芳香類中藥在老年糖尿病肌少癥中的應(yīng)用*

鐘潔雪,段玉紅,牛苗苗,崔丹梅

1.陜西中醫(yī)藥大學,陜西 咸陽 712046; 2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000

肌少癥作為一種以肌肉病變?yōu)橹鞯睦夏昃C合征,大大加劇了老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松、骨折等風險,使老年人生活水平質(zhì)量受到嚴重威脅[1]。糖尿病是導(dǎo)致肌少癥形成的高危因素之一,研究表明,老年2型糖尿病患者當中,發(fā)生肌少癥的風險是正常人的2～3倍。我國2型糖尿病患者肌少癥患病率已高達21%[2],故肌少癥逐漸成為糖尿病需要予以重視的慢性并發(fā)癥[3]。目前,現(xiàn)代醫(yī)學對于此病多以降糖、補充營養(yǎng)等對癥治療為主,但部分降糖藥具有增加患肌少癥的風險[4]。中醫(yī)將本病歸屬于“虛勞”“痿證”范疇,指出此病由脾虛失運,中氣逆亂,毒邪內(nèi)生,氣血乏源,肌肉失于濡養(yǎng)所致。《中醫(yī)大辭典》載:“芳香化濕健脾藥物……健運脾氣[5]”,表明芳香類藥物對脾具有調(diào)節(jié)作用。本文從“香入脾”角度,試論芳香類中藥通過燮理中氣、祛除毒邪、充盈肌肉的功效治療老年糖尿病肌少癥,療效甚佳。

1 “香入脾”理論闡釋

1.1 “香”,中和美好之氣也《說文解字注》載:“芳謂艸香,”將花草類香氣歸屬于芳香之品范疇。又云:“芳也,從黍從甘[6]。”“黍”為谷物,即谷物及谷制品等五谷甘甜之香,亦屬于“香”。而五谷皆由土所生,脾屬土,居中央,故取象比類,“香”乃中和之氣。因此,“香”并非僅指具有芳香氣味之藥物,凡令人愉悅、美好之氣味皆屬此類[7]。

“芳香”雖乃后世醫(yī)家在臨床經(jīng)驗中總結(jié)出來的新藥性,但也屬四氣五味之基本范疇之內(nèi)。芳香藥物的記載最早可見于明代《本草綱目》之中,其分為“芳草”和“香木”兩類,總結(jié)出91味芳香藥,后世醫(yī)家也根據(jù)此分類進行編撰。根據(jù)藥性對芳香藥進行分類得出,大部分芳香藥屬理氣藥及活血祛瘀藥,性溫,味辛或苦,其氣偏升,歸經(jīng)屬脾或肝[8]。

1.2 “香”,入通于脾《尚書》中,“臭”為氣味之總稱。結(jié)合五臟五行理論,并對事物進行取象比類,演繹發(fā)展出“五臭”理論。《中醫(yī)大辭典》記載,“香”屬五臭之土臭,“入通于脾[7]。”同樣,《黃帝內(nèi)經(jīng)》五行臟腑理論指出,香氣屬五臭范疇,與脾相應(yīng),故《素問·金匱真言論》云:“中央黃色,入通于脾……其臭香[9]。”由此可見,“脾臭香”將藥物與臟腑進行巧妙結(jié)合。《神農(nóng)本草經(jīng)疏》云:“白芷……香入脾,所以止嘔吐。”后世醫(yī)家對芳香類藥物進一步進行深入研究,將其與歸經(jīng)進行緊密結(jié)合。這不僅與六經(jīng)辨證不斷發(fā)展完善有關(guān),同時,唐宋時期海陸絲綢之路發(fā)展,外來“香”藥與中藥理論相融合,形成獨特“香”文化,進一步促進芳香藥藥性、藥氣的產(chǎn)生發(fā)展[10]。

“香入脾”表明,氣香者歸屬于脾經(jīng),對脾具有特殊的調(diào)節(jié)作用[11]。一方面,氣香者行脾胃之氣,運化中焦氣滯。《本草綱目》云:“脾胃喜芳香也[12]。”氣屬陽,主動,且芳香之氣發(fā)散向上,故香氣入脾,促脾升清,可使氣機條暢,中氣得運。另一方面,氣香者醒脾化濕,脾主運化,喜燥惡濕。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》載:“蘭……以臭行之,從其類而治之也[13]。”即芳香之品燥濕醒脾,助脾得運,使清陽得升,津液輸布得當,毒邪盡除,筋肉氣血充盈,故《靈素節(jié)注類編》云:“脾為濕土,急治之以蘭[14]。”

