保護性約束管理在ICU腦卒中患者中的應用效果

杜美艷 楊昆

煙臺市煙臺山醫院重癥監護室，煙臺 264000

目前，腦卒中的發病率有逐年升高的趨勢〔1〕。急性期以絕對臥床和脫水降顱壓治療為主，通過對癥治療以維持正常機體功能。但由于多數患者入住ICU時處于危重癥期，多伴隨不同程度的意識障礙，極易發生墜床、脫管等不良事件，增加其生命危險，從而延長ICU監護時間。傳統護理僅對臨床癥狀進行干預，未能重視保護性約束的重要性及約束實用效果不規范等，致使患者恢復效果不佳，嚴重降低其生活質量〔2-4〕。保護性約束管理即為在醫療過程中，醫務人員針對患者病情特殊情況，緊急實施的一種強制性最大限度限制其行為活動的醫療保護措施。護理人員通過綜合性分析ICU腦卒中患者治療過程中的風險因素，針對性給予照護措施，以達到縮短治療周期，提升生活質量的目的。通過邰飛飛等〔5〕研究可知，在腦卒中護理中實施保護性約束管理，可降低其誤吸及壓力性損傷等事件的發生。本文擬探討保護性約束管理在ICU腦卒中患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用樣本計算公式N1=N2=2σ(tα+tβ)/δ2對樣本量進行計算，其中N1、N2表示樣本總量；σ為均數差值；tα、tβ分別表示檢驗水準α、第二類錯誤概率β對應的u值。經過預試驗取tα值為1.96，tβ為1.28，考慮研究實際情況中存在15%失訪率，計算樣本結果；根據研究擴大相應的樣本研究量，為N1=N2=50，總樣本量為100。于2021年2月至2022年12月期間煙臺市煙臺山醫院重癥監護室收治的100例ICU腦卒中患者作為研究對象。基于隨機數字表法對所有患者進行隨機編號(1～100)后混合，根據抽樣的起點和規定的抽樣順序依次從隨機號碼表上抽取樣本單位號碼進行錄取，分為觀察組和對照組，各50例。納入標準：①所有患者均符合《中國急性腦卒中診治指南2014》〔6〕中腦卒中的診斷標準；②所有患者發病36 h內首次入院接受治療；③所有患者及其家屬均知情，并簽署同意書。排除標準：①合并其他腦部出血疾病，如動脈腫瘤；②存在大面積腦梗死及病情嚴重者；③凝血功能異常；④合并其他腦部出血疾病，如動脈腫瘤；⑤合并嚴重心血管疾病，如心肌梗死等。兩組患者的基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已通過該院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有參與研究護理人員均經護理專業知識和技術的培訓和考核，由護士長對整體護理質量進行監督、評估和指導，符合收集的護理人員均通過數據收集培訓，數據收集均由兩名護理人員通過核對無誤后進行整理。

1.2.1對照組實施常規護理 ①體征檢測：每隔3 h觀察患者輸液部位是否出現發熱、腫脹等現象，當患者使用降低顱內壓時，需控制輸液速度。②呼吸道護理：保持呼吸道通暢及有效呼吸，每隔2 h清除患者口腔中的分泌物和黏液，嘔吐物等，以免發生誤吸，必要時使用口咽或鼻咽氣道。③心理護理：護理人員每日延長與患者交談時長至15 min，通過患者的言談舉止評估現階段患者心理狀態，并講述消極情緒對疾病康復的影響(如延長治療周期，可降低治療及預后護理效果等)。④健康宣教：護理人員結合與ICU腦卒中相關知識(包括病因病癥、診療方案、預后護理措施及注意事項)的書籍對患者實施面對面宣教，頻率為20 min/次，1次/d。⑤皮膚護理：每隔6 h，由護理人員使用溫水擦拭患者全身皮膚一次，并以1次/7 d的頻率洗頭。保持床單的整潔干燥，污染或潮濕后及時更換。⑥康復訓練：護理人員根據患者病程進展，制定逐漸坐位訓練、呼吸訓練、肌肉功能訓練及關節活動度訓練等，期間密切檢測患者體征變化，如發現異常者(如呼吸紊亂等)，立即停止訓練。

1.2.2觀察組實施保護性約束管理

1.2.2.1組建小組 由8名ICU護理人員及2名主管護師組建小組，所有人員均具備5年以上臨床工作經驗，其中主管護師擔組長和副組長職位，負責方案擬定、修改及最終決定權。由科室主任對組內成員開展健康培訓，采用PPT(科室主任將培訓知識制作成PPT)向其詳細講解腦卒中預后干預、保護性約束管理理論，于下次培訓開始前進行考核，考核合格者方可進行后續照護工作，頻率為40 min/次，1次/2 d。組內成員通過搜尋“萬方”“中國循證醫學”“中國醫學文獻庫”“知網”等中國臨床機構及文獻數據庫進行查詢收集，檢索其中與ICU腦卒中、保護性約束管理相關的相關資料，隨后通過循證支持制定針對性干預方案。

