腦卒中后吞咽功能出現障礙的患者實施早期康復護理效果對照研究

張 丹， 孫艷峰

（廣東藥科大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510000）

腦卒中是臨床常見的一種腦血管疾病，具有較高發病率、致殘率及死亡率。由于發病后可對患者神經功能造成損害，因此多數患者經過治療后會存在不同程度后遺癥。其中腦卒中后吞咽功能障礙是較為常見的一種并發癥，具有表現為液體或固體無法順利從口腔進入胃內，患者極容易出現嗆咳、誤吸等情況，對患者生活質量造成嚴重影響。相關研究表明［1］，腦卒中發病后若能及早進行康復護理，能在很大程度上降低患者致殘率，改善患者肢體功能，提高其日常生活能力。即使經過救治，大多腦卒中患者也存在不同程度的后遺癥，其中25% ～ 50%的患者存在卒中后吞咽障礙表現，以誤吸、吞咽困難等癥狀為主要表現，若不及時干預可影響機體對營養物質的攝入，致使患者營養不良，抵抗力弱等［2］。通過早期綜合康復訓練措施可達到改善患者吞咽功能，有利于改善神經功能，保障患者的生活能力為目的。鑒于此項研究針對腦卒中后吞咽功能受限患者，實施早期康復護理，取得了顯著成果。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

采用隨機數字表法，將2021年3月—2023年3月期間，廣東藥科大學附屬第一醫院收治的150例腦卒中吞咽功能障礙患者分為對照組與觀察組。其中，對照組包括45例男性、30例女性，年齡分布在49 ～ 72歲，平均年齡為（53.95±4.82）歲，病程為1 ～ 7天，平均病程為（3.15±1.02）天，其中61例為缺血性腦卒中，14例為出血性腦卒中。觀察組包括48例男性、27例女性，年齡分布在48 ～ 73歲，平均年齡為（54.82±4.79）歲，病程為1 ～ 8天，平均病程為（3.17±1.01）天，其中59例為缺血性腦卒中，16例為出血性腦卒中。對比2組患者的基礎資料，如性別、病程等，差異無統計學意義（P＞0.05）。經倫理委員會審查批準，患者充分知情并給予同意。

納入標準：① 患者均符合《中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識》［3］中關于腦卒中后吞咽功能障礙的相關診斷標準，洼田飲水實驗為III～IV級，有進食困難癥狀表現；② 無明顯認知功能障礙，可配合康復訓練。

排除標準：① 肝腎功能存在嚴重器質性疾病者；② 認知功能障礙、意識狀態改變、深度昏迷者；③ 因食管癌、頸部腫瘤等疾病引起的吞咽障礙；④ 合并精神疾病，無法配合治療和護理。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組開展常規護理。包括關注其情緒變化，及時給予心理疏導，減輕其負面情緒；對患者及家屬進行口頭健康宣教，讓其了解吞咽功能障礙發生原因，鍛煉恢復方式等；囑咐患者按時用藥，及時清理鼻胃管防止堵塞，同時指導其進行相應康復訓練。

1.2.2 觀察組

觀察組在對照組基礎上開展早期康復護理。以早期開始、整體康復為原則對患者開展康復護理。具體方法如下：

（1）健康宣教：通過對患者開展洼田飲水實驗對患者吞咽困難等級進行評估，并將評估結果告知患者及其家屬，同時對患者負面情緒進行疏導，根據患者的知識文化水平，可通過視頻、一對一等方式向其講解卒中吞咽功能障礙發生原因、訓練方式及恢復情況等，同時通過案例、恢復情況良好患者現身說教的方式，讓患者及其家屬認識到早期康復訓練的益處，引起其重視，以提高其訓練配合性。

（2）間接吞咽訓練：① 舌肌運動：指導患者進行舌部上下、左右的主動運動，每次鍛煉時間在5 min，各方向15 ～ 20次；主動訓練完成后進行被動訓練，在患者舌頭牽拉處放置2塊壓舌板，舌頭向上下左右運動時，用壓舌板抵抗施加阻力。② 咀嚼訓練：將咬棒置于患者第二磨牙區域，引導患者進行周期性的咀嚼動作，每次持續10 ～ 20次，兩側交替進行。通過這種方式，對患者的咀嚼功能進行鍛煉，以增強其咬肌力量。③ 口唇訓練：指導患者進行噘嘴訓練、示齒訓練，即指導患者發“u”“i”音，同時進行鼓腮練習，以增強口顏面肌肉力量。

