基于絡病理論探討“絡以通為用”在慢性心力衰竭辨治中的運用

賴秀玲 李世淋 王 莎 李心平 劉東敏

（1.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西咸陽 712000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指各種原因引起的心肌損傷及心臟結構改變導致心臟泵血和/或充盈功能低下的疾病，是各種心臟病的最終歸宿[1]。在神經-體液調節機制、細胞因子、炎癥因子等共同參與下，血管內皮損傷，心臟結構重塑，誘發心衰發作，同時也是CHF病情反復發作的重要原因[2]。數據分析顯示，CHF患者中住院次數≥3次的比例為40.5%，平均住院天數為9.7 d[3]。故緩解癥狀、改善生活質量、降低本病發作和住院次數任重而道遠。

中醫學治療本病具有多靶點、多途徑等優勢。絡病理論作為中醫學術體系的獨特組成部分，與CHF有著密切的聯系。《臨證指南醫案》[4]云：“經幾年宿病，病必在絡”，CHF患者正衰邪戀，病深難愈，纏綿不休，經氣之傷漸入絡脈，絡脈失和，氣水痰瘀互結于心，形成久病入絡的病機。因此，CHF其根源是絡脈病。本文基于絡病理論探討“絡以通為用”在慢性心力衰竭辨治中的運用，冀為絡病理論干預CHF的診治提供新的思路。

1 絡病與CHF密切相關

“絡”首見于《靈樞·脈度》[5]41：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”，絡脈以十五絡為主體，包括別絡、浮絡、孫絡等不同層次，逐層細分，呈網狀遍布全身，與“微血管”在結構形態特征上具有同一性[6]。絡脈溝通形體官竅，具有貫通營衛、化生氣血津液等功能。作為人體營衛氣血津液輸布貫通的樞紐，絡脈細小而廣泛，且功能獨特，一旦受到邪氣侵襲則易導致氣血津液運行不暢，從而形成絡病。心絡作為首要部分，具有主血脈的重要生理功能，病邪損傷心絡，致其“不通”。《素問·痹論》[7]79言：“脈痹不已，復感于邪，內舍于心”，心絡痹阻，氣血無以濡養心君，心氣虛損，心陽虧耗系心絡衰敗之首。客邪入侵，痰濁、水飲、瘀血等病理產物內生，相互膠結，阻塞心絡，致使新血難生，病情深重。由此可以看出，心絡衰敗，絡脈氣血運行緩慢，形成了CHF多虛多瘀的病理特征[8]。

葉天士認為勞傷過度、陽氣受損、七情郁結等皆能致絡中氣血阻滯，且會由經入絡、由氣及血，并以“通絡”作為治療絡病的總則[9]。吳以嶺院士基于“營衛承制調平”理論確立“脈絡-血管系統疾病”的治療總則為“絡以通為用”[10]。絡脈以流通為要，絡脈暢通，絡氣旺盛而周流，絡脈抗邪有力，使失調之氣血津液歸于平和[11]。“通”的方法非狹義之“疏通”，而是結合“溫”“補”“和”“消”等多種治法以利絡通脈，達到“絡通”之目的。絡脈暢通，氣機條達，血液暢流，則病癥自除。

2 基于絡病理論探討CHF之病因病機

國醫大師鄧鐵濤教授指出：五臟六腑皆可令心衰，非獨心也[12]。從心絡發病到累及他臟反映了CHF病變的復雜性。“至虛之處，便是留邪之地”，心之氣陽虛乏，風寒濕毒等客邪入侵，致使心絡不榮、氣血津液失調、水飲陰邪內停而致絡損，產生的痰濁、瘀血等病理產物在絡中膠結，病程纏綿難愈，更加重了心絡虛損狀況[13]。

2.1 心氣陽虛，心絡不榮，心衰始生 《靈樞·天年》[5]93中言：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血氣懈惰”，CHF患者多為中老年人，臟腑機能漸衰，氣血不足，絡脈不充，加之勞倦虛損，營衛失和，心氣、心陽乏源，心絡失于溫養。臨癥可見心下空虛、悸動不安、少氣乏力、動則喘甚等，正如《諸病源候論·心病候》[14]所云：“驚悸，恍惚，少顏色，舌本強，善憂悲，是為心氣之虛也……”人體氣血營衛晝行于陽，夜行于陰，CHF癥狀以夜間為重，系在心絡受損的前提下，至夜氣血營衛運行于陰絡，心絡不暢或痹阻，臨床表現為夜間陣發性呼吸困難及端坐呼吸。此外，伴隨現代生活習慣的變化，夜休不足、飲食不節等不良生活習慣亦會加速心氣心陽的虧損[15]。總的來說，心之氣陽虛乏，所致絡脈失榮而致心絡受損，心主血脈的生理功能失常，心衰始生，并誘發他病。

