谷云飛從肝脾論治功能性肛門墜脹經驗探析

湯景杰

（南通大學附屬醫院，江蘇南通 226001）

肛門墜脹是肛腸科常見病癥，可單獨存在，也可伴發于其他多種疾病。根據羅馬Ⅳ診斷標準，可將其歸為非特異性功能性肛門直腸痛[1]。本病臨床表現以患者自覺肛門墜脹不適為主，伴有異物感、肛門堵塞感、排便不盡感等，可放射至腰骶部、臀部。該病反復發作，久治難愈，可嚴重影響患者的日常工作和生活[2]。目前肛門墜脹的發病機制尚不清楚，可由多系統疾病引起，如：肛腸疾病——肛周膿腫、直腸內脫垂、直腸腫瘤等；婦科疾病——慢性盆腔炎、子宮后位、直腸子宮內膜異位癥等；泌尿外科疾病——慢性前列腺炎；骨科疾病——腰椎間盤突出、尾骨畸形等[3]。對于肛門墜脹的臨床治療，首先要辨明原發疾病，采取對癥治療。而對于無器質性疾病引起的功能性肛門墜脹，運用中醫中藥治療可獲良效。

谷云飛教授是江蘇省名中醫，師承國家級名中醫朱秉宜教授，從事中醫肛腸科醫、教、研工作40余載，對于肛腸疾病的診療具有豐富經驗。谷教授治療功能性肛門墜脹從肝、脾兩臟辨證，健脾疏肝并重，精準遣方用藥，臨床療效顯著。筆者有幸侍診于谷教授，現將其從肝脾論治功能性肛門墜脹之經驗總結如下。

1 土虛木郁，墜脹自生

肛門墜脹好發于40~60歲，男女均可見，本病約占肛腸疾病發生率的14.98%[4]。目前尚缺乏關于本病的流行病學調查，但根據對四川大學華西醫院因肛門墜脹就診的門診患者所做的相關調查結果顯示，女性患者占比高達87.34%[5]。中醫學缺乏與之對應的病名，但其臨床表現與“后重”“大腸墜”等相似。患者大多表現為肛門下墜或脹痛不適，勞累甚至久坐后加重，休息平臥后可緩解，晨輕暮重，常伴有排便不盡感或異物感等不適。清代醫家王孟英在《溫熱經緯·薛生白濕熱病篇》[6]中提道：“后重者，肛門重墜……后重有虛實之異，實為邪實下壅，虛由氣虛下陷……虛實之辨，不可不明。”谷教授認為治療肛門墜脹首先需排除器質性病變，對于功能性肛門墜脹，他認為“脾氣虧虛”與“肝氣郁滯”是其病因病機，治療時立足“氣虛生墜，氣滯作脹”這一發病機制。

1.1 脾虛氣虧下陷則生墜 肛門墜脹雖然是肛門局部的癥狀，但基于“魄門亦為五臟使”，肛門局部癥狀的發生，與全身臟腑之氣機升降失常密切相關。《脾胃論·脾胃勝衰論》[7]云：“百病皆由脾胃衰而生也”，脾胃乃后天之本，氣血生化之源。水谷精微入脾胃化氣血，營養全身臟腑氣機，故脾胃虧虛，全身氣機失調，從而百病生。此外，脾氣升，胃氣降，二者升降相因，潤燥相濟，平衡協調，從而維持人體臟腑組織位置的相對恒定。谷教授認為中老年患者脾胃虛弱，水谷運化功能減退，可出現倦怠乏力、腹脹、便溏、食欲減退等癥狀。若脾氣虛衰，氣血生化乏源，脾不升清，在上水谷精微不能上達頭目，而出現神疲乏力、頭暈目眩等癥狀；脾氣下陷，在下則內臟位置下垂而產生肛門下墜感。明代醫家王肯堂于《證治準繩·女科》[8]中提道：“小腹重墜，似欲去后。余謂此脾氣虛而下陷。”

1.2 肝郁氣滯不通則作脹 肝主疏泄，喜條達而惡抑郁。如疏泄功能正常，則氣機調暢，氣血調和，經絡通利，全身臟腑器官功能活動正常。若肝氣郁結，失其疏泄，氣機郁滯不暢，氣血失和，經絡不通，不通則痛，脹痛為甚。在上則見情志抑郁、胸脅脹滿；在下氣阻瘀結于肛門則作脹。且女子以肝為先天，人之衰老，肝為先導，正如《靈樞·天年》提出：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄”，故肛門墜脹多見于圍絕經期女性，且與肝之功能減退密切相關[9]。此外，足厥陰肝經繞陰器，抵少腹，自會陰部入腹腔，且與督脈交匯于巔頂，而督脈出自會陰肛門部，故肛門局部病變亦是肝臟功能失常的外在反映。

