特發(fā)性肺纖維化病機(jī)探微*

鄧祥麗,陳麗娟,吳梅,邵梅,楊梅

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,云南 昆明 650051; 2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,云南 昆明 650000

特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)是一種病因不明的慢性、進(jìn)行性、年齡相關(guān)性的間質(zhì)性肺疾病,組織學(xué)和(或)胸部影像學(xué)以普通型間質(zhì)性肺炎(usual interstitial pneumonia,UIP)為特征[1-2]。IPF 好發(fā)于老年人,起病隱匿,臨床上主要表現(xiàn)為活動性呼吸困難,呈漸進(jìn)性加重,預(yù)后極差,最終因呼吸衰竭而死亡。在中醫(yī)上,IPF病名歸于“肺痿”“肺痹”等范疇,病位主要在肺,與脾、腎、肝、心相關(guān),痰、瘀貫穿整個病程。中醫(yī)整體觀認(rèn)為,人體五臟是一個有機(jī)整體,在功能上相互協(xié)調(diào),病理上相互影響。《素問·玉機(jī)真臟論》云:“五臟相通……則各傳其所勝……肝受氣于心,傳之于脾,氣舍于腎,至肺而死。”從“五臟一體觀”理論探析IPF病機(jī)特點(diǎn)及變化趨勢,該病病位主要在肺,但在疾病進(jìn)展過程中可傳變他臟,同時,他臟功能失調(diào)亦可影響本臟,以致氣血陰陽失調(diào),痰、瘀共存。筆者以“五臟一體觀”理論,整體分析IPF病機(jī)特點(diǎn)、演變趨勢,以期為IPF診治提供新的思路。

1 肺氣虧虛,痰瘀伏絡(luò)是基本病機(jī)

肺主氣,百病皆生于氣。《辨證錄》載:“肺痹之成于氣虛,盡人而不知也……然肺痹即氣痹也。”肺主皮毛,為一身之藩籬,肺氣虧虛,衛(wèi)外功能減弱,外邪侵襲,肺首當(dāng)其沖,邪阻于絡(luò),氣血凝滯,久而成痹,而肺為嬌臟,不耐寒熱,易損難愈,“肺傷善痿[3]”。正氣虧虛或先天稟賦不足,外邪侵?jǐn)_,氣虛運(yùn)行無力,血行不暢而致瘀,肺絡(luò)受阻,加之氣虛血少,肺絡(luò)失養(yǎng),肺葉痿弱不用,而成肺痿。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》曰:“肺痿之病,從何得之?師曰:或從汗出,或從嘔吐,或從消渴,小便利數(shù),或從便難,又被快藥下利,重亡津液,故得之。”尤在涇言:“肺為嬌臟,熱則氣灼,故不用則痿”,可見“重亡津液”“熱灼”為肺痿之所因。氣虛郁而化熱,或是熱邪灼肺,津損氣傷,若加之大汗、大吐,大下等失治誤治,導(dǎo)致肺陰虧虛,使虛熱更甚,至虛之處便是容邪之地,肺絡(luò)虧虛,邪伏于絡(luò),則致“肺虛絡(luò)瘀”,肺燥津傷,而成肺痿[4-5]。現(xiàn)代研究表明,肺氣虧虛,氣化失司,導(dǎo)致細(xì)胞自噬不足,機(jī)體內(nèi)環(huán)境失調(diào),促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)沉積,肺部結(jié)構(gòu)破壞,加速肺纖維化的形成[6-8]。

