從“高巔之上,射而取之”探討急性期前庭性偏頭痛的病機與證治*

孫懌澤,王哲義,呂劍

山東大學齊魯醫院,山東 青島 266035

前庭性偏頭痛(vestibular migraine,VM)是一種前庭癥狀反復發作的疾病,在一般人群中的患病率為1.0%～2.7%,在頭暈門診中占6.0%～25.1%,是僅次于良性陣發性位置性眩暈、引起反復發作眩暈的第二大病因[1]。本病以眩暈和頭痛為主,常伴畏光畏聲、視覺先兆,約半數病人合并不同程度的精神心理障礙。急性期VM西醫治療以曲坦類藥物為主,但因其血管收縮作用而禁用于心腦血管病患者,且循證證據不足[2],有致睡眠障礙、胃腸道紊亂、感覺異常的弊端。已有大量文獻研究支持中醫藥可安全有效地治療前庭性偏頭痛[3-5],本文將從“高巔之上,射而取之”探討急性期前庭性偏頭痛的病機與證治。

1 急性期前庭性偏頭痛的病因病機

前庭性偏頭痛的典型癥狀以眩暈為主,或伴頭痛耳鳴、畏光懼聲、煩躁焦慮,中醫多將其歸為“眩暈”范疇,病位在腦竅。風火為本病的重要致病因素。《類證治裁·眩暈》曰:“頭為諸陽之會,煩勞傷陽,陽升風動,上擾巔頂。耳目乃清空之竅,風陽旋沸,斯眩暈作焉。”火隨風動、風火上擾,為眩暈發作的關鍵。肝稟風木,內寄相火,風火致眩,首責肝膽。足厥陰肝經“循喉嚨之后,上入頏顙,連目系上出額,與督脈會于巔;其支者,從目系下頰里,環唇內”。足少陽膽經“起于目銳,上抵頭角,下耳后……其支者,從耳后入耳中,出走耳前,至目銳后”。耳目頭竅病與肝膽經關系最為密切。前庭性偏頭痛病位在腦竅,病變臟腑責之肝膽,風火上擾、清竅不利是發作期的始動因素,從厥陰風火入手是治療該病的關鍵。

痰瘀濁邪、伏于竅絡,或肝血虧虛、陽旺風動,是前庭性偏頭痛反復發作的基本病理因素。前庭性偏頭痛屬宿疾,為伏邪作祟,遇風火觸動而發。當今社會競爭激烈,壓力過大,情志刺激,勞逸失度,均可導致心肝失調,氣機郁滯,久郁化熱生瘀,瘀熱互結[6]。平素嗜食醇酒炙、肥甘厚膩,脾失健運,痰濁內生。痰瘀濁邪膠著,與營血夾雜,病久入絡,影響氣血運行。汪機《醫讀》有言:“瘀血停蓄,上沖作逆,亦作眩暈。”《丹溪心法》曰:“凡痰之為患,為喘為咳,為嘔為利,為眩為暈……皆痰飲所致。”風火夾雜痰瘀循經上擾,清竅不利,眩暈、頭痛發作。部分青中年女性VM發作與月經周期有關,此類女性群體存在血少氣多的生理特點[7],經前期肝氣有余,癥見胸腹脹痛、煩躁易怒,月經來潮后肝氣疏泄,血海虧虛。長此以往,形成血虛肝旺的特殊體質,加上經前期肝氣偏于旺盛,風陽上擾清空,發為眩暈、頭痛。總之,VM發作時,風火邪氣上擾清竅,則視物旋轉、頭痛欲裂;緩解期如常人,然其病情反復,纏綿難愈,多責痰瘀互結、濁伏竅絡,或肝血虧虛,清竅失養。

2 “高巔之上,射而取之”理論淺析

《衛生寶鑒》中記載了一則醫案:“參政楊公,七旬有二,有風痰。于至元戊辰春,忽病頭旋眼黑,目不見物,心神煩亂,兀兀欲吐復不吐,心中如懊之狀,頭偏痛微腫,面赤色,腮頰亦赤色。”結合臨床癥狀推測,楊公所患類似于前庭性偏頭痛。“少壯之時,喜飲酒”,據此辨本病為“久積濕熱于內,風痰內作,上熱下寒,是陽不得交通,痞之象也”。“楊公年高氣弱,上熱雖盛,恐損其脾胃而不敢用寒涼之劑,故以三棱針約二十處刺之,其血紫黑,如露珠之狀。少頃,頭目便覺清利,諸癥悉減”,并以天麻半夏湯治風痰內作、頭旋眼黑,此即為“高巔之上,射而取之”。高巔,山頂也,引申為頂部、頭部,泛指頭面官竅、腦髓神機。射,用箭射靶,命中靶標而取之。具體而言,此處射法指刺絡放血與中藥同用,而其實為針對實邪所設,凡是祛除有形邪氣的治療皆屬“射法”,使邪從竅出,通竅祛邪。《馮氏錦囊秘錄》記載:“頭重如山,濕氣在頭也,紅豆散搐鼻取之。蓋病上頭腦,若藥攻腸胃,是誅伐無過矣。故于鼻內取之,猶物在高巔之上,必用射而得之也。”由此可見,射法為邪犯腦竅的專屬治法。

