Peplau理論框架的多團隊協同護理模式對肺癌化療患者癌因性疲乏與生存質量的影響

張敏

新汶礦業集團萊蕪中心醫院腎內呼吸科，萊蕪 271199

肺癌是惡性腫瘤中患病率與死亡率較高的疾病之一，其發生多與環境污染、長期吸煙或吸入有害氣體等密切相關，患病后腫瘤組織受到刺激、壓迫或浸潤等影響，易引發胸痛、胸悶、咳嗽或咳血等臨床表現〔1〕。化療作為腫瘤患者術后重要的輔助治療方式，可有效保障手術療效，提高患者遠期生存率〔2〕。但化療所產生的毒副作用會對其身心造成一定影響，極易使患者產生恐懼和焦慮心理，致使癌因性疲乏癥狀較重，影響機體正常功能〔3〕。癌因性疲乏作為腫瘤化療患者最嚴重的并發癥之一，受患者個體差異化影響，將給其生理機能、社會認知功能、日常行為能力及心理健康等方面造成嚴重負面影響〔4〕。Peplau理論是以行為科學與精神心理學為基礎發展的新型人際交流模式，其核心思想為人際關系，基本理論為互動，充分闡述護患關系是貫穿于認識期、確認期、進展期和解決期的治療性互動過程，旨在改善患者心理/精神健康與治療結局〔5〕。本研究在肺癌化療患者中應用以Peplau理論框架的多團隊協同護理模式，取得顯著效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取新汶礦業集團萊蕪中心醫院2019年3月至2020年11月收治的肺癌化療患者92例，根據抽簽法將其分為常規組和干預組，各46例。常規組男26例，女20例；年齡48～76歲，平均(65.58±8.34)歲；文化程度：初中以下10例，高中16例，大專及以上20例；病理類型：腺癌23例，鱗癌9例，小細胞未分化癌14例；Ⅱ期16例，Ⅲ期18例，Ⅳ期12例。干預組男24例，女22例；年齡46～78歲，平均(66.87±7.56)歲；病理類型：腺癌20例，鱗癌12例，小細胞未分化癌14例；Ⅱ期13例，Ⅲ期14例，Ⅳ期19例；文化程度：初中以下13例，高中14例，大專及以上19例。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①經影像學或細胞學檢查符合肺癌診斷標準；②意識清晰且能夠正常交流者；③既往有放化療史者；④病情穩定且無惡性感染癥狀；⑤自愿參與該研究者；⑥配合治療并簽署知情同意書。排除標準：①伴有其他嚴重感染性疾病或慢性疾病；②精神發育遲滯、癡呆或腦部質性病變者；③有明顯的認知和語言溝通障礙者；④合并其他肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；⑤存在肝腎功能不全者；⑥臨床資料不全者。

1.2 方法

常規組患者實施常規護理，主要包含常規健康教育、環境護理、病情護理、常規出院指導，飲食指導、起居指導、復診提醒等。干預組在此基礎上以Peplau理論為護理框架，制定并實施多團隊協同護理模式，具體內容如下。

1.2.1成立護理團隊

1.2.1.1成立多團隊小組 建立由主治醫生2名、護士長2名、專業護理人員8名、心理咨詢師2名、康復師3名共同組建的臨床護理團隊、隨訪團隊、康復團隊、信息團隊等多團隊護理小組，明確團隊組內人員分配，如臨床護理團隊成員有主治醫生1名、專業護理人員4名；隨訪團隊成員有護士長1名、專業護理人員3名；康復團隊成員有康復師2名、心理咨詢師1名；信息團隊成員有心理咨詢師1名、康復師1名、專業護理人員1名。

1.2.1.2明確各團隊協同護理職責 對各團隊成員進行統一的專業知識培訓，培訓內容包括肺癌的專業知識及理論，以及肺癌化療患者的護理特點和技能，并發癥的預防措施等。最后根據患者實際情況和護理需求，通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻后，共同制定多團隊護理的具體方案和內容，明確各團隊具體職責。臨床護理團隊主要負責根據患者護理需求提供營養指導、生活指導、心理疏導等護理，隨訪團隊負責患者出院指導、院外隨訪、復查咨詢等護理內容，康復團隊主要負責患者肺康復訓練、聯誼活動組織等，信息團隊主要負責疾病知識宣教、化療注意事項及不良反應的預防教育等。

