神經外科手術患者術中獲得性壓力性損傷原因分析及對策

劉子楊 楊秋菊 楊倩倩 樊孝文 李溫霞

河南省人民醫院 麻醉與圍術期醫學科病房手術室 河南省護理醫學重點實驗室，鄭州 450000

壓力性損傷是由于壓力聯合剪切力或摩擦力導致局部皮下組織、皮膚受壓，出現缺血缺氧、營養不良跡象，容易導致軟組織壞死和潰爛，多見于骨突處部位，好發于年齡大、病情復雜以及手術治療后肢體活動障礙、昏迷患者〔1〕。神經外科患者發生壓力性損傷概率較高〔2〕，除了與病情危重、全身麻醉、手術體位有關外，還與術中使用各種器械有關，一旦患者發生壓力性損傷，可影響術后恢復，嚴重時還可誘發脫水、感染，甚至危及生命安全，因此積極預防壓力性損傷尤為重要〔3〕。本文旨在探討神經外科手術患者術中獲得性壓力性損傷的發生與防治措施，以期擬定出更加合理、全面、針對的護理方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2021年3月至2022年3月期間河南省人民醫院，將前瞻性納入的262例神經外科手術患者作為本次研究對象。男141例，女121例，平均年齡(72.65±6.98)歲；疾病類型：顱腦血管病變35例，腦梗死56例，重癥顱腦損傷69例，顱腦外傷102例。本研究獲得河南省人民醫院醫學倫理委員會批準〔(2021)倫審第(21)號〕。納入標準：①經MRI或頭顱CT檢查確診為顱腦損傷，符合手術適應證；②Braden評分≤18分，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分<14分；③簽署書面知情同意書。排除標準：①免疫功能缺陷者；②血液系統疾病者；③有全身皮膚狀況欠佳或皮膚病者；④院外帶入的壓力性損傷；⑤因受壓部位皮膚嚴重外傷導致無法判斷壓力性損傷者；⑥合并其他部位骨折者。

1.2 調查工具

收集資料時主要包括以下幾點方面：①基本信息：包括患者性別、年齡以及體質信息(包括感知能力、活動能力、術后是否發熱、低血壓)、手術時間、Braden壓力性損傷風險；②手術因素：包括是否為急診手術、手術體位、術中施加壓力、受壓點皮膚類型。其中患者基本信息老源于病歷資料或現場評估結果；活動受限包括臥床、坐輪椅、需要幫助下床活動；Braden壓力性損傷風險：參照《Braden壓力性損傷風險評估》〔4〕評估患者當前剪切力、摩擦力、營養、移動能力、活動能力、瘀斑、感知等方面，最高分23分，以18分為界限，當評分<18分便可判定為壓力性損傷風險，Ⅳ期：極度風險，評分≤9分；Ⅲ期：評分10～12分，重度風險；Ⅱ期：評分13～14分，中度風險；Ⅰ期：評分15～19分，輕度風險；評分≥20分：無風險。由醫護人員評估受壓點皮膚類型，目前分為兩大類，即正常/完好(皮膚完整，無缺陷或缺損)、瘀斑/水腫(受壓部位皮膚出現輕度水腫性紅斑或顏色改變，自覺有麻木或刺痛感)；由護士評估患者術中是否存在垂直壓力、剪切力、摩擦力，垂直壓力是指與接觸面垂直的壓力；剪切力是由兩層組織相鄰表面間的滑行而產生的進行性的相對移動所引起的，是摩擦力與壓力同時作用的結果；兩物體間有相對運動或相對運動的趨勢，判斷摩擦力是否存在。

1.3 質量控制

本研究嚴格依據納入排除標準選擇研究對象，從而降低選擇偏倚性。同時由接受過與壓力性損傷預防和護理相關的培訓的護士作為研究者，培訓主要包括如何識別不同程度的壓力性損傷、如何采取適當的措施預防或處理壓力性損傷等方面的知識和技能培訓。收集患者所有資料，全程由研究者監督、提供指導。資料錄入采用雙人數據錄入，并在統計前進行反復核查。正式開始調查前，需在調查前與患者說明注意事項以及調查目的，獲取患者認可、同意后發放。本次問卷均為當場發放、回收，本次回收率100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件處理，計數資料用(%)表示，予以χ2檢驗；導致患者發生壓力性損傷因素采用二元Logistics回歸分析，最終得到一個可以預測患者發生壓力性損傷的模型，用AUC評價模型準確性，同時利用Bootstrap法進行內驗證，繪制校準圖；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 資料調查

