宮腹腔鏡手術聯合富血小板血漿宮腔灌注對子宮內膜異位癥不孕患者的影響

林韶華　周舟

【摘要】 目的：探究宮腹腔鏡手術聯合富血小板血漿（PRP）宮腔灌注對子宮內膜異位不孕癥患者的影響。方法：選取2020年1月—2022年11月在南寧市第一人民醫院進行宮腹腔鏡手術的86例子宮內膜異位癥不孕患者，根據隨機數字表法分成兩組，即對照組和觀察組均有43例患者，對照組患者術后給予醋酸亮丙瑞林微球治療，觀察組患者給予PRP治療。比較兩組患者的臨床療效，復發率，子宮內膜容受性，炎癥因子及子宮內膜異位癥生育指數（EFI）評分。結果：治療前，兩組患者的子宮內膜容受性、炎癥因子水平、EFI評分對比，差異均無統計學意義（P>0.05），治療后，兩組患者的子宮動脈血流阻力指數及子宮動脈血流搏動指數及炎癥因子水平對比，觀察組均更低，觀察組子宮內膜更厚，內膜容積更大，EFI評分更高，且觀察組患者的臨床總有效率更高，復發率更低，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：宮腹腔鏡手術聯合PRP宮腔灌注能夠減輕子宮內膜異位癥不孕患者術后的炎癥反應，改善患者的子宮內膜容受性，進而提高患者的生育指數評分和臨床療效。

【關鍵詞】 宮腹腔鏡手術 富血小板血漿 子宮內膜異位癥 容受性 炎癥因子

子宮內膜異位癥是一種常見的婦科疾病，它涉及子宮內膜異位到子宮以外的部位，最常見的是盆腔內的卵巢、輸卵管、骨盆腹膜等部位[1]。子宮內膜異位癥的確切原因尚不清楚，但可能與子宮內膜的退行性異常及月經逆流等因素有關。也有學者發現激素水平異常可能會加重病情[2]。子宮內膜異位癥的主要癥狀包括經期疼痛、性交疼痛、排尿或排便疼痛、經期異常出血或月經失調、不孕等。對于嚴重癥狀或藥物治療無效的患者，可能需要進行手術治療，通過腹腔鏡手術切除異位組織，以改善患者的癥狀[3]。子宮內膜異位癥患者不孕時常常同時進行腹腔鏡及宮腔鏡聯合手術，達到切除病灶的目的，以利于患者術后妊娠，但是單一使用手術治療效果不佳，無法徹底清除病灶，殘留的微小病灶仍然會對患者妊娠造成一定的障礙[4]，因此子宮內膜異位癥患者術后需要配合有效的藥物治療；另外，子宮內膜異位癥患者的子宮內膜容受性受到損傷，術后需繼續改善患者的子宮內膜容受性，促進患者術后妊娠[5]。有研究顯示，富血小板血漿（PRP）能夠促進子宮內膜修復，改善子宮內膜容受性[6]。PRP是一種特殊的血漿制品，它富含血小板和相關生長因子。血小板在凝血過程中起著重要作用，同時也含有多種生長因子，對組織修復和再生具有重要影響[7]。因此，本研究旨在探究宮腹腔鏡手術聯合PRP宮腔灌注對子宮內膜異位癥不孕患者子宮內膜容受性的影響，方法如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年11月在南寧市第一人民醫進行宮腹腔鏡手術的86例子宮內膜異位癥不孕患者，根據隨機數字表法分成兩組，即對照組（n=43）和觀察組（n=43）。納入標準：（1）經過臨床相關檢查確診為子宮內膜異位癥并且不孕，且符合相關診斷標準；（2）均在本院接受手術治療，且符合手術指征。排除標準：（1）合并凝血功能障礙；（2）合并其他嚴重的軀體疾病；（3）合并其他生殖系統疾病。患者對本次研究知情同意且簽署知情同意材料。本研究經過南寧市第一人民醫院醫學倫理委員會審核后展開。

1.2 方法

兩組患者均給予宮腹腔鏡聯合手術，腹腔鏡：麻醉后，建立氣腹，于臍輪左側緣行切口，置入穿刺針，置入腹腔鏡，對盆腔腹腔進行全面檢查；宮腔鏡：經子宮頸擴張器擴張子宮，置入宮腔鏡探查宮腔內組織結構，清除子宮內膜異位病灶（有鐵銹色沉積的內膜組織；局部微血管顯露的內膜組織等），術后予以常規抗感染治療。