2 脾虛失運,毒邪內(nèi)生是糖尿病肌少癥之根本病機

糖尿病肌少癥是一類常見于老年糖尿病患者,以肌肉萎縮、四肢無力等為主要表現(xiàn)的慢性疾病,根據(jù)其臨床癥狀特點及中醫(yī)古籍記載,當屬中醫(yī)“痿證”“虛勞”范疇。其與一般痿證不同,該病是由于消渴日久,導(dǎo)致臟腑虧虛,筋脈失養(yǎng)所致。正如《素問·痿論》云:“五臟使人痿何也……脾主身之肌肉……發(fā)為肉痿[9]。”糖尿病肌少癥病位雖在筋脈肌肉,但由于脾為后天之本,氣血生化之源,故其病之本實則在脾。結(jié)合“香入脾”理論對老年糖尿病肌少癥進行分析可知,脾虛失運、中氣逆亂、糖毒內(nèi)生、氣血乏源為其基本病機。

2.1 脾虛失運、中氣逆亂乃糖尿病肌少癥之始發(fā)環(huán)節(jié)脾主運化,“在體合肉”,人體肌肉之病與脾土運化功能失常密切相關(guān)。脾主運化水谷精微和水濕,若脾失運化,一則水谷精微無法上輸心肺,氣血無以化生濡養(yǎng)肌肉;二則水飲運化無法下輸至腎,水濕代謝失常,水濕邪氣困著肌肉。此外,脾之生理特性——脾主升清有賴于脾氣健運,亦與人體肌肉息息相關(guān)。若脾主升清功能失常,則水谷精微無以化生“清陽”以“實四肢”,四肢肌肉萎軟乏力。

脾與消渴息息相關(guān)。《備急千金要方》云:“凡積久飲酒,未有不成消渴[15]”,表明消渴常因嗜食肥甘厚味導(dǎo)致中滿內(nèi)熱,傷及脾胃之氣所致。又脾為中土之臟,轉(zhuǎn)樞一身之氣機。脾虛失運會影響中氣之升降,《四圣心源》言:“濕則中氣不運,升降反作[16]。”即脾虛濕困,導(dǎo)致中氣逆亂。根據(jù)黃元御中氣升降理論模式,中焦脾胃為中土,分別化生己土、戊土,脾為己土主升,胃為戊土主降,在中氣運轉(zhuǎn)下,形成五臟六腑之氣機運轉(zhuǎn)系統(tǒng)[17]。因此,脾之運化與中氣升降功能密切相關(guān)。若脾主運化功能正常,則中氣升降運轉(zhuǎn)有序,血糖等水谷精微物質(zhì)可輸注全身,而后濡養(yǎng)臟腑和四肢筋肉等;相反,若脾失健運,水濕內(nèi)生,則中氣不運,升降失常。脾土不升,運化失權(quán),津液疏布失常,糖毒內(nèi)生,發(fā)為消渴,久病四肢筋肉缺乏濡養(yǎng)而“痿”[18]。

2.2 毒邪內(nèi)生、氣血乏源乃糖尿病肌少癥之關(guān)鍵所在糖尿病之病理基礎(chǔ)為糖毒,乃水谷精微積聚日久而成之毒邪,與痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物共同作用,損傷人體[19]。血糖等精微物質(zhì)通過胃與小腸轉(zhuǎn)化而成,并通過脾布散至全身,進入血液后轉(zhuǎn)化為肌糖原進行儲存。而四肢肌肉之充盈有力,有賴于精微物質(zhì)濡養(yǎng)。若血糖等精微無法到達靶器官進行有效利用,則蓄積于血液中,發(fā)為糖尿病。且毒邪等病理產(chǎn)物久積耗損氣血,四肢肌肉失于濡養(yǎng)更甚,故見四肢瘦削無力,即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云:“脾病……筋骨肌肉……故不用焉[9]。”