1.2.2Peplau理論與多團隊協同護理框架〔6〕在參考霍普金斯循證與“結構-過程-結果”理論的基礎上，通過文獻研究法為本研究提供理論基礎與方法指導，經組內成員討論、咨詢專家、問卷調查、查閱文獻等方式評價文獻資料的科學性及有效性。并對國內外Peplau人際關系理論與肺癌化療患者護理重點綜合性分析，采用訪談法、問卷調查法、組內討論法明確肺癌化療患者護理需求、生存質量影響因素、癌因性疲乏現狀及影響因素、患者自我管理意識與管理綜合能力等內容。以Peplau人際關系理論框架為基礎，結合護理程序理論，將肺癌化療患者護理分為認識期、確認期、進展期與解決期四個階段，將各團隊護理人員完成陌生人-代言人-顧問-領導者-資源提供者-朋友等六種角色的轉換，以實現各階段護理目標，促進患者身心康復。見表1。

表1 兩組患者PFS評分(分，

1.2.3多團隊協同護理的實施

1.2.3.1認識期：信息團隊干預 ①疾病知識宣教：護理人員結合患者家庭背景、文化程度、社會支持度等方面評估患者疾病認知，根據實際情況通過播放視頻影像資料、發放健康手冊或進行一對一交流、集體講座等方式對患者進行相關知識健康宣教，使患者了解肺癌相關診療常識、化療的必要性、化療期間可能出現的毒副反應類型、日常護理重點、減輕不良反應的技巧和注意事項等，糾正患者和家屬對疾病的錯誤認知，提升其對化療知識了解程度，增強患者疾病適應能力與治療依從性。②化療期間護理：化療前1 d由主治醫生提前書面通知化療方案，由護士進行詳細核對并確認無誤后在進行化療操作，同時護理人員應具備如何選擇溶媒、存放化療藥物、配制原則、不同藥物的用藥順序及滴速和不良事件的預處理能力，化療期間加強對患者的病情巡視，及時詢問患者的主觀感受和主訴情況，注意觀察注射部位有無紅腫、藥液外滲等現象發生，根據患者身體條件選擇靜脈通路，對于使用化療泵的患者應盡量避免輸液管擠壓、扭曲等對流速的影響而引起的不良反應。

1.2.3.2確認期：臨床護理團隊干預 ①心理疏導：護理人員與患者保持有效的溝通，通過交談及時掌握患者心理變化情況，評估患者出現不良心理的原因，針對化療的不良反應而產生害怕心理，治療不確定感而產生悲觀、絕望的想法，治療費用增加家庭經濟負擔而出現的無助、失落的情緒等，護理人員應及時給予患者鼓勵和安慰，進行一對一的心理疏導。同時還可通過每日定時為患者播放節奏舒緩、輕快的音樂，準備與病情及生活相關的書籍或播放感興趣的電視劇等方式，使患者能夠找到自身的愛好，幫助其進行身心調節。②營養指導：結合患者的飲食愛好為其制定科學合理的飲食指導方案，為其提供充足的營養支持，囑咐患者應多食用清淡、軟爛、高蛋白質、高維生素的食物，避免進食辛辣、油膩、刺激性食物，禁煙禁酒，多飲水，保持飲水量≥2 000 ml/d以利于毒素排出。

