國醫大師丁櫻兒童過敏性紫癜病因病機“六字訣”*

閆曉宇,任獻青,陳文霞,都修波,丁櫻,閆永彬

1.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046; 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院/河南省中西醫結合兒童醫院,河南 鄭州 450000

丁櫻,河南中醫藥大學終身名譽教授,第四屆國醫大師,全國首批名老中醫,兒科學科學術帶頭人,國家兒童用藥專家委員會專家,全國第四批名老中醫藥專家學術經驗傳承導師,中國民族醫藥學會兒科分會會長。丁師致力于兒童過敏性紫癜研究及臨床40余年,學驗俱豐,形成了系統的學術思想,尤其對病因病機見解獨到。然論著甚多,角度不同,又弟子眾多、論出多家,難免滄海遺珠、橫嶺側峰,后學不得要領,甚為可惜。筆者檢索整理并深入研究老師關于紫癜病因病機學術思想的數十篇相關論文,結合跟師心得和丁師訪談,按一定的內在邏輯性和規律性,把丁師關于本病病因病機相關認知凝練為六大病因病機思想(簡稱病因病機“六字訣”),并把風、熱、濕、毒、虛、瘀“六字訣”進行融會貫通、顯微闡幽,進一步升華丁師紫癜病因病機學術思想,啟迪后學。

過敏性紫癜是由多種因素引起的小血管炎病變,可累及皮膚、關節、胃腸道及腎臟等多器官,其中腎臟損傷直接關系到本病的預后。丁師認為其病因病機不離風、熱、濕、毒、虛、瘀六大病因病機,且六者之間既有區別又有聯系。

1 風

1.1 風邪傳統意義上,中醫把具有《素問·風論》所述“風者,善行而數變”“風勝則癢”等致病性質的邪氣稱為“風”。隨著對紫癜研究的深入,中醫“風”的內涵和外延不斷延伸,如吸入花粉、塵螨、動物毛屑等致敏物質的發病方式及證候特點,皆與中醫風邪相類,故根據中醫取類比象的認知方式,將此類物質歸屬于“風”的范疇[1]。小兒“肺常不足”,衛表柔弱,易感外邪,風為陽邪,易襲陽位,而紫癜病位在絡脈在表屬陽,風性走竄、無處不達、最易襲絡,故風邪為本病首要的致病邪氣。風邪襲表,風者善行、主動,風邪擾絡則絡阻血動,溢出脈外,發為紫癜,為紫癜基本病機,本證以寒熱不顯、遇風加重為特點。如《靈樞·百病始生》云:“陽絡傷則血外溢,血外溢則衄血?！庇帧帮L為百病之長”,風邪可兼夾他邪致病,如《臨證指南醫案》云:“蓋六氣之中,惟風能全兼五氣……病之因乎風起者自多也?！倍熣J為,風邪雖可單獨致病,也多夾熱致病。風與熱皆為陽邪,風熱入絡,風者善行、熱者迫血,“兩陽相劫”,合則更甚,血溢絡外發為紫癜,正如《小兒衛生總微方論·血溢論》曰:“小兒諸溢血者,由熱乘于血氣也?！?/p>