氣血充盈與中焦脾胃氣機條暢密切相關(guān)。《四圣心源》云:“胃陽右轉(zhuǎn)而化氣。”“脾陰左旋而升血[16]。”表明氣、血之本原分別為胃、脾,且脾為后天之本,氣血生化之源,主四肢肌肉。脾氣健運,中氣升降有序,則陰陽化生有源,臟腑各司其職,氣血充盈,肌肉有力。若脾虛失運,中氣升降失常,則精微失布,積聚“糖毒”,發(fā)為消渴。消渴日久,一方面,臟腑虧虛,氣血耗傷,肌肉痿軟;另一方面,傷及脾胃之氣,中土失運,四象氣機失暢,氣血乏源,四肢筋肉無以濡養(yǎng)。消渴病久,本就氣血大傷;加之中氣失暢,氣血乏源,無以充盈,肌肉痿軟不用[17]。

現(xiàn)代研究表明,糖尿病肌少癥是由于糖尿病患者體內(nèi)胰島素分泌不足、炎癥反應(yīng)等導(dǎo)致肌肉中蛋白質(zhì)的合成減少,加之合并神經(jīng)病變加劇疼痛等因素使活動受限,發(fā)生肌少癥的概率大大提高。此外,微血管病變也會降低骨骼肌血流灌注,最終導(dǎo)致肌力下降[20]。骨骼肌血流灌注降低、肌肉蛋白質(zhì)合成減少與中醫(yī)脾虛失運致毒邪內(nèi)生,久病及肉,四肢筋肉失養(yǎng)有異曲同工之處。

3 芳香類中藥治療糖尿病肌少癥

在糖尿病肌少癥的進展過程中,目前西醫(yī)治療除控糖調(diào)脂等措施以對癥治療外,尚無特效藥。中醫(yī)認為,脾虛失運,毒邪內(nèi)生與糖尿病肌少癥密切相關(guān)。芳香類藥物既可調(diào)理脾氣,又可化濕祛邪,臨床中常用于治療糖尿病肌少癥的芳香類藥物有川芎、當歸、藿香、佩蘭、陳皮、蒼術(shù)等。若以從香入脾,健脾生肌為基本之策,發(fā)揮芳香類藥物調(diào)脾化濕之功效,則使脾氣健運,精微疏布得當,毒邪自消,筋肉得養(yǎng)。

3.1 從香入脾,爕理中氣李時珍提出“脾胃喜芳香也[12]”,中焦氣滯運用芳香之品,可燮理中氣,助脾得運。芳香之“氣”經(jīng)鼻入肺,肺朝百脈,通氣至脾;芳香之“味”經(jīng)口直接入脾。芳香之“氣”“味”均助中氣得運,清陽得升,使精微疏布有序,氣血津液暢行,筋肉得以濡養(yǎng)[11]。《四圣心源·勞傷解》云:“中氣在二土之交……泄水補火,扶陽抑陰,使中氣輪轉(zhuǎn),清濁復(fù)位[17]。”表明中氣升降有序,氣機流轉(zhuǎn),脾主運化功能正常,則四肢肌肉乃得水谷精微之濡養(yǎng)。黃元御指出:“醫(yī)家之藥,首在中氣”治病必求于本,當以培土建中,恢復(fù)中氣升降為要,切不可犯頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳之虛渺無根用藥之誤[21],故可運用芳香藥,從香入脾,燮理中氣。

枳實屬芳香之品,性微寒,味苦、辛,歸脾、胃二經(jīng),《本草衍義》載:“枳實、枳殼一物也。小則其性酷而速,大則其性和而緩[22]。”其炒用行氣作用甚佳,善治氣滯之病,且主下行,與補中益氣湯相配伍,以奏欲升先降之效。厚樸同屬芳香之品,《本草新編》云:“同枳實,則泄實滿也[23]”,兩藥相伍,相得益彰,共奏行氣消積之功,臨床上用于治療各種中氣升降失常之脘腹脹滿等癥。八珍湯氣血雙補,是治療肌少癥之基礎(chǔ)方[24],方中川芎、當歸均屬芳香類藥物,性味偏甘,甘溫健中,顧護脾胃,充盈四肢。其中,《本草求真》載:“氣塞宜通……在脾,則有宜于川芎[25]。”表明川芎以芳香藥之中正之氣,逐偏頗之“毒邪”,條暢氣機。當歸辛香且潤,《本草經(jīng)百種錄》云:“香則走脾,潤則補血[26]。”故可從香入脾,益氣血生化之源,調(diào)氣養(yǎng)血。