1.2.3.3進展期：康復團隊干預 (1)肺康復訓練：①腹式呼吸：患者選取平臥位或半臥位，雙膝呈半屈狀態，雙手分別放在上腹部和前胸上，用鼻子緩慢吸氣，使腹部鼓起，手能明顯感覺腹部鼓起后維持2～3 s。再用口緩慢呼氣，手能感覺腹部下降感，吸氣過程中做到吸氣的最大極限，腹部也鼓起到最大極限，呼氣也同理，每次重復8～10次，3次/d。②縮唇呼吸：指導患者閉嘴經鼻吸氣，口唇縮成吹口哨狀緩慢呼氣，收腹、胸部前傾，緩慢呼氣保持4～6 s，吸氣與呼氣時間比為1∶2，呼氣力氣以能使距口唇15～20 cm處的蠟燭火焰傾斜不熄滅為宜，每次10～20 min，每日2次。③吹氣球法：指導患者深深吸一口氣，在氣球內緩慢吹氣，使氣球逐漸變大，維持10 s后，將氣滿滿放掉，吹氣之間不能換氣，休息3 min后重復練習，3～5次/d，15 min/次。(2)聯誼活動：每月組織一次院外聯誼活動，邀請患者及其家屬共同參加，在活動中插入游戲環節、交流環節、康復問題討論環節，促使患者積極發言，并互相分享生活中的趣事、化療期間自我護理的經驗以及康復效果體現等，通過彼此溝通使患患之間產生共鳴，找到自我價值感，有助于提高自我效能水平。

1.2.3.4隨訪團隊干預 ①出院指導：在患者出院時為其準備好出院資料和建立健康檔案，囑咐患者在出院后也應定時堅持訓練，每天可通過≥25 min/d的慢走、爬樓梯、太極拳、騎自行車、跳有氧運動操等項目，使肺功能得到進一步的恢復。同時學會自行監測相關并發癥指征和康復進程，掌握血管通路的護理方法，強化用藥指導以及健康宣教。②院外隨訪：出院后每周由隨訪團隊對患者進行一次上門或電話隨訪，進行多種形式的預防、宣教和指導工作，了解是否有存在潛在的護理問題，強化導管維護、營養、運動等方面指導，增強患者健康意識，以及病情惡化癥狀的識別及應對，及時疏導患者的各種不良情緒，鼓勵和支持患者參加正常社交活動。告知本科室電話號碼，囑患者如遇無法解決的問題可隨時來點咨詢或入院檢查，并提醒下次入院復查時間。

1.3 觀察指標

①采用Piper疲乏評估量表(PFS)〔7〕對患者干預后的CRF水平進行評價，該量表共有22個條目，其中行為維度(6個)、情感維度(5個)、認知維度(6個)、感知維度(5個)，各條目均采用0～10分評分法，各分值代表的疲乏嚴重程度，0～3分為無疲乏/輕度疲乏，4～6分為中度疲乏，7～10分為重度疲乏，總分0～220分，分數越高，則表明患者的疲乏程度越嚴重。②采用癌癥患者綜合能力測評量表〔8〕對患者干預后綜合能力進行評定，該量表包含疼痛管理、用藥規范與生活飲食結構等三個維度，各維度總分為10分，得分越高則表明患者日常管理能力越好。③采用癌癥患者生存質量表(EORTC-QLQ-C30)〔9〕對患者干預后生活質量進行評定，該量表共有36個條目，包含生理(7個條目)、功能(7個條目)、社會/家庭(7個條目)、情感(6個條目)、肺癌特異性(9個條目)5個維度，采用Likert 5級評分法，總分0～144分，分數越高則表明患者生存質量越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者PFS評分

干預后，干預組PFS評分顯著低于常規組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者綜合能力評分

干預后，干預組綜合能力評分顯著高于常規組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者綜合能力評分(分，

2.3 兩組患者生存質量評分

干預后，干預組生存質量評分顯著優于常規組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者生存質量評分(分，

3 討論

化療可有效抑制和清除癌細胞，但常累及腫瘤周圍正常組織，相關并發癥和不良反應發生率較高〔10-11〕。癌因性疲乏為易感受累、缺乏激情、機體虛弱和注意力不集中的主觀感受，具有發病急、進展快、程度重且持續時間的特點，其發生與手術創傷、化療反應、貧血、免疫低下、心理精神壓力等密切相關，已成為癌癥患者治療失效/中斷的主要影響因素〔12-13〕。肺癌患者在治療中生理及心理均將面對不同挑戰。相關研究發現，癌癥患者生存質量普遍低于常人，且與心理健康、自我感覺負擔、自我管理能力、疾病認知等方面呈明顯正相關，進而更易產生不良健康行為意愿，影響整體效果和預后〔14〕。因此，臨床護理人員及管理者應根據患者需求和情況積極采取合理措施與指導，對患者的疾病穩定和康復可起到積極促進作用。