1.2 伏風伏邪,亦稱伏氣,指經脈或臟腑受損或正氣不足,外感邪氣未被及時且完全清除,致邪氣留戀,潛伏體內,遇感而發,待機而作的邪氣謂之“伏邪”。清代劉吉人所論最詳,其《伏邪新書》云:“感六淫而不即病,過后方發者,總謂之曰伏邪。已發者而治不得法,病情隱伏,亦謂之曰伏邪。有初感治不得法,正氣內傷,邪氣內陷,暫時假愈,后仍作者,亦謂之曰伏邪。有已治愈,而未能除盡病根,遺邪內伏,后又復發,亦謂之曰伏邪?！鼻宕棕S提出六氣皆可成為伏氣,將伏邪理論推廣使用到溫病之外的范疇。劉恒瑞繼以“伏邪”為書名,對伏燥、伏寒、伏風、伏濕、伏暑、伏熱各立專篇討論,形成獨特的理論體系[2]。丁師認為,諸多兒童內科疾病如難治性或復發性紫癜等的發生、發展、轉歸都與伏邪有密切關系,為潛在因素,相對于新感邪氣而言為發病之本。丁師認為,伏邪內留,必有原因,因風邪為本病首要的致病邪氣,風邪襲絡,絡阻血動,或正氣素虛,或邪傷氣陰,或瘀血阻滯、絡脈失和,或初感治不得法,皆可導致風邪留伏絡脈,而成伏風,遇新感而發,新感引動伏邪致病者多因內外相引而致病情較重或遷延。正如《瘟疫論》云:“凡邪所客,有行邪,有伏邪?！爆F代研究證明,過敏性紫癜是由循環免疫復合物介導的全身系統性小血管炎,這些免疫復合物和自身抗體皆為感風邪后產生,從中醫學角度來看也可歸屬于“伏邪”范疇[3],也可佐證中醫伏風理論合理性。另,熱邪亦可留伏皮膚絡脈為伏熱,濕邪也可留伏脾胃腸絡為伏濕,尤其留伏陰絡之伏濕或伏濕熱,抑或層層傳舍腎絡,每遇新感而發病,病因病機與伏風類同,不再詳述。

2 熱

2.1 實熱熱邪為本病重要病因,外感熱邪多由于天氣炎熱,或冬季應寒反暖,非時之氣傷人,或感受寒邪、郁而化熱;內生實熱多為素有內熱,血分伏熱,進食魚蝦、辛辣等燥熱腥發之品[4]。實熱引起紫癜病機,因發病及病程不同而異。疾病早期熱邪灼傷血絡,迫血妄行,溢于脈外,是本期最重要的病因病機。邪熱損傷皮膚、黏膜絡脈(陽絡),則或溢于肌膚發為肌衄或溢出鼻竅為鼻衄;毒熱損傷腎絡(陰絡),則見尿血;夾濕者最易傷于中焦或脾胃腸絡脈(陰絡),則發為腹痛、嘔吐、便血;邪阻滯于關節,則關節疼痛。正如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》言:“熱之所過,血為之凝滯?！薄缎盒l生總微論方·血溢論》云:“小兒諸溢血者,由熱乘于血氣也?！奔膊『笃诨驘釡p瘀消、疾病痊愈;或熱邪傷陰、血行澀滯,瘀血內阻、血不歸經,耗氣傷陰、氣陰兩虛,加之熱或蘊毒、夾濕,虛實夾雜,邪滯留胃腸、關節、腎臟,病情進展或遷延。熱邪不盡,留伏絡脈而成伏熱,遇新感邪氣而發,多為難治性或復發性紫癜。另,熱邪多挾風、夾濕,或蘊毒而成熱毒,合邪而致病。

2.2 虛熱熱邪有虛實,虛熱也為紫癜尤其是疾病后期重要原因之一。虛熱多由于素體陰虛,或疾病后期,實熱日久傷陰,或服用辛熱溫陽藥物、糖皮質激素等,皆可導致陰虛火旺。尤其是激素,類似陽剛燥熱之品、氣味純陽之中藥,故為“壯火”,長期服用激素,隨著激素“壯火”的大量應用,其傷陰之證、火熱之性顯現,患兒漸現陰虛火旺[5]。《素問·生氣通天論》云:“陰平陽秘,精神乃治?！标幪搫t絡脈澀滯,運行不暢而瘀阻;陰虛不能制陽,虛火內擾,迫血妄行,血溢脈外,傷及陽絡則肌衄或鼻衄,傷及脾胃腸絡則腹痛、便血,傷及腎絡則尿血(紫癜性腎炎血尿型);虛火擾及脾腎,脾不斂精,腎不固精,精微外泄,則發為尿濁(紫癜性腎炎蛋白尿型)[6]。