故谷教授認為功能性肛門墜脹并非單純的脾虛或肝郁，而是二者相兼，病機當屬虛實夾雜，其中脾虛是發病基礎，肝郁是致病條件。此外肝脾二臟關系密切：肝之疏泄正常，有利于脾胃氣機的升降，使水谷精微得以運化，氣血生化有源，此之謂“木能疏土”；脾胃運化正常，水谷精微滋養肝臟，使之功能正常，此之謂“土能養木”，故對于功能性肛門墜脹宜肝脾同治。

2 肝脾同調，兼顧他癥

2.1 健脾疏肝并重，補氣行氣并舉 臨床治療功能性肛門墜脹，有醫者根據“下者舉之”以健脾補氣法治療，如選用補中益氣湯或四君子湯加減為主方[10-11]；亦有醫者根據“肝與大腸相通”及“逸者行之”理論，予以疏肝行氣，以四逆散等為主方治療肛門墜脹，臨床皆取得較好的療效[12]。谷教授通過臨床辨證論治，考慮患者臨床表現為肛門下墜與脹痛并存，認為脾虛與肝郁共存，治療上須健脾疏肝并重，補氣行氣并舉，以補中益氣湯合柴胡疏肝散加減。方中重用黃芪健脾益氣，《本草正義》[13]云：“黃芪，補益中土，溫養脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜。”黨參、白術二藥作用平和，不溫不燥，補脾益胃，與黃芪相須為用，更益補氣健脾之功。升麻、柴胡本身并無補益作用，但二者皆可引清氣上行，配伍黃芪借其補氣之效，增強升陽舉陷之力。正如李東垣言：“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之。”方中陳皮、枳殼、香附、川芎等藥物疏肝行氣，使全方補而不滯。尤以柴胡一藥，配伍黃芪可增強其升舉清陽之功；配伍香附可增強其疏肝行氣之效；配伍枳殼，一升一降，疏肝理氣以解郁；配伍芍藥，一散一收，柔肝與疏肝兼顧。此外氣為血之帥，血為氣之母，氣可行血，血能生氣，氣虛、氣滯皆能造成血瘀。方中當歸既可補血生氣，又能配伍川芎、香附加強行氣活血祛瘀之效。谷教授從肝脾出發，兩臟同調，不失偏頗，充分體現了中醫整體觀念與辨證論治兩大特點。誠如張錫純《醫學衷中參西錄》云：“脾主運化，肝主疏泄，脾得肝之疏泄則運化健旺，肝得脾之轉輸滋養，則肝氣條達。”

2.2 兼顧并發癥狀，輔之其他治法 肛門墜脹患者因疾病遷延難愈，且癥狀嚴重影響其生活質量，使其心理負擔加重，大多伴有失眠、納差等表現。《素問·陰陽應象大論》云：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，對于此類處于圍絕經期的患者，應注重并發他癥的治療：主方中或加酸棗仁、遠志、合歡皮等養心安神；或加雞內金、焦三仙等健脾開胃；或加女貞子、百合、石斛等滋陰補腎。另外肛門墜脹病程日久，反復發作，需考慮瘀血入絡，葉天士《臨證指南醫案》中指出：“初為氣結在經，久則血傷入絡。”若患者肛門墜脹并伴有刺痛，晝輕夜重，舌質暗紫，脈象弦澀，須輔以活血化瘀法，可酌情配伍桃仁、三七、丹參等藥物。

2.3 重視精神心理，調情暢志解郁 隨著生物—心理—社會醫學模式的提出，現代醫學對于患者的心理健康越來越關注。而功能性肛門墜脹并無器質性改變，或與植物神經功能紊亂存在一定相關性。越來越多的研究表明，功能性胃腸病是由于腦-腸互動異常所引起[14]。而基于臨床癥狀，中醫學將腦-腸互動異常的發病機制歸于肝郁脾虛引發的肝脾不調[15-16]。由于此類疾病反復發作，且久治難愈，給患者的日常生活帶來極大影響。此外一些相關輔助檢查如電子腸鏡、盆腔CT等并無明顯病理性改變，使患者家屬無法理解疾病給患者帶來的痛苦，從而又會加重患者的心理負擔，使其出現焦慮、煩躁等不良情緒，嚴重者可并發抑郁癥、焦慮癥等精神類疾病。谷教授臨床治療肛門墜脹患者，總是耐心傾聽患者訴求，并給予積極的心理疏導，鼓勵患者多與他人交流，積極參加集體活動，避免久坐久立、太過勞累，注重勞逸結合，忌辛辣刺激食物，并囑患者平時可以多做提肛運動以加強盆底肌肉的功能鍛煉。同時囑咐患者家屬要理解患者，不可無視甚至責備患者，對于伴有嚴重精神并發癥的患者建議其至心理專科進行治療。