對照組于術后初次月經來潮第2天，注射用醋酸亮丙瑞林微球（生產廠家：上海麗珠制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20093852，規格：3.75 mg）皮下注射，3.75 mg/次，1次/月，連續治療3個月，然后在排卵期進行各項測量。

觀察組采用PRP宮腔灌注。PRP制作：術前、術后第一次月經干凈時及術后第二次月經干凈時抽取患者靜脈血15 mL與抗凝劑融合，分兩次離心處理，第一次離心：3 200 r/min，離心4 min，留取血漿層和血沉棕黃層。然后第二次離心：3 200 r/min，離心5 min，得到5 mL的PRP。500 U凝血酶散和5 mL葡萄糖酸鈣混勻，取0.5 mL激活PRP。PRP宮腔灌注操作：采用硅膠輸注管緩慢插入宮腔，保持硅膠輸注管與宮底距離0.5 cm。將PRP全部注入宮腔。灌注結束后囑患者靜臥5 min。共灌注2次，然后在排卵期進行各項測量。

1.3 觀察指標和評價標準

（1）療效判斷標準。顯效：療程結束后，患者的臨床癥狀完全消失，異位病灶完全消失；有效：療程結束后，患者的臨床癥狀顯著改善，異位病灶明顯減少；無效：未達到上述標準[8]。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。（2）術后復發率。復發判定標準，任意2條滿足視為復發：①治愈有效的患者又出現痛經、盆腔疼痛等癥狀；②1年內無避孕措施，但仍然不孕；③超聲檢查提示盆腔包塊，低回聲囊腫；④糖類抗原125>35 U/mL[9]。（3）子宮內膜容受性。治療前后，采用Philips Affiniti50超聲檢測兩組患者的子宮內膜厚度等。（4）子宮動脈血流動力學參數：治療前后測量兩組患者的子宮動脈血流阻力指數、搏動指數。（5）炎癥因子：于治療前后采取患者靜脈血5 mL，離心處理后冷藏保存待測，用酶聯免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-18（IL-18）。（6）子宮內膜異位癥生育指數（EFI）評分：于治療前后采用EFI評分進行評估，其包括6個評估方面，總分最高為10分，評分和患者的生育能力呈正相關[10]。

1.4 統計學處理

使用SPSS 25.0統計軟件分析數據，計數資料用頻數、構成比來描述，采用字²檢驗；計量資料數據以（x±s）描述，使用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料對比

對照組平均年齡（32.59±2.76）歲；平均病程（2.95±0.71）年；美國生育協會（AFS）分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期13例，Ⅲ期5例。觀察組平均年齡（32.38±2.69）歲；平均病程（2.94±0.73）年；AFS分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期12例，Ⅲ期7例。兩組患者的年齡、病程等基線資料經過統計學軟件分析對比，差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組臨床療效及復發率對比

兩組患者的臨床總有效率對比，觀察組更高，差異有統計學意義（字²=10.965，P=0.001），見表1。觀察組患者的復發率[7.14%（3/42）]較對照組[25.81%（8/31）]更低，差異有統計學意義（字²=4.854，P<0.05）。

2.3 兩組子宮內膜厚度及內膜容積對比

治療前，兩組子宮內膜厚度及內膜容積對比，差異均無統計學意義（P>0.05），治療后，兩組子宮內膜厚度及內膜容積對比，觀察組子宮內膜更厚，內膜容積更大，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組子宮動脈血流動力學參數、EFI評分比較

治療前，兩組子宮動脈血流動力學參數、EFI評分對比，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的子宮動脈血流阻力指數及子宮動脈血流搏動指數對比，觀察組均更低，兩組EFI評分對比，觀察組更高，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者的炎癥因子水平對比，差異均無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的TNF-α水平及IL-18水平比較，觀察組均更低，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

宮腹腔鏡手術在清除病灶的同時，對患者的生殖器也會造成一定的損傷，仍然存在一些風險，如感染、出血、損傷器官等[11-12]。術后聯合藥物的治療可以有效降低粘連的發生及復發情況。有利于患者的術后恢復[13]。PRP是一種治療性血漿，富含血小板和其他生長因子，能夠促進組織修復和再生。PRP在子宮手術患者中也有廣泛的應用。在子宮手術中，PRP通常用于加速傷口愈合和減輕術后疼痛[14]。它們被注入手術區域，可促進組織修復和再生，有助于減少術后炎癥反應，加速組織愈合和減輕疼痛，并且有助于恢復子宮和盆腔組織的功能[15]。