262例神經外科手術患者,經調查,術中獲得性壓力性損傷的有18例,所占比6.87%,其中出現在肩胛部1例(5.56%),枕骨粗隆3例(16.67%),骶尾部7例(38.89%),脊椎體隆突處7例(38.89%)。

2.2 單因素分析

單因素結果顯示,兩組性別、感知能力、術前發熱、手術體位、低血壓、急診手術對壓力性損傷發生均無影響(P>0.05),而年齡、活動能力、手術時間、術中施加壓力、受壓點皮膚類型、Braden壓力性損傷風險對壓力性損傷發生具有影響(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比〔n(%)〕

2.3 二元Logistic回歸分析

以“壓力性損傷發生情況”為因變量(賦值：0=發生壓力性損傷，1=未發生壓力性損傷)，以“年齡(0=≥80歲，1=<80歲)、活動能力(0=活動受限，1=不受限)、手術時間(0=<120 min，1=≥120 min)、術中施加壓力(0=垂直壓力，1=垂直壓力+剪切力，2=垂直壓力+剪切力+摩擦力)、受壓點皮膚類型(0=正常/完好，1=瘀斑/水腫)、Braden壓力性損傷風險(0=Ⅰ～Ⅱ期，1=Ⅲ～Ⅳ期)”為自變量，納入二元Logistic回歸分析，結果顯示，年齡≥80歲、活動能力受限、術中施加垂直壓力+剪切力+摩擦力、Braden壓力性損傷風險III～IV期是導致患者發生壓力性損傷的獨立因素，受壓點皮膚瘀斑/水腫、手術時間屬于可疑因素。見表2。

表2 二元Logistic回歸分析導致患者發生壓力性損傷因素

2.4 預測準確率匯總

為了判斷模型擬合質量，需利用模型進行準確率預測，結果顯示：當真實值分別為0、1時，預測準確率分別為55.6%、99.6%，均較高，即說明本次模型擬合優度好。

2.5 驗證預測模型

利用Bootstrap法對模型進行內驗證，自抽樣次數B=1000，如表3所示。同時根據篩選出的獨立影響因素，得到一個預測模型，即Logit(P)=-9.126+2.355×年齡+2.295×活動能力+1.248×手術時間+2.593×術中施加壓力+1.079×受壓點皮膚類型+1.888×Braden壓力性損傷風險。利用AUC評價模擬區分度，其中AUC為0.796，95%CI為0.686～0.907，見圖1，本次模型準確性較好，可以較好預測壓力性損傷發生情況。

圖1 驗證預測模型的ROC曲線

表3 方程式中的變量Bootstrap

3 討論

3.1 壓力性損傷及其發生誘因

壓力性損傷是指皮下組織或皮膚局限性損傷，根據嚴重程度分為4期，通常位于骨突出部位。國際上將壓力損傷列為第五大常見危害因素，且成為20世紀花費最高的并發癥之一，其不僅能夠導致皮膚完整性受損，增加住院天數，還會加重心理負擔，對此需盡早預防、干預〔5-6〕。壓力性損傷發生誘因，主要包括以下幾個方面：①手術位姿勢。手術時病人姿勢一般根據手術部位和手術器械需要固定，因此常常長時間處于一個姿勢下，導致特定部位骨骼和軟組織組織壓迫、擠壓受損，進而形成術中獲得性壓力性損傷。②手術時間。手術時間過長，患者在手術中無法改變體位，其身體所承受的重力和壓力也就越大，容易造成組織缺血和壞死。在無菌原則下，手術部位難以使用常規壓迫無并發癥的方案，術中和術后壓力性損傷的發生及程度就更加重要。③患者因素。如患者身體素質差、其他疾病存在或者營養不良、皮膚病變等因素，術中獲得性壓力性損傷的風險相應增加。神經外科患者多為危重癥，大多活動受限無耐力、神志不清楚，特別是此類手術時間長，麻醉狀態下感知功能受限、活動受限無耐力，更易使皮膚無法感受到支撐面剪切力和壓力，從而導致局部皮膚出現壓力性損傷及紅斑，因此，預防手術中壓力性損傷已成為護理管理關注核心〔7-8〕。