3 濕

丁師認為,濕邪是本病常見病因,夾雜致病乃致病特點,尤其是腹型紫癜或關節型紫癜,如外感暑濕以及風濕、濕熱、濕毒之邪夾雜,但尤以濕熱為著,正如王孟英所說:“熱得濕則郁遏而不宣,故愈熾;濕得熱則蒸騰而上熏,故愈橫。兩邪相合,為病最多[7-9]。”濕邪來源有三:一是外感濕熱,多為居處潮濕,盛夏暑濕蒸騰,外感風或熱引動內濕、內外相引而成濕熱。二是內生濕熱,多由進食魚蝦、辛辣厚味、甜食生冷,辛辣厚味化熱、甜食生冷釀濕,濕熱合邪,或夏季小兒貪涼食,積寒于胃,濕著蘊熱而成,如薛生白“濕著內蘊為熱”“熱自濕中來”。三是伏濕,新感濕邪后,由于患兒素體脾濕較重,加之正虛等原因,濕邪留伏?，F代研究證明,難治性紫癜或復發性紫癜的發病原因多與幽門螺桿菌慢性感染有關[10],而合并幽門螺桿菌感染患兒臨證多表現為中焦濕熱,可為濕熱伏邪留于脾絡之佐證。濕為陰邪,濕性黏滯,易阻滯氣機,熱為陽邪,易迫血妄行,血不循經,發為紫癜,為濕邪主要病機。病機特點有四:(1)因濕性黏滯,濕熱合邪如油入面,濕邪易阻滯氣機導致血瘀,故濕熱而致紫癜多纏綿難愈或復發;(2)濕熱易犯脾(胃腸)和關節筋脈,導致腹痛、便血及關節腫痛;(3)濕邪易留伏,尤其中焦濕邪或濕熱素勝者,濕邪留伏脾(胃腸)絡,易傳舍腎絡,導致紫癜性腎炎等;(4)濕邪病機虛實亦與發病及病程關系密切,早期屬邪實,多外感濕熱或外感引動內濕,濕熱合邪,阻滯絡脈氣機、迫血妄行,發為紫癜,后期邪實正虛,易耗傷氣陰,虛實夾雜,補氣恐助熱,養陰怕生濕,辨治困難,復發期多為邪實正虛,新感引動伏濕,病機更為復雜。

4 毒

毒,《說文解字》載:“毒,厚也,害人之草,往往而生。”毒的內涵,漢代以前,是指對人有害的草或其他物質、藥物之偏性。漢代以后,毒的內涵有二:一指程度較重的病證,《金匱要略》載有“陰陽毒”;二指邪氣久蘊或過勝的致病因素,如《金匱要略心典》云:“毒,邪氣蘊結不解之謂。”《古書醫言》言:“邪盛謂之毒?！敝两F代,毒的外延進一步擴大,食物、空氣污染及化工產品皆可為毒[11]。丁師認為,兒童紫癜與“毒”關系密切,主要有兩類:(1)濫用中西藥物的不良反應,兒童攝入或食用各種污染物質(大氣環境、水、兒童食物、石油化工、室內裝修),接觸各種不合格玩具、日常用品、化學噴灑劑等,皆屬“毒”的范疇[12];(2)熱邪、濕濁、瘀血之邪氣蘊結不解而成熱毒、濕毒、瘀毒[13]。本病病因之毒邪多合濕(濕毒)、合熱(熱毒)或本身就具有濕、熱或瘀的特性,故毒邪病機除同濕、熱或瘀相類似外,還具有致病急驟重篤,兇猛善變,病變復雜,侵及部位多,膠著難愈,變證叢生等毒邪致病的病機特點[14]。