肺可生血,肺朝百脈,全身血液皆匯聚于肺,肺為血臟,肺血虧虛,肺失滋養(yǎng),日久則“絡(luò)虛而痿”。顏德馨教授謂:“血虛者常兼有血瘀……病久營血耗損,血脈空虛,無余以流,則艱澀成瘀。”肺血虧虛,脈道失濡,血流滯緩而成瘀,瘀血不去而新血不生,則血虛愈甚,血虛、血瘀互為因果,虛實(shí)夾雜,導(dǎo)致病情纏綿不愈[9-10]。肺主治節(jié),肺氣虧虛或氣機(jī)郁滯,氣不行血,血行障礙而成瘀,反之瘀血阻滯氣機(jī),進(jìn)一步加重病情,肺絡(luò)痹阻,終致“瘀血肺痿”。肺主行水,通調(diào)水道,肺為華蓋,為“水之上源”,肺氣郁滯或肺陽虛衰,水液運(yùn)化失司,津液停聚成痰,痰阻于肺,肺失清肅,肺體傷損,發(fā)為疾病[11]。痰瘀互結(jié)亦會阻礙氣血運(yùn)行,且痰瘀郁久生熱,蘊(yùn)熱成毒,痰瘀熱毒共存,致病情加重[12]。此外,IPF為慢性虛損性疾病,久病必傷陽,且痰濁、瘀血俱為陰邪,可重?fù)p陽氣,陽虛寒凝,虛實(shí)夾雜,惡性循環(huán),導(dǎo)致病情遷延反復(fù)[13]。可見,肺氣虧虛,氣虛郁久傷陰,久病累傷于陽,陰陽皆虛是IPF發(fā)病的重要環(huán)節(jié),氣血失衡,痰瘀互結(jié),痹阻肺絡(luò)是IPF的病機(jī)關(guān)鍵。

2 肺病傳脾,脾虛痰瘀為發(fā)病關(guān)鍵

中焦脾胃吸收水谷精微,將其精微物質(zhì)運(yùn)送至心肺,化赤為血,營養(yǎng)全身。《靈樞·經(jīng)脈》記載:“肺手太陰之脈,起于中焦,下絡(luò)大腸,還循胃口,上膈屬肺。”手太陰肺經(jīng)起于中焦,中焦脾胃乃氣血生化之源,多氣多血,“胃者,五臟之基”,陽明虛則宗筋弛,故有“治痿獨(dú)取陽明”之說[14]。陽明經(jīng)在臟腑主要指胃與大腸,現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)表明,胃食管反流[15]、“肺-腸軸”微生物群失調(diào)[16]是IPF的潛在病因。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”脾主運(yùn)化,脾氣散精,將津液上輸于肺,經(jīng)宣發(fā)肅降布散全身,并將多余水液轉(zhuǎn)輸至膀胱,排出體外。若脾失運(yùn)化,津液運(yùn)行不暢,影響肺氣宣降,津液輸布失常,痰飲、水濕聚成,此謂“脾為生痰之源”“肺為貯痰之器”。脾肺共促氣的生成、運(yùn)行,肺之清氣與脾胃水谷之氣合成宗氣,脾虛、肺虛之時,宗氣生成不足,氣血運(yùn)行不暢,形成氣虛血瘀之證。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),氣虛血瘀是肺纖維化的致病因素,可使機(jī)體內(nèi)氧化/抗氧化失衡,導(dǎo)致肺纖維化的產(chǎn)生[17]。

“治肺之法,正治甚難,當(dāng)轉(zhuǎn)移治脾”,肺系疾病可從脾胃論治。脾胃位居中軸,肺金居于右輪,中軸運(yùn)行失常,精氣不上乘于肺,不能生運(yùn)肺金,則致肺津不足,虛火灼肺;上虛無法制下,虛熱日久,陰損及陽,陽不溫肺,終致陰陽兩虛,使肺燥葉焦,痿廢失用[18]。內(nèi)傷脾胃,百病由生,“其治肝心肺腎有余不足……惟益脾胃之藥為切……惟在調(diào)和脾胃”,脾胃和可安五臟。脾胃為后天之本,肺金之母,培土有助于生金。參苓白術(shù)散合麥門冬湯加減方是治療IPF的有效方,其功用為健脾益肺,活血通絡(luò),體現(xiàn)了培土生金通絡(luò)之意,且實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),該法可通過調(diào)控相關(guān)信號通路來抑制IPF進(jìn)展[19]。“肺痿者,其積漸已非一日……總由胃中津液不輸于肺,肺失所養(yǎng),轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥,然后成之。”肺痿總有肺虛,津氣大傷,肺失濡養(yǎng),若脾虛氣弱,不能運(yùn)化津液,或胃氣陰虧損,胃津無以上輸于肺,以致肺痿不用。正如《醫(yī)門法律·肺癰肺痿》論治肺痿所言:“緩而圖之,生胃津,潤肺燥,下逆氣,開積痰,止?jié)嵬?補(bǔ)真氣,散火熱”,以復(fù)肺的清肅。由此說明,肺病傳脾-脾失健運(yùn)-脾虛痰瘀-肺脾不和是IPF病機(jī)演變的重要一環(huán)。