隨著生物-心理-社會醫學模式的發展，臨床對惡性腫瘤患者的關注不再局限于軀體癥狀方面，對其心理健康和生存質量逐漸開始重視，有關調查發現，癌癥患者普遍對疾病本身和治療存在害怕和抗拒心理，在對治療效果和風險的擔心下，極易出現大量劇烈行為反應或情緒變化，對患者康復和生活質量均極為不利〔15〕。Peplau人際關系理論是一種帶有治療性目標的人際交往過程，護患雙方互相尊重、互相了解、互相作用并共同參與到促進自身健康的護理活動中，整個過程中將醫護者詮釋六種不同角色，幫助患者發現并解決問題，塑造/培養良好健康狀況與能力的個體〔16-17〕。以Peplau理論框架的多團隊協同護理模式〔18〕是以患者心理需求為中心，提升其心理正性因素和綜合能力為目標，強化健康護理集體協同作用，堅持患者為中心的原則，將護理人員作為紐帶和溝通橋梁，結合多學科優勢為患者提供有效幫助，排除并解決治療期間多種健康隱患和問題，充分體現“以人為本”理念，強化基礎護理服務，深化護理專業內涵，提高整體護理服務水平〔19〕。

本研究通過多學科醫護人員聯合組成干預團隊，將護理人員與醫生的角色進行定位與協調，強化基礎護理服務，深化護理專業內涵，各團隊明確自身的職責，為患者制定個性化的醫護服務，在協同合作、相互監督、共同討論、相互協助的條件下，針對性為患者解決護理健康問題。有關研究表明，癌因性疲乏可降低患者日常活動能力與自我控制感覺，故其容易產生多種負面情緒，同時癌癥疾病進展造成的惡性身心刺激，導致患者不愿參加日常生活，最終形成惡性循環〔20〕。因此，本研究在首先通過交流、溝通建立良好護患關系，明確患者健康問題，動態地觀察和處理患者心理問題，評估患者疾病認知水平。考慮到文化程度越高的患者具有較高的自我發展及社會價值期望，本研究同時以多種宣教方式為患者提供不同知識面的健康教育，提高其自我管理意識和信念，間接促進個人心理健康、軀體角色功能及精力水平的提升〔21〕。臨床調查顯示，感染、疼痛、營養不良與貧血為癌癥相關并發癥，且相關研究認為，該并發癥與血紅蛋白生成減少、運輸氧氣功能減弱，機體細胞得不到足夠氧氣等表現，均可加重患者疲乏〔22〕。故本研究通過改善患者生活與飲食結構，為患者緩解疲勞，促進機體器官功能的恢復，還可提高機體攜氧能力，祛除機體內疲勞因素，進一步增強肺功能保護能力〔23〕。據有關肺癌化療患者的癌因疲乏評分中顯示，其各維度中的“軀體感知疲乏”條目均分最高，說明疾病與治療對患者身體造成的影響較大，致使患者虛弱無力，并在一定程度上造成了身體不可逆的損耗〔24〕。故本研究指導患者進行肺功能康復與運動訓練，督促患者積極參與各種社會活動，以增強患者社會參與感，提高社會支持水平，促進生理功能、社會功能、情感與認知功能的共同提升。

本研究對肺癌化療患者實施以Peplau理論框架的多團隊協同護理模式后，結果顯示，干預組的PFS評分顯著低于常規組，綜合能力顯著高于常規組，干預組的生存質量顯著優于常規組。表明該護理可有效為患者降低癌因性疲乏癥狀水平，改善患者疼痛管理、用藥及生活等方面管理能力，促進患者生存質量的提高。

綜上所述，以Peplau理論框架的多團隊協同護理模式具有較強的可行性與有效性，可提高肺癌化療患者健康知識的掌握率和康復依從性，有效緩解患者的心理癥狀，增強自我生活護理能力，進而提高患者整體生存質量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突