循證式督導護理在提高糖尿病腎病血液透析患者管理水平中的應用

余雁 杜愛燕 趙從敏 許燁 周薇

無錫市人民醫院，無錫 214023

糖尿病發病率較高，糖尿病腎病(DN)是其主要的并發癥之一。該病的發病機制與病因多種多樣，但都會引起機體的胰島素分泌量相對或絕對不足，從而使得機體正常的脂肪、糖、蛋白質代謝障礙〔1〕。該病死亡的一個主要原因是終末期腎衰竭，這種情況一旦發生將會使得患者的生活質量和身體健康狀況急劇下降，從而導致嚴重的后果。目前，臨床上治療DN的主要方法是進行血液透析，但卻容易引發一系列嚴重并發癥，使得治療效果下降，并且進行血液透析的患者往往會出現一些不良情緒，因此，在對DN患者的治療過程中積極有效的護理干預措施對患者的康復至關重要。以往DN患者臨床治療過程中所采用的護理措施是常規護理，在此基礎上本研究對護理措施進行改進，為患者實施循證式督導護理干預，并觀察該措施在DN患者進行血液透析治療過程中的效果，從而改善患者的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在無錫市人民醫院2018年1月至2019年12月期間收治的DN血液透析患者中選擇符合納入標準的30例患者作為研究對象。將這30例患者隨機分為觀察組和對照組各15例。觀察組男8例，女7例；年齡33～71歲，平均(52.1±2.7)歲；對照組男7例，女8例；年齡35～69歲，平均(51.2±3.8)歲；兩組患者的年齡、性別等基本資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標準：患者無認知功能障礙，已進行3個月以上的規律透析，每次4 h，3次/w，并且有相對完整的臨床病例資料，患者對本次研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①患者伴有視覺障礙、認知障礙、精神障礙等疾病；②欲進行或已經完成DN腎移植的患者；③在本次研究期間還服用其他藥物的患者；④心功能不全的患者。本研究經該院倫理委員會審批〔(2017)科研倫審第(KY17042)號〕。

1.2 方法

1.2.1對照組進行常規護理 對患者的各項生命體征進行嚴密監測并做好詳細記錄，包括心率、血壓、體溫等，發現任何異常狀況都要第一時間向該患者的主治醫師匯報。對患者開展DN透析治療的健康教育，發放健康教育手冊，使患者及其家屬對該病的護理過程有一定初步了解，并對患者的生活進行指導。對患者及其家屬遇到的生活及有關該病康復的問題及時給予回答，并給出科學的意見和建議。

1.2.2觀察組實施循證式督導護理 ①情志護理：為改善預后，使臨床治療能夠順利進行，患者保持樂觀、積極的心態極其重要。在DN患者中，由于家庭因素、經濟負擔及疾病的本身等各種原因都會導致患者不同程度的出現緊張、恐懼、焦慮或抑郁的心理狀態，從而嚴重影響治療效果，使得預后變差，針對這一情況，醫護人員提前告知患者可能出現的不良反應及血液透析治療的流程，耐心解答患者心中的疑問，增強患者治療及康復過程中的信心，增強醫生的權威，將成功治療的案例與患者分享，這些對提高治療效果、改善患者預后都有極其重要的作用。根據患者的個人喜好，鼓勵其參加唱歌、下棋等適當的娛樂活動，在院內營造有利于患者康復的舒適、溫馨的環境，通過多媒體、健康講座等對干預效果進行強化監督，為患者定期開展有關的健康教育，對緩解患者在治療過程中出現的緊張，恐懼，焦慮或抑郁的心理狀態都有著不錯的效果。②飲食護理：患者飲食方案的制定不僅要結合患者的實際情況，更要注重營養元素的均衡及各種食材的搭配，其中蛋白質的攝入應根據患者每周透析的次數，蛋類，奶制品等優質蛋白質的攝入量至少占50%以上，對患者進行有效的監督指導，使患者養成少食多餐，按需進食，食不過量，每次進食以六分飽為宜的良好進食習慣，從而使得患者血糖水平維持在正常范圍內〔2〕。③社會支持：在DN血液透析的患者中，社會支持有著極其重要的作用，其中最重要的是社會因素和家庭因素對患者健康的保護和促進作用〔3〕。這就要求醫護人員需要強化促進患者與其家屬的親密聯系，將患者心理以及治療過程中出現的任何細微變化及時告訴患者及其家屬，并給出合理的解釋，幫助患者的家屬對患者維持耐心的態度，營造溫馨的氛圍，避免冷漠、刺激的不當話語，給患者提供更多的問候和關懷，防止患者產生不良情緒，將血液透析治療的有關知識及時向患者家屬溝通，并加強對患者健康防護方面的工作。給患者提供良好的社會支持，使患者保持健康的社會交往，給患者強大的精神支持，強化患者康復出院的信心，使得患者能夠完全融入社會系統及家庭環境之中。④運動護理：以患者實際的病情及身體康復狀況為依據，鼓勵并指導患者參加慢走、打太極等有氧運動可促進患者的康復，將有氧運動的方式、方法及有氧運動對患者康復的作用告知患者，同時也要使患者充分了解各項運動的禁忌證和適應證，并詳細記錄患者的運動狀況，在運動過程中若患者出現了呼吸困難、心率加快、血壓升高、心悸等任何不良反應都應要求患者立即終止運動，回到病房充分休息，并采取相應的防護措施，對運動過程中丟失的體液及時補充，注意運動過程中及運動之后的保暖工作，運動過程中所出的汗液及時擦干，避免患者受涼。