射法治療高巔疾病,與腦竅的生理病理特點有關。腦竅又稱“清空”,喜靜謐、涼潤,為質清、純陽之府,諸陽會于頭面,臟腑清陽之氣皆聚于此,純清無濁,不耐邪擾[8]。風火是邪犯腦竅的常見病因。《黃帝內經》云:“高巔之上,唯風可到。”“諸逆沖上,皆屬于火。”風為百病之長,六氣皆能化火。風火屬陽,上擾頭目,則頭暈目眩,面紅頭痛,躁擾不寧,耳鳴耳聾。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“十二經脈,三百六十五絡,其血氣皆上于面而走空竅。”《靈樞·大惑論》曰:“五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精。”臟腑精氣、經脈氣血皆上注于腦,清陽出上竅,則頭目清利。精津輸布失常,釀生痰濁,痹阻氣機,濁邪不降,上犯清竅,則頭重昏蒙,惡心嘔吐,耳悶耳脹;血氣運行不利,血凝為瘀,瘀阻清竅,則頭目昏沉,頭痛如刺,面唇紫暗。《靈樞·海論》載:“髓海不足,則腦轉耳鳴,脛酸眩冒,目無所視。”《類經》曰:“如頭痛者,以水虧火炎也。”血虛于下,陽旺風動,則頭暈耳鳴、腰膝酸軟、記憶力減退。風、火、痰、瘀、虛是腦竅為病的常見病理因素,其中痰瘀質重,趨于下行,必有風火相煽、方能上擾清空。結合腦竅質清喜靜的生理特征及風火邪氣的致病特點,在臨證用藥的基礎上對“高巔之上,射而取之”的涵義進行反向推演,可知射法為祛邪大法,以祛風清火為主要特色,輔以清化痰濁,或化瘀清熱,或滋血潛陽,使腦竅清利,耳清目明。

3 “射法”治療急性期前庭性偏頭痛

中醫重視辨病識病,清代徐靈胎在《蘭臺軌范》中主張“一病必有主方,一方必有主藥”。王琦院士據此提出“主病主方”的構想,強調“識病辨病、以病統證、據病施方”,通過探尋貫穿疾病全過程的病理特點、致病規律與主導病機,辨病論治,審機制方[9]。肝經風火、上擾清竅是前庭性偏頭痛發作期的主要病機,針對風火上擾的主導病機擬定“主方”,有助于實施本病的群體干預。

《證治準繩·雜病》曰:“高巔之上,惟風可到,故味之薄者,陰中之陽,自地升天者也。”何謂味之薄者?《素問·陰陽應象大論》曰:“味厚者為陰,薄為陰之陽……味厚則泄,薄則通。”味厚(酸、苦、咸)為陰,味薄(辛、甘、淡)為陽。《醫學啟源》以羌活、葛根、柴胡、白芷、川芎等性溫味辛、氣味俱薄之品來例證“味之薄者”。《衛生寶鑒》用天麻半夏湯治療楊公風痰內作、眼黑頭旋,方中亦用天麻、柴胡等“味薄之品”祛風散邪。針對前庭性偏頭痛發作期風火偏盛為主的病機特點,吸收“高巔之上,射而取之”精義,在“藥物氣味陰陽厚薄”的用藥指導下,經過多年的臨床實踐,筆者擬清肝化濁湯,臨證加減治療VM急性發作取得較好療效。方用天麻、柴胡、白芷、羌活、川芎、黃芩、知母、牡丹皮、半夏、陳皮、白術、茯苓、生地黃、白芍、當歸、甘草。本方以天麻、柴胡“味薄之品”平肝清熱、熄風止眩,共為君藥。天麻乃定風草,《本草綱目》稱其為“肝經氣分之藥,治風之神藥”。羅天益亦有云:“眼黑頭旋,風虛內作,非天麻不能治。”柴胡疏肝膽之氣,為少陽、厥陰引經藥,《本草綱目》謂其:“平肝、膽、三焦、包絡相火,及頭痛、眩暈,目昏、赤痛障翳,耳聾鳴。”白芷祛風通竅、除濕止痛,《名醫別錄》謂其主“風痛頭眩”。《普濟方》記載單用一味白芷研為細末,煉為“都梁丸”,主諸風眩暈,頭目昏重及血風頭痛。羌活祛風,直達巔頂。川芎上行頭目,活血行氣,以增祛風通竅之功。黃芩清上焦之火,“治風熱濕熱頭疼”(《本草綱目》)。生地黃清熱涼血,“涼頭面之火,清肺肝之熱”(《本草新編》)。知母除煩瀉火,白芍味苦性涼,共奏清熱祛火之功。方中半夏、陳皮、茯苓、甘草,取二陳湯之義,加白術理脾胃、祛痰濕。四物湯養血活血,柔肝定痛。甘草緩中,調和諸藥。全方以祛風清火為主,兼以化濁祛痰,清熱化瘀,養血柔肝,使邪氣平,血氣復,而眩暈自安。