2.2 客邪入侵，引動宿邪，加重心衰 《素問·刺禁論》[7]95曰：“心部于表”，《醫門法律·絡脈論》[16]中云：“然風寒六淫外邪，無形易入。”風為百病之長，善行而數變，易襲陽位，心肺為陽，易受風襲，引動宿邪，相兼為病。心衰常因外邪誘發，是因心絡失榮受損，衛氣、心氣不能抵御客邪入侵，客邪侵入脈絡，引動體內宿邪相合而發病。日久則變生有形實邪阻滯心絡，加重心衰的發展。在季節變化時，患者常因感受客邪引起呼吸道感染繼而誘發CHF急性發作，肺氣失宣，客邪直中，肺之宣發肅降功能失調，心肺氣虛，心脈瘀阻；肺失宣降，津液代謝障礙，水飲阻肺，出現胸滿喘促不能平臥；水溢四肢，出現四肢浮腫、沉重脹痛。實驗室檢查以炎癥因子升高為主要表現[17]。這是由于客于肺絡之邪轉移至心絡，誘發或加重心衰。

2.3 氣液失宣，清濁相干，絡虛水停 《景岳全書》[18]云：“凡水腫等證，乃脾肺腎三臟相干之病”，肺、脾、腎對水液代謝發揮著重要作用。《醫述》[19]曰：“上焦如霧，霧不散則為喘滿，此出而不納也。中焦如漚，漚不利則為留飲，久為中滿，此上不能納而下不能出也。下焦如瀆，瀆不利則為腫滿，此上能納而下不能出也。”心肺絡虛，或外邪侵犯肺絡，從而使肺之治節無權，水濕津液失于宣化，聚而生痰，凌射心肺之絡，則見心悸、喘息。痰飲水濕運散不及困阻脾絡，進一步加重絡虛水停，可見渴不欲飲、納食差等。心陽不振累及腎陽，氣不化津停于下焦，表現為小便不利、下肢水腫、麻木乏力等。此皆因心肺絡虛或外邪侵犯導致肺主宣發肅降功能失常，氣液失宣；脾腎陽虛，運化失司，氣化無權，失于溫煦，升清降濁功能受損，清濁相干，濁邪留滯絡脈，疏泄不及，水腫遂生。

2.4 氣血凝澀，痰瘀互結，絡息成積 《血證論》[20]曰：“水與血相為倚伏”，“水病累血，血病累氣”。氣陽虛乏、客邪侵襲、絡虛水停與心絡瘀滯密切相關。心之氣陽虛損不復，外感內生之邪交阻心絡，日久變生瘀血，絡息成積。痰濁、水飲、瘀血日久更進一步加重心氣之陽虧虛，形成惡性病理循環。氣血不行，血瘀滯于心肺絡之中，臨床表現為心悸怔忡、呼吸困難、咳嗽咳痰，甚則咳血；瘀血滯于肝絡之內，氣血循肝經運行不暢，臨床表現為：肝大質硬，腹壁青筋暴露；伴見面色晦暗，頸部青筋怒張，口唇紫紺，脅肋刺痛，舌質紫暗，脈沉細澀等。此階段氣陽衰敗，心絡瘀滯，精氣虧虛已極，實邪傷及周身，病深難解。總而言之，絡息成積，難以復原，纏綿不愈，膠著反復，究其根本，是絡脈不通。

3 基于“絡以通為用”論治CHF

《醫學真傳》[21]言：“通之之法，各有不同。調氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。”因此在治療上不應局限于單一“通”法，應根據病情所處階段，基于“絡以通為用”之基本治則，選用以下四大治法辨證施治。

3.1 補虛榮絡，通補絡損 明代劉純認為：“氣虛停飲，陽氣內弱，心下空虛，正氣內動而悸也。”心氣虛則生血乏源，心陽虛則心力不足，心絡失去血之濡養而損傷，概括為失榮絡損。故治療上應以補虛榮絡、通補絡損為主。心氣虛損多選用四君子湯、保元湯、補中益氣湯等，四君子湯由人參、白術、茯苓、炙甘草組成，具有補養心氣、益氣健脾之功效，方中重用人參大補元氣，氣機充足而血行通暢。保元湯、補中益氣湯亦重用人參、黃芪類補氣虛之要藥，以補“五臟諸虛”，意在補益心氣、養心為本，兼顧他臟之虛損[22]。氣血俱虛用歸脾湯，補益氣血，以補藥之體做通藥之用，氣血生化充足，氣行則血行，血行則絡通[23]。其中龍眼肉甘平，既補脾氣，又養心血，與炒黃芪共為君藥，增強養血通絡之功。絡虛通補、以補開塞，補虛不留邪，祛邪不傷正。絡損得以滲灌，氣血得復，血脈通利，環周不休，諸癥可解。

