“通因通用”辨治腎性蛋白尿*

張依輪,姜德友

黑龍江中醫藥大學,黑龍江 哈爾濱 150040

腎性蛋白尿是指由于腎臟病變引發尿液中蛋白含量超過正常閾值的臨床癥狀,作為多種急慢性腎臟疾病的主要征象,不僅是反映腎臟損傷的敏感指標,亦是影響腎病進展的獨立危險因素,因而控制蛋白尿是延緩腎功能惡化的重要治療靶點[1-2]。中醫學并無蛋白尿之病名論述,但根據其尿液渾濁伴有泡沫之臨床表現以及腰部隱痛不適、身體浮腫等伴隨癥狀,可歸屬于“尿濁”“腰痛”“水腫”等范疇。中醫認為,蛋白屬人體之精微物質,其異常外泄多責之于肺脾腎功能失調,固攝失職,病機多屬本虛標實[3-4]。隨著飲食結構和生活方式的改變,原發性腎病的發病特點逐漸呈年輕化趨勢[5],引起腎臟損傷的繼發性危險因素如高尿酸血癥的發病率亦趨于年輕化[6],導致一派實象或實多虛少之征象在腎性蛋白尿患者中越來越常見[7-8],此類患者雖呈谷精下泄之通利虛象,然其虛非為臟氣虛衰,乃為風、濕、瘀之邪氣襲擾,致臟腑功能失調,精不循經。故而治療本病不可囿于通泄之“臟虛”表象一味施用補益固澀之品,當辨證論治,深究病源。對于邪氣困正之腎性蛋白尿當遵通因通用之旨,伏其所主,先其所因,施用攻邪通利之藥去其壅滯,邪困得解則臟腑功能復常,氣血津精得其常道則無以外泄。

1 邪實內阻,臟腑失調為病因病機

1.1 外風侵襲,伏風內擾風為百病之長,六淫之首,以風傷人為先,風邪傳變迅速,是腎性蛋白尿急性起病的重要誘因,患者常于上呼吸道感染后,驟然出現周身水腫、血壓升高、血尿、蛋白尿等腎臟受損之癥。肺為華蓋,外合皮毛,風邪外侵,首當犯肺,通調失司,水液停聚,濕得風助,遍身浮腫,發病迅速;母病及子,肺病下移傷腎,風性清揚開泄,易擾腎之閉藏,而致清濁相混,精微下漏,發為蛋白尿;風為陽邪,易襲陽位,上行蒙蔽清竅,則見眩暈;風邪流注于腎之絡脈,致使絡損血溢,則見血尿。除外風外,伏風亦可致病。《伏邪新書》載:“感六淫而不即病,過后方發者,總謂之曰伏邪。”若外風祛之不當,循經深入,盤踞于經絡臟腑之間則成伏風[9]。伏風蟄于腎絡,伺機而發,致病情遷延反復,蛋白經久難消[10],此過程可類比現代腎臟病理機制,免疫復合物常于急性上呼吸道感染后沉積于腎小球系膜區,吸引炎性介質浸潤,致使細胞增殖,促進腎臟纖維化,進一步引發或加重腎臟損害[11]。

1.2 濕濁滯阻,化熱內迫濕濁為肺脾腎氣化失常、水液運行停滯的病理產物,亦為滯阻氣機、清濁失和的重要致病因素。《素問·至真要大論》言:“太陰之復,濕變乃舉……甚則入腎,竅瀉無度。”濕性重濁,易阻氣機,最喜困脾,土病無以封疆,升降失司,清濁失序,谷精外漏;腎主水居于下焦,開竅于二陰,濕邪善襲陰位,與水臟同氣相求,干擾腎之氣化,致固攝失職,精微混雜濁水下注,發為蛋白尿。濕邪傷人,肌膚腠理,經絡臟腑,無處不至,故濕濁內困之腎性蛋白尿患者常并見浮腫、倦怠、納呆、腰部酸重、眩暈昏蒙、舌苔白膩等濕盛之癥。濕困肌腠,則見周身浮腫;阻于經絡,氣血運行不暢,則見倦怠乏力;濕滯于脾,運化失司則見食少納呆;著于腎府,腎絡受阻,不通則痛,則見腰部酸痛重滯;濕邪上行,蒙蔽清陽,則見眩暈昏蒙。