根據風、火、痰、瘀、虛之盛衰,前庭性偏頭痛可辨證分為肝經風火證、痰熱生風證、瘀熱內擾證、血虛陽旺證。急則治標,發作期重視治標,針對實邪射而取之,注重祛邪通竅。治療以清肝瀉火、祛風通竅為主,輔以清化痰濁,或化瘀清熱,或柔肝養血。臨床治療VM急性發作,均可在清肝化濁湯基礎上加減化裁,隨證治之。配合使用針灸、刺絡放血等多種治法,以求速效緩解病痛。

肝經風火證,癥見天旋地轉,頭痛劇烈,搏動感強,情緒暴躁,面紅耳赤,口干口苦,大便秘結,小便色黃,舌紅,苔黃,脈弦。恐川芎、羌活辛溫助熱,故去之,酌加夏枯草、刺蒺藜、桑葉、菊花清肝熄風,同時配合止眩針法和刺絡放血。止眩針法選取風池、風府、太沖、懸顱透率谷。《通玄指要賦》曰:“頭暈目眩,要秘于風池。”風池、風府為治眩暈要穴。太沖為肝經原穴,可清肝降火、平沖降逆。《玉龍歌》言:“偏正頭風病難醫,絲竹金針亦可施,沿皮向后透率谷,一針兩久世間稀。”前庭性偏頭痛多發生在肝膽經筋結聚之處,懸顱、率谷屬足少陽經穴,針刺可起到清肝瀉火、透熱散結的功效。從解剖學角度看,懸顱、率谷位于頭顳側,該區域有豐富的神經和血管,感覺敏銳,透刺治療該處可改善局部血液循環。《類經圖翼》言:“三棱針出血,以瀉諸陽熱氣”,在太陽、率谷、阿是穴等靜脈充盈處刺絡放血,可平肝清火熄風。

瘀熱內擾證,癥見頭目昏沉,頭痛如刺,女性患者癥狀發作多在月經前期,伴煩躁易怒,發質油膩,甚至脫發。舌質暗,或見瘀點、瘀斑,脈澀。治宜化瘀清熱、熄風通絡,原方去二陳湯,重用牡丹皮、白芍,加旋覆花“明目,治頭風,通血脈”(《日華子本草》),凌霄花涼血化瘀祛風。若病痛日久,瘀血入絡,可加蟲類藥搜剔血絡,如全蝎、僵蠶、蟬蛻等。《黃帝內經靈樞譯釋》曰:“血氣瘀滯日久,當排除之,如放血法。”針對瘀熱證,刺絡放血療效明顯,使瘀熱祛、新血生,氣血和調,腦竅通利。

痰熱生風證,癥見頭暈目眩,頭目脹痛,伴惡心嘔吐,形體肥胖,夜間鼾眠,舌質紅或暗紅,苔黃厚膩,脈弦滑。治宜清熱化痰熄風,原方加瓜蔞、竹茹、牛蒡子,意在清熱化痰、清肝平肝。瓜蔞清熱滌痰,《重慶堂隨筆》言其“舒肝郁、潤肝燥、平肝逆、緩肝急之功有獨擅”。竹茹甘而微寒,《本草思辨錄》載竹茹為“少陽腑熱之藥”,有清肝利膽之功。牛蒡子疏風清火,“能升能降,力解熱毒。味苦能清火,帶辛能疏風,主治上部風痰”(《藥品化義》)。另外,在止眩針法的基礎上,可配合豐隆、陰陵泉等穴位以化痰祛濕。

血虛陽旺證,癥見頭暈頭痛,以空痛、脹痛為主,伴心慌不寐,中青年女性多見,以經前期發作為主,舌淡或絳,苔少或無,脈弦細。治宜滋血潛陽、柔肝熄風,原方去二陳湯,增四物湯用量,加制何首烏益肝、斂血、滋陰,《本草求真》曰:“首烏入通于肝,為陰中之陽藥,故專入肝經以為益血祛風之用。”若兼陰虛,可加玄參、枸杞子、珍珠母等滋陰潛陽之品。

4 結語

“肝經風火”是急性期前庭性偏頭痛的主導病機,痰瘀濁邪、肝血虧虛是VM反復發作的基本病理因素。筆者在《衛生寶鑒》“高巔之上,射而取之”理論的指導下,結合腦竅為病的病理生理特點,總結出“射法”以祛風清火為主要特征,擬清肝化濁湯,根據不同證型加減化裁,輔以清化痰濁,或化瘀清熱,或滋血潛陽,結合針灸、放血等外治手法,可速效祛邪,使腦竅清利,耳清目明。先辨病證,再論方藥,符合“主病主方”的制方思路。因此,清肝化濁湯可能是治療前庭性偏頭痛的“主方”,值得深入系統探究。