1.2.2.2資料收集 入院當日，與患者或其家屬開展10 min的訪問式交談，通過問答對話明確患者姓名、性別、患病時間、發病日期、癥狀表現及既往治療史等，并將其詳細記錄至個人檔案中，便于后續查詢，更改預后干預方案。

1.2.2.3管理實施 ①健康宣教。入院后，組內成員開展約束性健康宣教，為患者及其家屬介紹治療環境、救護方法及注意事項，采用相關書籍告知其腦卒中預后照護的作用及意義，降低撞傷、拔管及抓傷等不良情況，從而提升患者治療配合度。并將重心放置于培訓家屬保護約束性相關知識，指導患者家屬在仿真模型上，模擬約束帶等物品的更換、擦拭翻身等操作，鼓舞其講述操作過程中的體會或感悟。當模擬操作結束后，護理人員與家屬開展問答式交談，詢問上階段講述知識點(如“怎樣對保護性約束護理的核心為那些”等)，并再次對患者家屬開展模擬演練考核，針對掌握度不佳者，需再次給予強化教育，直至家屬完全掌握為止。以便正確、有效選擇使用保護性器械，降低意外風險事件發生，頻率為30 min/次，1次/3 d，隨后開展約束管理，見表2。②管理約束，組內成員交班過程中，需告知約束事宜和患者病程情況，并將該階段約束護理內容詳細記錄至個人檔案。

表2 保護性約束性管理方案

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1不良事件發生率 由護理人員記錄并對比兩組患者不良事件發生率，包括墜床、壓瘡及末梢血運不良。不良事件發生率=(不良事件發生人數/總人數)×100%。

1.3.2臨床治療指標 由護理人員記錄并對比兩組患者各項臨床治療指標，包含ICU監護時間(由護理人員詳細記錄并對比入ICU時間直至出ICU時間)和拔管時間(由護理人員詳細記錄患者從開始插管時間直至拔管時間)。

1.3.3QOL量表評分 于入院當日、出院前1 d由護理人員使用生活質量量表對兩組患者進行測評，該量表共包含4項評價指標(日常生活、社會關系、經濟狀況及健康狀況)，每項評價指標各包含10項評價題目，每項題目以1～10分計分，分數越高證明生活質量越好。量表的Cronbach α系數為0.876，信度為0.864，信效度較好〔7〕。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組不良事件發生率比較

觀察組不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不良事件發生率比較〔n(%)〕

2.2 兩組臨床治療指標比較

觀察組患者各項臨床治療指標均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 對比兩組各項臨床治療指標比較

2.3 兩組QOL量表評分比較

入院當日，兩組QOL量表評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；出院前1 d，觀察組QOL量表評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組QOL量表評分比較分)

3 討論

3.1 對不良事件發生率和臨床治療指標的影響

本次研究中對觀察組患者實施保護性約束管理，該方案以身體約束為主，護理人員通過加強患者治療過程中物理性、機械性的材料或器械，靠近或附加于患者身體，從而限制患者活動，起到良好的保護效果。通過對患者及其家屬開展健康約束宣教，逐漸增加其對自身疾病的掌握和理解度，明確保護性約束管理的目的，從而提升其治療依從性和配合度〔8-9〕。同時加強治療環境的溫馨、舒適度，及時查詢患者心理狀態并適時給予鼓勵，達到促進疾病預后康復的作用。約束過程中，適當選取器械材料，降低導管壓迫風險。在定時翻身、拍背不間斷體征照護中，及時關注受壓部位血液循環情況，可有效避免壓瘡、末端血運不良等不良事件發生頻率，從而縮短ICU監管事件，降低患者的痛苦及其家庭負擔〔10-11〕。

3.2 對生活質量的影響

由本次研究可知，相較于對照組，觀察組QOL量表評分提升，與梁麗珍等〔12〕研究一致。分析原因：保護性約束管理可針對每位患者疾病恢復的影響因素，均采取合理性、科學性及針對性的照護措施，以促進機體預后康復。護理人員通過定期進行巡視，幫助患者改變體位、檢測其是否存在壓瘡等并發癥，針對性開展按摩、翻身及叩背等照護措施。另外由結果可知，通過加強與患者間的溝通，提升其治療參與感，在此基礎上產生共鳴，及時分析影響問題所在，以增強患者的治療信任度及配合度。并以患者的角度出發，給予準確的建議與幫助，促使患者在參與過程中收獲更多正能量，從而進一步緩解心理狀態，提高其生活質量〔13-14〕。

綜上所述，保護性約束管理作為臨床最新研制的一種護理措施，可有效彌補ICU腦卒中護理中的不足之處。通過約束管理和健康宣教等步驟，可確保整體護理安全、科學性，逐漸提升機體恢復效率，從而降低并發癥的發生，縮短患者ICU監管時間，提升其生活質量，其干預效果及臨床指標均優于常規護理。但因研究對象過于單一，僅選取一所三甲醫院，保護性約束管理干預效果仍有待勘察，望后續臨床學者針對該項不足，給予改善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突