（3）吞咽鍛煉：在間接鍛煉一段時間后可進行直接吞咽鍛煉，但需注意進食速度和進食量，如第一次進食量控制在3 ～ 4 mL，之后根據患者的情況逐漸增加，避免一次進食量過多或過少，導致患者誤吸或無法實現吞咽反射的情況，且在進行此項訓練時患者需空腹狀態。進食鍛煉：進食時協助患者坐位，保證其頭部處于直立位，指導其吞咽時頸部盡量向前微屈，以便于食物下咽。在喂食過程中，應選擇淺而小的湯匙，并用湯匙背部盡可能地刺激舌部活動。初始喂食量約為3 ～ 4 mL，即一小湯匙的容量，隨著病情的逐漸改善，可適度增加喂食量，每次約為10 ～ 20 mL。喂食完成后，指導患者進行頸部后伸，模仿點頭動作并進行吞咽，每次喂食間隔一段時間，每次吞咽食物后再指導患者多次空吞，以減少食物殘留，確認完全吞咽后再進行下次喂食，若患者出現哽咽、咳嗽情況并立即停止喂食。每次喂食后對患者口腔進行清潔，保持口腔衛生，且進食完觀察一段時間，坐立0.5 h左右，再側臥位，減少誤吸或食物反流。

（4）物理康復：可對患者進行電刺激與磁療，以對受損的神經進行刺激，促進大腦中樞的恢復及重建，達到刺激，實現吞咽反射。

1.3 觀察指標

（1）洼田飲水實驗等級：取坐位，給患者30 mL水，讓其像正常飲水，在其飲水過程中觀察并記錄患者飲水所用時間，是否有嗆咳等情況發生。洼田飲水實驗等級分為5級：Ⅰ級：患者于5s內將水飲用完畢，或分兩次飲完，飲水期間無嗆咳、停頓，計1分；Ⅱ級，患者一次將水飲完，但用時超過5 s，或分兩次飲完，此過程無嗆咳、停頓，計2分；Ⅲ級，患者可將水一次飲完，但有嗆咳，則計3分；Ⅳ級，分兩次以上將水飲完，且有嗆咳，則計4分，Ⅴ級，難以將水飲完，存在頻繁嗆咳情況。分級越高表示其吞咽障礙程度越差，Ⅰ～Ⅱ級表示優良。

（2）神經功能缺損程度評分：針對神經功能缺損程度，采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）進行評估。該量表涵蓋語言、肢體平衡、意識、肢體運動等15個評價指標，每項得分范圍為0 ～ 3分，總分最高值為45分。神經功能損傷程度與得分成正比，分數越高，神經功能受損越嚴重。

（3）吞咽活動恢復：針對2組實驗對象的舌骨最大位移距離（HmaxD）、吞咽過程所需時間（PPT）以及食管上括約肌（UES）開放程度進行精確測量和觀察，分析其變化趨勢。

1.4 統計學分析

利用SPSS 22.0軟件完成統計學分析。滿意度、并發癥發生率［n（%）］表示，采用χ2檢驗；NIHSS等相關指標水平用（±s）表示，用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組洼田飲水實驗級別比較

觀察組洼田飲水實驗優良率為94.47%，比對照組的78.67%高，組間比較差異顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 2組洼田飲水實驗級別比較［n（%）］

2.2 2組NIHSS評分比較

干預后2組NIHSS評分均有所降低（P＜0.05），且相比于對照組，觀察組降低更為明顯，組間比較差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 2組NIHSS評分比較（±s，分）

表2 2組NIHSS評分比較（±s，分）

【注】*與本組干預前比較，P＜0.05。

NIHSS評分t值P值干預前干預后觀察組 7521.32±2.15 10.85±3.25* 13.852 4 0.000 0對照組 7522.34±3.02 16.52±2.15* 9.826 70.000 0 t值—0.284 525.382 7——P值—0.852 30.000 0——分組 例數

