì)對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生直接或間接的影響〔11〕。可見(jiàn)，臨床應(yīng)對(duì)復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)性評(píng)估，并及時(shí)分析其相關(guān)影響因素，做到正確處理、持續(xù)護(hù)理、延續(xù)性隨訪工作，來(lái)改善患者的生活質(zhì)量，提高患者術(shù)后滿意度。

3.2 復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量相關(guān)因素分析

①累及黃斑區(qū)：本研究結(jié)果顯示，累及黃斑區(qū)的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量更低。考慮原因可能為：黃斑區(qū)是視力最敏感的區(qū)域，任何累及黃斑區(qū)的病變都會(huì)引起中心視力的下降，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離患者解剖復(fù)位率往往低于未累及黃斑區(qū)的患者，同時(shí)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離患者多有眼外傷、高度近視等病史，術(shù)后也容易長(zhǎng)期存在低視力、色覺(jué)異常及視物變形等問(wèn)題，因而導(dǎo)致患者術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量相對(duì)較低〔12〕。②術(shù)后俯臥位時(shí)間：本研究結(jié)果顯示，術(shù)后俯臥位越長(zhǎng)的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量越高。考慮原因可能為：視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后需長(zhǎng)期保持俯臥位，使裂孔處于最高位，從而使脫離的視網(wǎng)膜達(dá)到解剖復(fù)位，患者若術(shù)后保持體位時(shí)間不足或不配合，會(huì)直接影響手術(shù)效果，甚至增加角膜變性、繼發(fā)性青光眼及視網(wǎng)膜再次脫離等的發(fā)生率〔13-14〕；但長(zhǎng)期保持俯臥位會(huì)引起、肌肉酸痛、胸悶、呼吸不暢、失眠等不適癥狀，會(huì)給患者帶來(lái)較大身心負(fù)擔(dān)，影響其生存質(zhì)量。③ PVR：本研究結(jié)果顯示，未出現(xiàn)PVR的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量更高。考慮原因可能為：增生性視網(wǎng)膜玻璃體病變是指孔源性視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后視網(wǎng)膜表面和玻璃體后面廣泛纖維增殖膜收縮、牽拉而引起的再次視網(wǎng)膜脫離，是常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥之一，其會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后視力恢復(fù)，從而影響患者術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量〔15〕。④抑郁狀態(tài)：本研究結(jié)果顯示，抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量越低。考慮原因可能為：一方面，復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者視功能?chē)?yán)重受損，對(duì)工作及日常生活造成嚴(yán)重影響，來(lái)院就診時(shí)被告知其是迅速進(jìn)展的致盲性疾病，患者出于對(duì)疾病的恐懼〔16〕，容易出現(xiàn)抑郁情緒，隨著病程的延長(zhǎng)，抑郁程度逐漸加重，對(duì)患者的生存質(zhì)量造成不利影響；另一方面，患者對(duì)疾病與治療缺乏認(rèn)知，術(shù)后長(zhǎng)期保持臥床或治療效果達(dá)不到預(yù)期時(shí)，容易出現(xiàn)焦慮、恐慌等負(fù)性情緒，進(jìn)一步導(dǎo)致或加重其抑郁程度，因而其術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量更低〔17〕。

3.3 護(hù)理對(duì)策

根據(jù)以上研究結(jié)果,制定以下護(hù)理對(duì)策：①患者入院后通過(guò)視頻、PPT、宣傳手冊(cè)等形式詳細(xì)講解復(fù)雜型視網(wǎng)膜脫離及手術(shù)相關(guān)知識(shí),使患者及其家屬對(duì)疾病與治療形成正確認(rèn)知與預(yù)期,告知患者手術(shù)的目的是使脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位,而不是使視力恢復(fù)至比患病前更好的水平,引導(dǎo)患者調(diào)整好心態(tài)。②術(shù)前及時(shí)評(píng)估患者心理狀況,引導(dǎo)患者表達(dá)自身真實(shí)感受,識(shí)別患者存在的心理問(wèn)題,積極采取心理干預(yù)措施,并取得患者家屬的支持與配合,告知家屬患者可能出現(xiàn)的情緒波動(dòng)及應(yīng)對(duì)技巧。③強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵醫(yī)囑保持特殊體位的目的與重要性,術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行體位聯(lián)系,確保患者掌握正確姿勢(shì),并采取俯臥位、低頭作為、夜間向健側(cè)眼側(cè)臥臉朝下等體位交替執(zhí)行,輔以頭墊、軟枕及靠墊等緩解不同受壓部位的壓力,并指導(dǎo)家屬定時(shí)對(duì)患者肩、頸、背部等肌肉進(jìn)行按摩與熱敷,以緩解肌肉緊張及酸痛感。④積極與患者保持有效溝通交流,鼓勵(lì)患者傾訴內(nèi)心不安與苦悶,通過(guò)拍背、撫肩等動(dòng)作拉近與患者之間的距離,并加強(qiáng)對(duì)患者視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)及觸覺(jué)的刺激。⑤密切觀察患者術(shù)后疼痛、眼部不適及負(fù)性情緒等癥狀,通過(guò)音樂(lè)療法、深呼吸訓(xùn)練及肌肉放松訓(xùn)練等方式引導(dǎo)患者調(diào)整身心狀態(tài),對(duì)于睡眠質(zhì)量下降、失眠等患者,通過(guò)睡前熱水泡腳、按摩、飲用熱牛奶及播放輕音樂(lè)等方式輔助入睡。⑥根據(jù)患者情況不同進(jìn)行分級(jí)管理,對(duì)視功能需求較高、不適癥狀與并發(fā)癥較為嚴(yán)重的患者予以重點(diǎn)關(guān)注,并根據(jù)患者實(shí)際情況制定個(gè)體化干預(yù)方案。⑦取得患者家屬的支持與配合,指導(dǎo)家屬鼓勵(lì)、幫助及督促患者嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,如多與患者溝通、督促患者保持俯臥位休息、幫助患者進(jìn)行按摩與轉(zhuǎn)換體位及通過(guò)肢體撫觸安撫患者等。⑧患者出院后定期通過(guò)電話、微信等形式進(jìn)行隨訪,了解患者視功能恢復(fù)情況,對(duì)患者的配合、努力及時(shí)加以肯定與贊賞,對(duì)患者存在的錯(cuò)誤認(rèn)知與行為及時(shí)予以糾正,并了解患者對(duì)自身恢復(fù)恢復(fù)情況的認(rèn)知,強(qiáng)調(diào)手術(shù)并不能改善視力水平,以免患者因自身期望值未滿足而出現(xiàn)心理問(wèn)題。

綜上所述，累及黃斑區(qū)、術(shù)后俯臥位時(shí)間、PVR及抑郁狀態(tài)是影響復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量的獨(dú)立因素；提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)以上危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，以提升患者術(shù)后視功能相關(guān)生存質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突