3.2 影響神經外科手術患者壓力性損傷獨立因素

神經外科手術患者普遍存在步驟銜接、無菌要求嚴、操作精度高、手術時間長等特點，且部分伴隨自理能力缺陷、感知覺障礙、認知行為障礙、二便失禁，故其成為壓力性損傷高危人群。經二元Logistic回歸分析，活動能力受限、年齡≥80歲、Braden壓力性損傷風險Ⅲ～Ⅳ期、術中施加垂直壓力+剪切力+摩擦力是導致患者發生壓力性損傷的獨立因素，受壓點皮膚瘀斑/水腫、手術時間屬于可疑因素。其中：(1)年齡：經單因素分析，年齡≥80歲患者發生壓力性損傷概率更高，是因隨著年齡增長，患者免疫功能、抵抗力均有所下降，皮膚組織層變薄，皮膚喪失彈性，整體肌肉質量有所減少，導致壓力性損傷概率大大升高〔9〕。(2)活動能力受限：神經外科手術患者，尤其是微創、精準的顯微神經外科手術患者，對制動要求較為嚴格，無疑會增加壓力性損傷風險。然而，長期制動會導致局部供血血氧障礙和血液流動障礙，進而引發壓力性損傷，同時肢體活動障礙也可導致患者對壓力敏感性下降，誘發壓力性損傷〔10〕。(3)Braden量表評分：該量表是目前評估壓力性損傷風險的常用工具，靈敏性較高，當Braden評分越低，意味著壓力性損傷風險越高，與劉優鳳等〔11〕研究結果相似。(4)術中施加壓力：由于神經外科手術患者時間較長，在術中感受到垂直壓力、剪切力、摩擦力均較大，其中摩擦力作用于皮膚容易使角質層發生損傷；剪切力是引起軟組織在橫切方向相對的機械力，神經外科手術額外施加壓力風險較高，本次結果顯示，患者術中施加直壓力+剪切力+摩擦力，更易增加壓力性損傷率，是因神經外科手術常需通過固定針防止頭部移動，此種摩擦力和剪切力也會對皮膚造成傷害〔12〕。(5)受壓點皮膚瘀斑/水腫、手術時間屬于可疑因素，①手術時間越長，意味著制動時間越長，無疑是會影響血流，但并不屬于獨立危險因素，可能是因：對于長時間手術患者，護理人員會提前準備好產褥墊等物品，從而減少壓力性損傷發生，故關于手術時間是否是影響因素，還有待深入探索；②皮膚局部狀態也是可疑因素，局部皮膚長時間處于瘀斑/水腫是導致皮膚受損主要原因之一，但這也與時間有關，故是否作為獨立因素還有待深入探討〔13〕。

3.3 神經外科手術患者干預對策

壓力性損傷著重在于預防，針對發生因素，還需采取以下護理對策：①加強評估：定時查看患者皮膚狀態，尤其是局部受壓部位患者，使用《Braden壓力性損傷風險評估表》評估患者壓力性損傷發生風險，開展針對性干預，對于高危者，建立風險檔案，讓患者家屬簽署書面知情同意書，且秉持床頭交班，每隔1 h檢查一次皮膚受壓情況，放置氣墊床或海綿墊；對于中危患者，需制定相關預防方案，床頭懸掛“預防壓力性損傷”標識，建立風險檔案；對于低危患者，需給予一般性指導，告知患者和家屬可能會發生壓力性損傷〔14-15〕。②加強高齡患者護理：除了進行常規壓力性損傷風險評估外，還需給予營養支持，根據患者個體差異制定合理的營養計劃，適當補充白蛋白，靜脈補充營養物質，必要時給予鼻飼〔16〕。③肢體功能鍛煉：對于意識清醒患者，需囑咐患者開展被動或主動肢體運動鍛煉，以全方位關節運動練習為主，保持循序漸進模式，期間注意監測患者體溫變化，檢查皮膚血運情況，預防壓力性損傷。④皮膚護理：做到勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換，對于無法自主更變體位者，需由醫護人員或家屬每隔2 h翻身一次，翻身期間還需觀察皮膚有無過度受壓情況〔17〕。⑤預防神經損傷：長期昏迷患者，會因頸部過度牽拉，產生麻痹或神經損傷，根據雙側肘部彎曲力量放置托板，外展<90°，根據頭頸生理彎度調節頭架高度和位置〔18〕。

綜上所述，神經外科手術患者發生壓力性損傷與活動能力受限、年齡≥80歲、Braden壓力性損傷風險、術中施加壓力有關，需針對不同危險因素制定相應護理干預，從而降低壓力性損傷發生率。

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