3 肺病及腎,肺腎虧虛為疾病進(jìn)展的動態(tài)趨勢

“腎足少陰之脈,其直者從腎上貫肝、膈,入肺中,循喉嚨,挾舌本。其支者從肺出,絡(luò)心,注胸中。”肺、腎兩臟經(jīng)絡(luò)相連,經(jīng)氣相通。IPF臨床可見喘息、氣短、進(jìn)行性呼吸困難等,多與肺腎相關(guān)。《類證治裁·喘證》謂:“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和。”肺主司呼吸,為氣之本,吸入的清氣經(jīng)腎氣攝納來維持呼吸均勻;腎主納氣,為氣之根,腎不納氣,則見氣喘、呼多吸少、呼吸困難等。《臨證指南醫(yī)案·喘》論述:“在肺為實(shí),在腎為虛”,《證治準(zhǔn)繩》指出:“肺虛則少氣而喘,若久病仍遷延不愈,由肺及腎,則肺腎俱虛。”早期外感六淫邪氣,肺絡(luò)阻滯,肺氣郁痹而喘促;中晚期肺氣虧虛或久病耗傷肺氣,病情遷延,肺病及腎,肺腎兩虛,肺腎不交而喘憋明顯[20]。《雜證會心錄》言:“腎與肺,屬子母之臟,呼吸相應(yīng),金水相生……通腎氣而子母相生。”金水相生,肺腎同源,子母相連,相互影響,肺病及腎,腎病及肺,同理,肺病可從腎治,腎病亦可從肺治[21]。

《醫(yī)門法律·肺痿肺癰門》云:“肺痿者……總由腎中津液不輸于肺,肺失所養(yǎng),轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥……肺火日熾,肺熱日深,肺中小管日窒。”腎主一身之陰液,肺腎陰液互資。腎陰不足,不能上滋肺陰,虛熱內(nèi)生,肺燥津枯;肺陰虧虛,久虛及腎,虛火灼津,致肺腎陰虛[22]。陰虛津液久耗,陰損及陽,或腎氣虧虛,日久傷陽,腎陽衰微,不能溫肺,出現(xiàn)肺中虛冷。《素問·水熱穴論》曰:“其本在腎,其末在肺,皆積水也。”肺主宣降,通調(diào)水道,向上、向外布散津液,肅降水液下行至腎,肺為水之上源。“腎者,水臟,主津液。”腎主水,腎氣蒸騰,可升清降濁,清者上乘于肺,濁者轉(zhuǎn)化為尿液,下輸于膀胱,腎為水之下源。肺宣降失職或腎氣化失司,均可導(dǎo)致津液代謝失常,痰濕、水腫等形成。《血證論》載:“須知痰水之壅,由瘀血使然”“血結(jié)亦病水,水結(jié)亦病血。”痰瘀異形而同源,互化互結(jié),血水膠結(jié),痰瘀凝滯,肺絡(luò)閉塞,六葉枯焦。《景岳全書》曰:“五臟之氣分受傷,則病必自上而下,由肺而脾,以極于腎。”肺病及腎,肺腎虧虛是IPF病機(jī)變化的動態(tài)趨勢。