3 驗案舉隅

胡某某，女，53歲。2021年8月2日初診。

主訴：肛門墜脹不適3年，加重1個月。患者3年前無明顯誘因出現肛門墜脹不適，呈陣發性，勞累、久坐、情緒低落時癥狀加重，否認便血、疼痛等不適。既往多次于當地醫院就診，腹部CT、電子腸鏡等檢查均未見明顯異常，予以輸液、藥物灌腸等治療，癥狀稍有好轉，但仍時有反復。刻下：近1個月來患者因家中變故，再次出現肛門墜脹，有肛門堵塞感，晨輕暮重，伴有乏力、腹脹等不適，納眠一般，小便正常，大便每日1~3次、質尚成形。舌質淡、苔薄白，脈細弦。局部查體：（截石位）肛緣欠平整，11點位見皮贅性外痔脫出，指檢未及明顯腫塊，退指指套無血染。西醫診斷：功能性肛門墜脹；中醫診斷：肛門墜脹（辨證屬中氣不足兼肝郁氣滯）。治以健脾益氣、疏肝行氣。方選補中益氣湯合柴胡疏肝散加減。處方：

生黃芪20 g，黨參20 g，生白術30 g，枳殼15 g，柴胡12 g，升麻12 g，白芍10 g，當歸15 g，香附12 g，川芎10 g，陳皮6 g，炙甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎分早晚2次服用。同時囑患者忌食辛辣，避免勞累，多與親屬交流溝通，減輕思想負擔。

2021年8月19日二診：患者自覺肛門墜脹癥狀稍有好轉，但不甚明顯，納眠較前欠佳。將初診方中生黃芪、黨參用量加至30 g，另加焦三仙20 g、合歡皮10 g、丹參12 g，14劑。

2021年9月2日三診：墜脹癥狀明顯減輕，其他伴隨癥狀亦基本消失，遂以初診方繼服3個月，期間主方不變，隨癥加減，自第二個月起減量至每2天服用1劑。囑其平素調暢情志，輔以提肛運動。

后隨訪半年，患者病情穩定，癥狀未發。

按：患者為中老年女性，《素問·上古天真論》云：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”圍絕經期女性，臟腑功能衰退，脾之運化失常，氣血生化乏源，故中氣不足而下陷，出現肛門下墜，伴有乏力、腹脹等癥狀。加之外界因素刺激，情志不暢，肝氣郁結，是故肛門脹痛，晨輕暮重，且隨情緒波動而加重。初診治療從健脾疏肝入手。方中生黃芪、黨參、生白術健脾益氣，大劑量生白術可促進腸道蠕動，緩解墜脹不適；柴胡、升麻引氣上行，升陽舉陷；枳殼、陳皮、川芎行氣導滯，使補而不滯；香附疏肝理氣解郁，配伍白芍、當歸養血柔肝；炙甘草調和諸藥。全方共奏健脾益氣消墜、疏肝行氣除脹之功。二診時效果不顯，并繼發他癥，故將黃芪、黨參加量，增強健脾補氣之力，另加焦三仙化滯開胃，加合歡皮、丹參舒肝解郁、清心安神，以治療兼證。肛門墜脹屬于慢性疾病，鮮有短期而愈，需長期服藥，待患者癥狀緩解復診時，可囑其逐漸減少藥量以鞏固療效，降低患者對藥物的依賴性；同時配合心理疏導，減少患者思想負擔，從而解除疾病困擾。

4 結語

肛門墜脹雖是肛腸科常見病，但由于發病機制尚未明確，亦屬臨床難治病之一。谷教授始終堅持中西醫結合治療肛門墜脹，對于由器質性病變引發的墜脹積極治療原發病，而功能性肛門墜脹則選擇中醫中藥治療。谷教授立足中醫整體觀念，結合多年臨床經驗，總結出“氣虛下陷則生墜，氣滯不通則作脹”的觀點，從肝脾出發，健脾與疏肝并重，并結合養心、安神、活血等其他治法，臨床療效顯著。同時對于長期肛門墜脹患者，谷教授還重視患者的精神心理狀況，對其緊張、煩躁、焦慮等不良情緒進行疏導，鼓勵患者樹立信心，堅持治療，擺脫疾病帶來的痛苦。