5 瘀

風邪襲表,風者善行、主動,風邪擾絡則絡阻血動;熱邪入絡,乘于血氣,血熱妄行;濕為陰邪,易阻滯氣機,氣行血行、氣滯血停;濕或熱或瘀久則蘊毒,毒邪損傷絡脈、迫血妄行;陰虛火旺,陰傷則脈道艱澀,火旺則血熱妄行;氣虛則運血無力、顧攝無權,運行無力則血滯脈絡,顧攝無權則血溢脈外;瘀則絡脈受損,新血運行受阻溢于脈外,再發血瘀?？芍?紫癜六大病因皆可致瘀,因病因不同而病機、病期(早期、后期、復發期)有異。血瘀既為其他病因所導致的病理產物,反過來又成為新的致病因素發生新的病機演變,證候隨瘀阻經絡、臟腑不同而不同。丁師認為,初期多為風、熱等陽邪侵犯陽絡血瘀,發為紫癜、鼻衄;濕等陰邪犯下,侵犯陰絡(脾胃腸絡、筋絡)血瘀,發為紫癜(下肢為著)、腹痛、便血、關節腫痛。后期或瘀消邪祛,疾病痊愈;或正氣已虛,瘀血阻滯,外邪留戀,互為因果,瘀血礙血,或紫癜反復,或紫癜已消,瘀阻腎絡為標,腎氣愈虛為本,封藏失司,精微下泄,而致尿濁、水腫之癥。綜上,紫癜六大病因皆與瘀相關,瘀貫穿疾病始終,為本病一貫病機[4,13,15]。

6 虛

虛的原因多為患兒素體有虛,或外邪耗氣傷陰,氣虛日久傷陽而成陽虛。關乎肺脾腎。虛在紫癜的發病機制中有3種情況:(1)早期素體氣陰兩虛,易感外邪,外邪傷絡,發為紫癜;(2)后期邪氣或藥物傷正,耗氣傷陰,正虛邪戀,病情遷延難愈,或氣陰虧虛,日久傷陽而成陽虛,脾腎虧損,封藏失司,精微下泄,而致尿濁、水腫之癥,若再新感外邪,可伴紫癜時發;(3)正氣虛弱,祛邪無力,可致外邪留伏,而成伏邪,遇新感而發,發為難治性或復發性紫癜[4,15]。

7 結語

本病病因繁多,病機復雜,且病機性質及其重要性也不盡相同。風、熱、濕、毒、瘀、虛為兒童過敏性紫癜基本病因病機。風邪襲表,風者善行、主動,風邪擾絡則絡阻血動,溢出脈外,發為紫癜,為紫癜關鍵病因病機;風邪雖可單獨致病,也多夾熱致病,風與熱皆為陽邪,風熱入絡,風者善行、熱者迫血,“兩陽相劫”,合則更甚,血溢絡外發為紫癜,為紫癜最常見病機;血溢成瘀,瘀血阻絡,血行受阻,“瘀”與“溢”互為因果,貫穿疾病始終,為本病一貫病機。丁師認為,病機總的演變規律與發病和病程關系密切,有較強的遞進性。首先,初期多為外感風、熱、濕、毒之邪,風、熱、毒等陽邪犯表、犯上,侵犯陽絡,迫血妄行,血溢脈外,發為紫癜、鼻衄;濕、濕熱、濕毒、風濕等陰邪犯下,侵犯陰絡(脾胃腸絡、筋絡),迫血妄行,血溢脈外,發為紫癜(下肢為著)、腹痛、便血、關節腫痛。進而,后期或邪祛瘀消,疾病痊愈;或外邪蘊毒、傷氣耗陰、瘀血阻絡,外邪繼續傷絡且多侵及腎絡,加之陰虛火旺迫血、氣虛難以攝血、瘀血礙血,紫癜加重;病重者,耗氣傷血,傷陰損陽,脾腎虧虛,封藏失職,精微下泄,而致尿濁、水腫之癥。最后,復發或難治性紫癜多為邪氣留伏,屬陽之邪氣如風、風熱變為伏風、伏熱,留伏陽絡(體表絡脈),而屬陰之邪氣如濕、濕熱,變為伏濕、伏濕熱,留伏陰絡(指脾胃腸絡脈),伏邪層層傳舍,久則傳舍腎絡、筋肉關節(筋絡),每遇新感之邪如風、熱、濕、毒而誘發,發為難治性或復發性紫癜(或紫癜性腎炎),病情纏綿。