3.2 調和氣血，逐邪開絡 絡損失榮，邪氣易入難出，外感風、寒、濕、熱之邪侵襲肌表，傳入絡脈，觸發內在伏邪，故治以調和氣血、逐邪開絡，使“正足邪自去，邪去正自安”。治療上常以玉屏風散、桂枝湯、黃芪桂枝五物湯等加減，此類方中重用辛溫解表、祛風解表藥，以助氣血調和，逐邪固衛，祛邪通絡。玉屏風散以黃芪、白術扶正，防風祛邪，是“標本兼治”的代表方，具有補氣調體、固表御風作用。復營衛氣血之衡，當以桂枝湯之法：桂枝溫通辛散，調腠理，和營衛，配伍芍藥資津血之源，順營衛通行[24]，配伍生姜辛散外邪，溫散中寒，以調和營衛、通達氣血津液為基礎，逐絡中客邪。氣虛血滯，營衛不和者首選黃芪桂枝五物湯，奏固表實衛、驅邪扶正之功。若寒邪初入，襲絡不深則用麻黃、桂枝、羌活、防風等辛溫發散之品，“絡以辛為泄”，從表透邪，則諸邪無所依，助心絡氣血運行，通達絡脈。

3.3 溫陽利水，濟陽溫絡 心陽不振累及腎陽，腎陽不溫則氣不化津，脈絡失去溫煦則水濕、痰飲滯留于絡脈中。治療上采用溫陽利水、濟陽溫絡之法，常以真武湯、五苓散、苓桂術甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、木防己湯等加減。苓桂術甘湯具有溫心腎之陽氣、化脾腎之水飲的功效，本團隊前期在對苓桂術甘湯治療CHF的臨床療效觀察中發現患者的左室射血分數（LVEF）、B型腦鈉肽（BNP）水平較對照組明顯改善[25]。五苓散在苓桂術甘湯的基礎上去甘草，重用澤瀉為君，加豬苓、澤瀉，直達腎與膀胱，奏利水滲濕、溫陽化氣之效。真武湯以附子為君藥，辛甘性熱，為“通行十二經純陽之要藥”，具有溫腎助陽、化氣利水之效。此外，對于飲停上焦，氣喘甚者，予以葶藶大棗瀉肺湯瀉肺中之水氣，可酌情選用桔梗、杏仁、桑白皮等瀉肺平喘藥，以達提壺揭蓋之效[26]。木防己湯中茯苓、白術、防己皆可導水濕從膀胱而走，而緩解水飲上凌心肺之喘滿。對于飲停中焦，腹脹、納食不佳者，可酌情加用厚樸、半夏、木香、砂仁等行氣化滯，健脾化濕。對于飲停下焦者，可酌情加用車前草、通草、木通、薏苡仁、萆薢等利尿消腫，還可加巴戟天、牛膝、淫羊藿溫腎陽、通血脈，助三焦氣化、利水消腫。

3.4 化痰祛瘀，消積通絡 朱丹溪云：“治痰要活血，血活則痰化；治瘀要化痰，痰化則瘀消。”痰瘀既是病理產物，也是致病因素。治療以化痰祛瘀為基礎，以消除絡中積聚為目的，常選用瓜蔞薤白半夏湯、血府逐瘀湯等加減。瓜蔞薤白半夏湯治療上焦氣陽不足，下焦陰寒之邪上乘陽位而致胸痹心痛者，心衰亦見此證。王清任言血府逐瘀湯主治“胸中血府血瘀之證”，方中桃仁破血行滯而潤燥，紅花活血祛瘀以止痛；生地黃、當歸養血補血、柔肝滋陰；川芎乃血中之氣藥，配伍赤芍活血行氣，氣行則血行；桔梗、枳殼一升一降開胸行氣，配伍柴胡調暢氣機，兼顧肝脾；川牛膝既能活血，又能引胸中瘀血下行，給邪以出路；炙甘草緩急和中，調和諸藥。諸藥合用，活血而不耗血，行氣而不傷陰，祛瘀生新。本病日久纏綿，痰瘀膠結壅實于心絡，應重視水蛭、土鱉蟲、全蝎等蟲類藥的運用。土鱉蟲性味咸寒，《神農本草經疏》[27]言其：“咸寒能入血軟堅，故主心腹血積，癥瘕血閉諸證”，善于化瘀通絡，逐瘀破積；水蛭、全蝎可暢達絡脈之干血，使干血散去，心絡通利[28]。臨證應用需注意顧護正氣，防止正氣過伐。