TNF-α是一種促炎細胞因子，其水平的變化可能反映了患者的炎癥狀態和組織損傷程度的變化。IL-18作為另一種重要的促炎因子，其水平的變化也與炎癥反應相關。研究表明TNF-α和IL-18水平可能與子宮內膜異位癥疾病的發展和病理生理過程有關[16]。加上宮腔鏡手術可能會導致內膜組織損傷，使患者術后的炎癥因子水平異常升高，因此，監測這些炎癥因子的變化有助于評估手術后炎癥反應的程度及患者的康復情況。本研究結果顯示，治療后，觀察組患者的TNF-α水平及IL-18水平均更低，提示，宮腹腔鏡手術聯合PRP可以減輕子宮內膜異位癥手術患者的炎癥反應。分析原因在于，PRP中的生長因子和細胞因子具有抗炎作用，能夠調節免疫系統的反應，減輕術后炎癥反應。它們可能通過抑制炎癥細胞的活化和改善組織局部微環境來發揮抗炎作用[17]。有研究顯示，PRP能夠抑制促炎因子的釋放而達到抗炎的作用[18]。

子宮內膜容受性的正常變化對于成功的妊娠至關重要，因為它直接影響著著床和胚胎發育的過程。子宮內膜容受性的改變可能會影響子宮內膜異位癥患者的妊娠預后。子宮內膜厚度、子宮內膜容積、子宮動脈血流參數均能反映患者的子宮內膜容受性[19]。子宮內膜異位癥患者的術后子宮內膜細胞損傷，血流阻力增加，子宮動脈血流阻力指數、搏動指數升高，可能導致內膜纖維化，不利于術后子宮內膜修復。而EFI是用于評估子宮內膜異位癥患者生育能力的重要指標。本研究結果顯示，治療后，觀察組患者的子宮內膜容受性改善均更為明顯，EFI評分更高。提示宮腹腔鏡手術聯合PRP可以改善子宮內膜異位癥手術患者的子宮內膜容受性，提高患者的生育指數評分。分析原因在于，PRP中含有豐富的生長因子，例如促紅細胞生成素和促血管生成素，這些生長因子能夠促進血管生成和細胞再生，有助于創傷愈合和組織修復，進而促進患者的子宮內膜修復[20]，PRP可能通過調控Hippo信號通路進而降低Ⅰ型膠原和結締組織生長因子水平，抑制內膜纖維化[21]，同時PRP可通過抑制促炎因子也有助于患者術后恢復。進而改善患者的子宮內膜容受性，提高生育指數評分。有研究顯示，PRP可改善子宮手術患者的子宮內膜容受性和妊娠結局[22]。本研究結果顯示，兩組總有效率對比，觀察組更高，兩組復發率對比，觀察組更低。提示宮腹腔鏡手術聯合PRP可以提高子宮內膜異位癥手術效果，減低復發率。分析原因與PRP可減輕患者的炎癥反應，改善患者的子宮內膜容受性有關。有研究顯示，子宮內膜異位癥術后患者的炎癥反應是術后復發的重要影響因素。減少患者術后炎癥反應，不僅可以減少術后并發癥的發生，也是提升手術效果的關鍵[23]。

綜上，宮腹腔鏡手術聯合PRP宮腔灌注可以提高子宮內膜異位癥手術患者的子宮內膜容受性，減輕患者的炎癥反應，進而提高患者的生育指數評分和臨床療效，提高妊娠率。

參考文獻

[1]林錦璇，吳金香，邱月娜，等.桂枝茯苓丸治療子宮內膜異位癥研究進展[J].中成藥，2023，45（1）：166-169.

[2]郭翠華，李亞平，王雙雙.子宮內膜異位癥患者血清葉酸受體1、間皮素表達及與臨床癥狀關系[J].中國計劃生育學雜志，2023，31（3）：602-605.

[3]賈炎峰，張彥驊.吲哚菁綠近紅外熒光成像技術在子宮內膜異位癥手術中的應用進展[J].現代婦產科進展，2023，32（7）：553-555，558.

[4]王杰杰.腹腔鏡聯合宮腔鏡手術用于治療子宮內膜異位癥的臨床研究[J].浙江創傷外科，2022，24（3）：503-505.