3.2 祛毒化濕,充盈肌肉芳香類藥物之性味多辛、苦、溫,辛有助于散氣行血,苦能瀉下燥濕,溫可升陽化氣,脾臟體陰而用陽,喜燥惡濕,故使用此類藥物可助脾得運,祛除濕毒之困[27]。人體肌肉之病,與脾運化水谷精微的功能失常密切相關(guān)。葡萄糖乃水谷精微,若脾運失常,血糖無法正常運輸至骨骼肌中儲存為糖原,則血液中葡萄糖蓄積成“糖毒”,發(fā)為消渴。同時水谷精微無以化生清陽,無“清陽實四肢肌肉,”且肌肉無水谷精微濡養(yǎng),久病而“痿”。因此,臨床可從脾論治,以求健脾生肌之效,此法與“治痿獨取陽明”有異曲同工之妙。糖尿病肌少癥患者患病日久,脾失健運,毒邪內(nèi)生,氣血耗傷,筋肉失養(yǎng),四肢無力。除常規(guī)運用補益氣血之藥以外,應(yīng)加用芳香類藥物,從“香”入脾,助脾得運。一則,發(fā)揮藥效,調(diào)脾化濕,助脾得運,使津液布散,毒邪盡除,精微疏布得當,筋肉氣血充盈;二則,作為引經(jīng)藥,引諸藥深入脾經(jīng),治病之本,健脾益氣。施今墨大師的降糖藥對“黃芪、山藥”“蒼術(shù)、玄參”皆為芳香之品,可行健脾助運之功[28]。現(xiàn)代研究表明,蒼術(shù)醇作為蒼術(shù)提取物,可促進腸胃運動,收縮平滑肌,增強食欲,促進消化。治療消渴的經(jīng)典方劑七味白術(shù)散中,藿香亦起到芳香化濕健脾之效。藥理學研究發(fā)現(xiàn),藿香可通過多種途徑改善消化功能,一方面,藿香水提物可增加胃酸分泌,另一方面,其揮發(fā)油成分可減少胃酸分泌。芳香類藥物陳皮、香附等能通過促進淀粉酶活性從而改善消化功能,提高機體免疫力,為機體提供營養(yǎng),從而將脾與四肢肌肉聯(lián)系起來[29]。中醫(yī)“脾主肌肉”與現(xiàn)代醫(yī)學中的線粒體、CPK、肌糖原等物質(zhì)發(fā)揮肌肉功能密切相關(guān)。研究證實,中醫(yī)所述“脾氣”確實能有效提高肌肉收縮力,其中機制可能為脾氣得運,一則,使機體消化吸收功能正常,糖、蛋白質(zhì)等機體必需物質(zhì)可足量攝入;二則,能促進肌肉組織充分利用各種物質(zhì)轉(zhuǎn)化與合成[30]。

糖尿病肌少癥病程較長,若久病兼氣滯胸悶者,可加用郁金、香附等行氣疏肝;若兼血瘀者,可加用川芎、澤蘭、乳香等活血祛瘀;若兼風寒表證者,可加用荊芥、桂枝、薄荷等發(fā)散風寒;若兼陽虛畏寒者,可加用補骨脂、益智仁等助陽[28],臨床收效甚好。

4 結(jié)語

老年糖尿病肌少癥目前已逐漸成為糖尿病常見并發(fā)癥之一,西醫(yī)目前只能對癥處理,尚無特效藥治療。中醫(yī)認為,脾虛失運、毒邪內(nèi)生是老年糖尿病肌少癥的基本病機,故應(yīng)以整體觀念為準則,從“香入脾”入手,爕理中氣,助脾得運,祛除毒邪,使中氣升降有序,脾之運化水谷精微得當,促進血糖的吸收和利用,則四肢筋肉得以濡養(yǎng),為老年糖尿病肌少癥提供治療新視角。在此基礎(chǔ)上,可根據(jù)病情具體變化選用不同功效之芳香藥物進行加減化裁,提高療效,進一步深入挖掘芳香藥物的臨床價值。