濕性黏滯,難以驟消,日久易化生濕熱,如徐靈胎言:“有濕則有熱,雖未必盡然,但濕邪每易化熱。”加之腎病患者常需接受糖皮質激素類藥物治療,此類藥物屬辛溫燥烈之品,更有助濕生熱之弊[12]。濕熱之因亦與飲食攝入有關,隨著人們生活水平的提高,飲食結構亦隨之發生變化,肥甘厚味之品攝入普遍偏多[13],易礙脾運化,釀生濕熱。熱得濕而愈熾,濕得熱而愈橫,濕熱羈留不去,甚則彌漫三焦,六腑皆受其害,如《臨證指南醫案》所載:“濕熱無形,入肺為喘,乘脾為脹,六腑開合皆廢,便不通爽,溺短渾濁……布散三焦。”濕熱相合,病勢盛壯,癥狀較重,患者常表現為尿中大量泡沫、腫勢較甚、尿色深黃、口苦、腹脹、舌苔黃膩以及脈滑數等濕熱俱盛之象。

1.3 瘀水相合,久瘀入絡瘀血既是臟腑功能失調之病理產物,兼為促使病機復雜化的致病因素,具備雙重屬性。《血證論》載:“血病不離乎水。”外邪侵擾,肺脾腎功能失調,水液代謝不利,聚而成濕,滯阻氣機,血行不暢,日久生瘀。朱丹溪云:“濕熱熏蒸而為瘀。”濕熱相合,熱迫血行,脈絡損傷,血溢脈外而致瘀。瘀血痹阻腎絡,腎臟開闔失司,精氣不能暢流,壅而外泄,發為蛋白尿。瘀血不去,新血不生,臟腑經絡失于榮養,故兼見面色黧黑或晦暗、腰部刺痛、肌膚甲錯、倦怠神疲之象;若血溢脈外,還可表現為血尿、皮膚瘀點、舌紫暗有瘀斑等癥;血不利則為水,瘀血痹阻,又可影響水液運行,形成水停濕阻的惡性循環,血水互為因果,故臨床常見水腫經久難消。此外,現代病理研究顯示,在頑固性腎性蛋白尿常見的病理類型如膜性腎病中,多伴血液高凝狀態及循環免疫復合物在腎小球動脈壁上的沉積[14],這與因瘀致病的中醫理論不謀而合。

2 “通因通用”釋義及應用

“通因通用”之法最早載于《素問·至真要大論》,言:“逆者正治,從者反治……通因通用,必伏其所主,而先其所因。”指順應疾病外在通泄之假象施以通利之法,屬反治法的一種。狹義的“通法”意指攻下之法。然從廣而論,“通”者,達也,《辭海》謂其:“由此端至彼端,中無阻隔。”對于人體而言,“通”為一種氣血津液調和、五臟元真通暢的和諧狀態。因此,“通法”的概念不應囿于瀉下之法,當包含一切可以和暢氣血津液、調節臟腑功能的治法,正如高士宗所言:“通之之法,各有不同。調氣以和血,調血以和氣,通也;上逆者使之下行,中結者使之旁達,亦通也;虛者助之使通,寒者溫之使通,無非通之之法也。若必以下泄為通,則妄矣。”“通因”所指病證也不可僅局限于熱結旁流之類,凡表現有通泄之象但實為邪實內阻的病證皆應涵蓋在內,如汗證、便血、嘔吐、鼻衄、崩漏、尿濁、淋證、尿血等。究其本質,通因通用之思想根植于中醫治病求本、審證求因的理念,不泥表象,以通為固。

腎性蛋白尿之病機本質為風濕瘀之實邪作祟,襲肺礙脾擾腎,而致臟腑功能失調,氣機失常,清濁失序,水谷精微不循常道。雖呈谷精外漏之虛象,然其虛非為正虛,乃由邪氣困正而成,邪氣郁結于內,臟腑功能難復。邪不去則正不安,若一味補益或固澀,招致邪氣稽留,則引疾病纏綿反復,蛋白經久難消。治療當注重審證求因以祛邪,邪困得解則臟腑功能復常,清升濁降,精微不泄,以“通”法治“通”疾,看似為“通”,實則為“止”。