[5]鄒珺，邢偉萍，王亞梅，等.糖皮質激素聯合醋酸亮丙瑞林微球對子宮內膜異位癥腹腔鏡手術患者的療效及預后分析[J].中國現代醫學雜志，2023，33（20）：91-95.

[6]中國輸血協會臨床輸血管理學專業委員會富血小板血漿創新技術專家聯盟子宮修復項目組.自體單采富血小板血漿治療薄型子宮內膜的專家共識[J].臨床輸血與檢驗，2023，25（3）：289-296.

[7]張培紅，周傳亞，張新麗.富血小板血漿對宮腔粘連分離術后內膜修復和子宮內膜容受性及妊娠結局的影響研究[J].黑龍江醫學，2023，47（21）：2576-2578，2582.

[8]楊麗霞，逯蓓蓓，李瀟，等.促性腺激素釋放激素聯合腹腔鏡對子宮內膜異位癥患者性激素水平及脂氧素A4的影響[J].廣東醫學，2019，40（18）：2583-2587.

[9]陳行，蘇椿淋，陸鵬榮.腹腔鏡術后聯合GnRH-a治療子宮內膜異位癥合并不孕患者主觀癥狀、性激素水平及妊娠結局[J].中國計劃生育學雜志，2019，27（5）：624-627.

[10]劉典芳，王玉潔，羅偉.子宮內膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡術后EFI評分與妊娠率的相關性分析[J].醫學臨床研究，2018，35（6）：1083-1085.

[11]朱扣紅.宮腔鏡聯合腹腔鏡對子宮內膜異位癥圍術期安全性和妊娠結局的影響分析[J].現代診斷與治療，2023，34（3）：412-414.

[12]田文秀，王晶，徐丹，等.宮腔鏡聯合腹腔鏡治療子宮內膜異位癥合并不孕療效及對術后妊娠的影響[J].中國計劃生育學雜志，2020，28（9）：1467-1470，1474.

[13]劉姣.糖皮質激素聯合醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑對子宮內膜異位癥腹腔鏡術后患者的影響[J].中外醫學研究，2022，20（30）：52-56.

[14]唐寧，李澤武，王靖雯，等.富血小板血漿宮腔灌注對薄型子宮內膜患者凍融胚胎移植妊娠結局的影響[J].生殖醫學雜志，2023，32（11）：1630-1636.

[15]馬寧，周知，周璟，等.自體血小板富集血漿聯合粒細胞集落刺激因子宮腔灌注對反復著床失敗患者子宮內膜容受性及臨床結局的影響[J].中國醫院用藥評價與分析，2023，23（2）：158-161，168.

[16]張曉晶.醋酸曲普瑞林聯合腹腔鏡手術治療子宮內膜異位癥的效果及對炎癥因子的影響[J].中國醫學創新，2023，20（7）：71-75.

[17]劉意來，李彬，陳巍，等.肩關節鏡手術聯合富血小板血漿注射對肩袖損傷患者炎癥因子水平及腱-骨愈合的影響[J].臨床和實驗醫學雜志，2022，21（23）：2517-2521.

[18]王麗，張夢婷，陳陽，等.人羊膜上皮干細胞聯合富血小板血漿對宮腔粘連大鼠纖維化因子、炎癥因子的作用[J].現代生物醫學進展，2023，23（8）：1430-1435.

[19]吳鵬玲.腹腔鏡手術聯合亮丙瑞林、地屈孕酮、阿司匹林在子宮內膜異位癥不孕患者中的應用效果[J].中外醫學研究，2023，21（28）：161-164.

[20]沈明虹，呂承曉，段華.富血小板血漿促進組織再生修復機制及其在子宮內膜再生修復的新探索[J].中華生殖與避孕雜志，2022，42（5）：524-527.

[21]邱丹兒，張琬琳，肖西峰，等.宮內灌注富血小板血漿用于宮腔粘連分離術后輔助治療的研究進展[J].解放軍醫學院學報，2023，44（7）：812-816.

[22]李麗斐，張克樊，張學紅.富血小板血漿改善子宮內膜容受性的研究進展[J].中華生殖與避孕雜志，2021，41（5）：398-401.

[23]張森，常茹，郭超.腹腔鏡手術聯合抗感染及地諾孕素治療子宮內膜異位癥的臨床研究[J].局解手術學雜志，2023，32（8）：708-711.