2.3 2組吞咽活動恢復情況比較

干預前2組比較HmaxD、PPT、UES開放率差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組HmaxD、UES開放率均高于對照組，PPT短于對照組，組間比較差異顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 2組吞咽活動恢復情況比較（±s）

表3 2組吞咽活動恢復情況比較（±s）

【注】*與本組干預前比較，P＜0.05。

HmaxD/ cm PPT/ s分組例數UES開放率/ %干預前干預后干預前干預后干預前干預后觀察組750.63±0.171.38±0.19*0.27±0.080.10±0.02*20（26.67）70（93.33）*對照組750.65±0.191.07±0.15*0.25±0.060.17±0.03*21（28.00）58（77.33）*t/χ2值—0.679 411.090 31.732 116.813 50.033 37.619 3 P值—0.498 00.000 00.085 30.000 00.855 10.005 8

3 討論

腦卒中后吞咽功能障礙是腦卒中疾病發病后的一種常見并發癥，多是由于發病后其迷走神經、吞咽神經及舌下神經受到損害，從而導致患者出現吞咽困難、乏力等情況，增加吸入性肺炎、嗆咳等發生率。根據相關數據顯示，腦卒中后有25% ～ 50%的患者存在吞咽功能障礙的表現［4］。若不及時進行干預，長此以往會導致患者營養不良，使機體抵抗力降低，在很大程度上增加患者死亡率。因此，對于腦卒中后出現吞咽功能障礙的患者，及時、及早地進行干預，對于改善其預后狀況具有極為重要的價值［5］。

早期康復護理是近年來臨床提出的一種新型護理干預手段，利用未受損的大腦代償作用，通過神經的可塑性，于早期對患者進行刺激治療而調節其興奮性，從而促進患者神經功能的恢復，促進患者癥狀的改善，相關功能的恢復。本次研究旨在探討對腦卒中后吞咽功能障礙患者實施早期康復護理干預的效果，結果發現觀察組洼田飲水實驗優良率為94.47%，比對照組的78.67%高，且護理后觀察組NIHSS評分低于對照組，且HmaxD、UES開放率均高于對照組，PPT短于對照組（P＜0.05）。可見早期康復護理能促進患者神經功能的恢復，促進患者吞咽功能的改善。這是由于傳統的護理方式主要以被動護理為主，且大多患者選擇在病情穩定后回家休養，加之對疾病缺乏正確認知，康復訓練意識薄弱，從而致使病情逐漸嚴重。而早期康復護理在患者治療后48 h內即開展康復鍛煉，在訓練前通過健康教育對患者展現人文關懷，了解患者所思所想，針對其存在的心理問題進行科學疏導，對患者安慰和鼓勵，使其以良好心態面對疾病和治療；在此基礎上對其進行健康教育，通過多種形式、不同角度對腦卒中吞咽功能的發生原因、康復方式、恢復情況等進行講解，讓患者對疾病有更為準確的認知，意識到早期康復的重要性，以增強其康復訓練配合性。在康復治療過程中，結合患者病情與康復手法，為其量身定制逐步推進、適當的訓練方案，旨在促進腦側支循環功能的形成，優化病變周邊組織的代償與重塑，以促進受損神經元的修復［6］。通過對患者進行面部肌肉訓練，促進患者麻痹肌肉的恢復；通過進行口唇、舌的主被動鍛煉，使吞咽反射得到刺激，從而促進患者吞咽功能的恢復。故經過患者后觀察組吸入性肺炎、嗆咳、誤吸的發生率明顯低于對照組。可見早期康復護理重塑其功能與結構，對患者神經系統形成良性刺激作用，促進相關功能的恢復，減少并發癥的發生率。

綜上所述，針對腦卒中后吞咽功能障礙患者，實施早期康復護理干預措施有助于顯著緩解患者的吞咽困難癥狀，促進吞咽功能的恢復，減少嗆咳、誤吸等并發癥發生率，對促進患者神經功能恢復，患者生活質量提高具有積極意義。