1.2.3觀察指標 包括血紅蛋白(Hb)、β2-微球蛋白(β2-MG)、血磷、血鈣以及甲狀旁腺素(iPTH)，并計算尿素清除指數(KT/V)。通過羅氏全自動生化儀檢測Hb、血磷、血鈣水平，通過電化學發光免疫分析法檢測β2-MG、iPTH水平，試劑盒購自美國羅氏公司，嚴格按照試劑盒說明進行操作。對實施護理干預前后兩組患者的各項臨床病理生理指標進行比較分析，并根據該病的療效評定標準〔4〕將治療效果分為無效、有效和顯效，其中，無效：經治療后病情加重或未達到有效的患者；有效：經過臨床治療后尿蛋白排出率降低超過50%，患者的癥狀和體征得到明顯改善；顯效：經過治療后尿蛋白排泄率維持在正常范圍內，并且有關癥狀和體征消失。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組療效比較

觀察組(無效1例、有效6例、顯效8例)的治療總有效率(93.33%)明顯高于對照組，(80%)無效3例、有效6例、顯效6例，差異均有統計學意義(χ2=4.623 5，P=0.032 5)。

2.2 干預前后兩組各項臨床病理生理學指標比較

干預前，兩組各項病理生理指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，與對照組比較，觀察組的Hb、β2-MG、KT/V、血磷、iPTH均得到了明顯的改善，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組干預前后血鈣比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 干預前后兩組各項臨床病理生理學指標比較

3 討論

我國的社會經濟狀況已極大改善，居民的生活水平明顯提高。但高糖高脂等食物攝入過多，可使糖尿病的發病率提高，其中對居民健康狀況影響嚴重的一種并發癥就是DN，發展至晚期腎功能可能會發生嚴重衰竭，使得患者的生活質量和生命健康水平急劇下降〔5-6〕。目前，臨床上治愈該病的措施是進行腎移植，但是進行腎移植價格高昂，很多家庭無法負擔，同時手術難度大，難以尋找匹配的腎源，使得在臨床上成功進行腎移植的患者比例并不大。目前臨床上應用較多的療法是進行血液透析，該療法不僅價格相對低廉，而且操作簡單，但是長期的血液透析治療對多數患者是一項重大的負性生活事件，患者可能會出現低血糖、低血壓、焦慮、抑郁、緊張、煩躁不安等持久而強烈的應激反應〔7-8〕。因此，當前醫務工作者的一個重要研究課題就是如何減少DN治療的并發癥及對治療過程中患者可能出現的不良反應如何進行有效控制。

在醫療服務中提供安全、有效的護理服務是極其重要的。伴隨著醫療技術水平的飛速發展，臨床護理質量和護理理念也有了相應的發展〔9-12〕。在醫療服務中循證醫學思想已逐漸成為改善醫療服務質量的指導思想之一。循證護理就是指醫護人員在提供醫療保健或護理服務的過程中將患者的主觀愿望、臨床經驗、最新科研成果進行準確、有效的結合，從而更好地進行臨床決策的過程〔8〕。在對DN血液透析治療的患者進行循證護理的過程中，通過建立督導機制，專人完成監督，對患者的家庭、生活、運動、飲食等多方面進行護理，這樣不僅使得醫療服務質量和醫療服務水平得到明顯提高，也有利于提高患者的生活質量、改善預后。本次研究發現通過實施循證督導護理可以提高臨床治療效果。

綜上所述，在DN血液透析治療的患者中實施循證式督導護理干預可提高臨床治療有效率，使得患者的生活質量和健康狀況得到明顯改善，同時還降低了并發癥的發生率。在我們今后的工作中要不斷提高護理水平，完善循證督導，從而為患者提供更好的護理服務。

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