4 肝氣不疏,肝肺瘀滯是疾病的重要誘因

《靈樞·經(jīng)絡(luò)》云:“肝足厥陰之脈……其支者,復(fù)從肝別,貫膈,上注肺。”肝肺經(jīng)絡(luò)緊密相連,肝部支脈,從肝分出,穿過膈肌,入肺中。《本草乘雅半偈》曰:“皮表者肺之合也,當(dāng)入手太陰肺,足厥陰肝;以太陰肺為注經(jīng)之始,厥陰肝為環(huán)經(jīng)之終。”十二經(jīng)脈氣血流注從肺經(jīng)開始,至肝經(jīng)而終,再傳入肺經(jīng),循環(huán)往復(fù),如《靈樞·衛(wèi)氣》載:“陰陽相隨,外內(nèi)相貫,如環(huán)之無端。”《素靈微蘊(yùn)·卷四》言:“陰陽之升降必由左右……右為肺,左為肝。”肝主疏泄,其氣主升,肺主一身之氣,其氣主降,左肝右肺,一升一降,為氣機(jī)升降之樞紐。《素問·咳論》曰:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也……肝咳之狀,咳則兩脅下痛。”肝肺升降相因,若肝氣不疏,氣機(jī)不暢,或肝氣橫逆,肺氣肅降不及,可見咳喘、胸悶等。IPF患者因久病肝郁氣滯,出現(xiàn)情志不遂、抑郁不樂,“精神內(nèi)守,病安從來”,形病則神病,神病可反映形病,形神不一,則病情遷延不愈,易變生諸病。

《素問·五運(yùn)行大論》曰:“氣有余,則制己所勝而侮所不勝;其不及,則己所不勝,侮而乘之。”在五行中,肝屬木,肺屬金,“金木交互”,肝木與肺金相互制約,任何一臟功能失調(diào),相克異常,則致病理狀態(tài)產(chǎn)生,若肺金太過、肝木不足則金乘木,而木旺金虛則木勝侮金[23]。肝藏血,肝體為陰,津血同源,素體日久肺津虧虛,傷肝耗血,肝血無以化生,肺燥津傷,郁而生熱,久則成火,反侮肺金。“血?dú)獠缓?百病乃變化而生”,肝肺共調(diào)人之氣血,“氣通血活,何患不除”。肝肺氣血不調(diào),“蓋氣者血之帥也,氣行則血行”,氣不行血,血流不暢而成瘀,瘀血內(nèi)阻,蘊(yùn)結(jié)于肺,必然損傷肺體,加重IPF病情。肝、肺在氣運(yùn)、血運(yùn)、經(jīng)絡(luò)聯(lián)系方面形成“肝肺循環(huán)軸”,這一綜合循環(huán)軸失衡,則致肝肺氣運(yùn)、血運(yùn)失調(diào),IPF患者可出現(xiàn)限制性肺通氣功能障礙、肺彌散功能降低、血氧飽和度下降等癥[24]。可見,肝氣不疏、瘀血阻滯是IPF病情進(jìn)展的重要誘因之一。

5 肺病及心,心肺瘀阻乃疾病后期發(fā)展階段

《靈樞·經(jīng)脈》曰:“手少陰之脈……其直者,復(fù)從心系,卻上肺。”手少陰心經(jīng)始于心中,從心系,經(jīng)肺循行,心肺二臟位置毗鄰,經(jīng)絡(luò)相連。脾胃所化生的水谷精微之氣與肺從自然界吸入的清氣相結(jié)合,生于胸中,生成宗氣。《靈樞·邪客》載:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸。”肺主氣司呼吸,“肺之所以能呼吸者,實(shí)賴胸中大氣”。宗氣上走息道,助肺呼吸,宗氣不足,肺失宣肅,肺氣上逆,可見咳嗽、氣喘;宗氣虧虛,肺體失養(yǎng),宗氣生成障礙,其氣更虛,進(jìn)展為宗氣下陷,故IPF患者晚期可見乏力、氣喘加重,進(jìn)行性呼吸困難。《靈樞·刺節(jié)真邪》提到:“宗氣不下,脈中之血,凝而留止。”宗氣貫心脈以行氣血,心主行血,宗氣虛衰,無力助心行血,瘀血內(nèi)滯,則IPF患者可見面色晦暗、口唇、爪甲發(fā)紺等血瘀征象。現(xiàn)代有醫(yī)家提出,正氣不足、宗氣虧虛、外邪侵?jǐn)_為肺纖維化發(fā)生發(fā)展的根本原因,宗氣虛弱是其致病關(guān)鍵[25]。宗氣是對心肺功能協(xié)調(diào)有序的整體概括,宗氣耗損易致肺心同病,宗氣充盛則心、肺疾病得到改善[26]。