4 驗案舉隅（劉東敏主診）

金某，男，78歲。2022年11月9日初診。

主訴：陣發性胸悶、心慌10年余，加重4 d。患者10年前無明顯誘因出現胸悶、氣短伴心慌，活動耐量下降，于陜西中醫藥大學附屬醫院就診，診斷為CHF，患者病情控制欠佳。4 d前患者因外感風寒后出現胸悶、心慌、氣短，遂至陜西中醫藥大學附屬醫院門診就診。刻下：胸悶、心慌、氣短，偶有咳嗽、咳痰，痰色白、量少不易咯出，飲食差，夜休差，小便量少，大便正常，舌質暗、苔白滑，脈細澀促。查體：雙肺呼吸音稍粗，雙肺底可聞及少量濕啰音，心率123次/min，律不齊，雙下肢輕度水腫。肺部CT示：右肺上葉尖、后段間質性肺炎；心影增大，主動脈及冠狀動脈管壁鈣化斑塊形成；雙側胸膜腔積液。心臟彩超示：雙心房及左心室增大，LVEF：43%。BNP：806 pg/mL。西醫診斷：慢性心力衰竭急性發作（心功能Ⅲ級）；中醫診斷：心衰（痰濕內阻證）。治以化痰除濕，溫陽利水。方選苓桂術甘湯合五苓散加減。處方：

茯苓15 g，桂枝10 g，白術20 g，豬苓15 g，澤瀉15 g，丹參10 g，川芎15 g，陳皮10 g，法半夏15 g，葶藶子15 g，炙甘草6 g。5劑。每日1劑，水煎分早晚溫服。

2022年11月14日二診：患者胸悶、氣短、心慌較前改善，水腫較前消退，飲食、夜休仍差，舌質暗、苔白，脈細澀，繼續以初診方為基礎化裁，加枳殼10 g、酸棗仁15 g，7劑。

2022年11月22日三診：患者病情穩定，未訴胸悶、氣短、心慌，四肢無水腫，飲食、夜休較前改善，復查BNP值處于正常范圍，予二診方去川芎、葶藶子，加用生黃芪30 g、黨參10 g，7劑。

按語：本案患者為老年男性，病程日久，正氣虛衰，外感風寒之邪侵襲肌表，傳入絡脈，引動內在伏邪。痰飲上犯心胸則胸悶、氣短、心慌；阻于肺絡之內，則呼吸困難、咳嗽咳痰；陽不化陰，腎陽不能溫煦脾陽，表現為食欲不振，小便減少；水飲泛溢肌膚則見肢體浮腫。治宜化痰除濕、溫陽利水，故方選苓桂術甘湯合五苓散加減。方中茯苓、豬苓、白術、陳皮健脾益氣、利濕化飲；飲屬陰邪，非溫不化，故以桂枝溫陽。苓、桂相伍，一利一溫，利濕邪而復陽氣，溫而不燥，利而不峻，共奏溫陽化飲、健脾利濕之功。血不利則為水，水客局部則腫，用丹參、川芎和其血，消水腫；澤瀉利水而不傷陰，使水飲下滲，清陽上升；法半夏燥濕化痰，葶藶子瀉肺利水、提壺揭蓋；炙甘草調和諸藥。二診時患者諸癥減輕，飲食、夜休仍差，加用枳殼以暢中焦氣機，酸棗仁安神助眠。三診時患者病情平穩，諸癥未再發作，考慮患者正氣虛損，以二診方去川芎、葶藶子防傷正，加用生黃芪、黨參培補正氣。藥證合拍，使痰飲去而不留邪，正氣復而陽氣得。

5 結語

綜上，CHF屬于復雜的臨床綜合征，病程遷延，絡病理論同樣強調“久病入絡”，二者蘊含著病機的相關性，且與“絡以通為用”的治療法則相契合。在絡病理論的基礎上，闡明CHF患者臟腑氣血陰陽虧虛，津液失和，心絡失榮受損，痰濁、水飲、瘀血內阻的病因病機，在“絡以通為用”治法的指導下，通過拓寬“通”法的辨治思路，采用“補”“和”“溫”“消”等方法使絡脈通暢，從而及時干預病情進展和改善患者預后。總之，今后應在絡病理論的基礎上，深入開展CHF的理論和實踐探索，充分發揮基于絡病理論辨治CHF的獨特優勢，使更多患者獲益。