“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌！毙姆瓮由辖?IPF初始在肺,晚期則傳入心包。《諸病源候論·五臟六腑病諸候》云:“肺之乘心,金之陵火,為微邪……心之乘肺,火之克金,為大逆[27]。”心火與肺金五行相關(guān),乘侮關(guān)系異常,心火亢盛,必克肺金;氣有余便為火,肺氣太過,則致金燥侮火。《難經(jīng)本義》曰:“氣中有血,血中有氣,氣與血不可須臾相離,乃陰陽互根。”氣血是構(gòu)成人體和維持生命活動的基本物質(zhì),心肺在氣血生成、循行中發(fā)揮著重要作用。外邪侵襲,心肺功能失司,氣血失衡,運(yùn)行不暢,痰凝血瘀,痹阻心肺,遂致肺痹、心痹;郁久化熱,內(nèi)生熱毒,熏灼肺葉,肺熱葉焦,痿弱不用而成“肺痿”,后期累及心肺陰陽,心肺功能衰竭,損及脾腎,終致全身虛衰[28]。IPF末期可見肺動脈高壓、右心功能不全癥狀,最后因呼吸衰竭、心力衰竭而死亡。肺病可從心治,心病亦可從肺治,心肺同治[29]。實(shí)驗(yàn)證明,心肺運(yùn)動實(shí)驗(yàn)較廣泛應(yīng)用于心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病,評估心肺功能、探索疾病發(fā)病機(jī)制、制定治療方案、評估預(yù)后等[30]。IPF病程日久,病位由肺及心,瘀阻心肺,導(dǎo)致IPF病情進(jìn)一步加重。

6 結(jié)語

IPF是慢性虛損性肺疾病,病因不明,證候復(fù)雜,病情纏綿難愈,病位主要在肺,病機(jī)變化、病情進(jìn)展涉及到多臟,其形成是一個動態(tài)過程,單一臟腑無法全面解釋其病機(jī)演變。五臟之間相互關(guān)聯(lián),機(jī)體疾病的產(chǎn)生,是兩臟或多臟共同作用的結(jié)果,從“五臟一體觀”理論探析該病的病機(jī)特點(diǎn)、演變趨勢,體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念。《溫病條辨》曰:“溫病由口鼻而入,鼻氣通于肺,口氣通于胃,肺病逆?zhèn)鲃t為心包;上焦病不治,則傳中焦,胃與脾也;中焦病不治,即傳下焦,肝與腎也。”本病的傳變規(guī)律首先在肺,進(jìn)而傳至脾、腎,后期累及五臟。痰瘀既是病理產(chǎn)物,又是誘病因素,貫穿病程始末。本病病位主要在肺,外感六淫之邪襲肺,氣血凝澀,久而成痹,或是素體本虛,邪氣犯肺,肺氣受損,加之勞役汗下過度,陰津虧耗,氣陰兩虧,肺燥津枯,痿弱不用。肺病傳脾,脾虛痰瘀,繼而肺病及腎,肺腎虧虛,肺脾腎三臟功能失調(diào)為IPF病機(jī)的基本演變規(guī)律,而后期肺病累及肝、心,氣血陰陽失衡。《素問·至真要大論》云:“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之,以平為期。”因此,防治不可偏于一臟,應(yīng)以五臟為一體,從整體出發(fā),氣血同調(diào),陰陽兼顧,并注重“治未病”思想,做到未病先防,既病防變,已病防治。