從西醫病理角度分析,腎性蛋白尿的產生與腎小球濾過屏障受損密切相關,免疫復合物的沉積及其激發補體引發的免疫反應是導致腎小球濾過功能失調的重要因素[15],及時清除并防止免疫復合物的堆積,可以有效阻遏蛋白的漏出,避免引發免疫反應而損傷腎臟。故而治療本病首當肅清免疫復合物,從根源上解決病因,若過用固澀收斂之藥物堵塞蛋白外泄,可謂治標不治本,不僅收效甚微,還會加重免疫復合物的沉積,導致疾病向縱深方向發展,此觀點與中醫通因通用之理念一脈相通。

3 “通因通用”治療腎性蛋白尿具體治則

3.1 制風

3.1.1 宣散外風外感之風邪常與內停之水濕相兼為患,風水相煽,態勢肆虐但病位尚淺,治宜遵《素問·湯液醪醴論》所言:“其在皮者,汗而發之。”因勢利導,啟玄府之氣,使邪氣從肌表而去。若外風夾寒,可予麻黃加術湯,麻黃湯為風寒表實而設,發汗力峻,恐過汗傷正,故重用白術佐之。術制麻黃,雖發汗而不致太過;麻黃得術,可并行表里之濕。若兼郁熱,方選越婢加術湯宣肺疏風,發汗祛濕。方中麻黃宣肺解表,不僅使風邪從汗而解,更襄肺臟通調水道以復其職;石膏可解邪氣郁熱;白術、生姜、大棗、甘草健脾化濕,有崇土制水之意。現代藥理學研究顯示,越婢加術湯可有效改善腎小球濾過膜通透性,降脂消腫,減少尿蛋白排泄[16]。二方均性平,祛邪而無傷正之弊。外受之風邪及內停之水濕俱去,肺臟通調復常,水精布達得宜,腎竅自然無虞,如《素問集注》所言:“肺竅通而水津布,外竅開則里竅通。”

3.1.2 搜剔伏風風邪循經深入,蟄居腎絡則成伏風,腎絡曲折蜿蜒,絡道細窄,風伏于內,病位較深,易進難出,尋常藥物難達病所,《本草綱目》載:“風邪深入骨骱。如油入面,非用蔓藤之品搜剔不克為功。”藤類藥形似腎絡,纏繞蔓延,縱橫交錯,具有入絡通經之功效,且藤類藥性味多以辛為主,辛能散風,故善走行通絡,搜剔伏風[17-18]。伏風得祛,絡脈通達,氣血暢行,臟腑自安。臨床上治療風伏腎絡的常用藤類藥物有雷公藤、青風藤、海風藤、雞血藤、絡石藤等,現代藥理研究證實此類藥物具有抗炎及免疫抑制作用,可以有效保護足細胞并減輕蛋白尿[19-20]。

3.2 利濕

3.2.1 淡滲利濕濕濁初困、尚未化熱之時,當施用五苓散利水滲濕,化氣溫陽。方中澤瀉、豬苓、茯苓滲利濕濁;白術補氣健脾,既合茯苓共奏扶土制水之功,又有輸津四布之效;桂枝一藥多用,表里兼治,若逢患者表邪未解,經腑同病,水濕內聚,桂枝可解表散邪,溫陽利水;若患者水濕內盛而無表證,佐以桂枝,可收化氣利水之功,全方主以淡滲,輔以溫通,佐以健脾,使內停之水濕從小便而去。邪氣既去,氣化功能復常,藏泄有度,精微得固,五苓散在腎臟疾病的治療中應用廣泛,研究發現五苓散對24小時尿蛋白量有降低作用,可通過調控細胞凋亡相關蛋白減輕腎臟損傷,延緩腎病發展進程[21]。

3.2.2 導利濕熱《醫方考》載:“下焦之病,責于濕熱。”水濕日久易于化熱,加之糖皮質激素類燥熱藥物的催化,濕熱證型在腎性蛋白尿患者中較為常見[22-23]。若濕熱盛于下焦,可擇二妙散燥濕清熱。方以蒼術為君藥,一則助脾健運以治生濕之本,一則芳烈燥散以除濕阻之標;腎臟固藏失職,當急食苦以堅之,故取黃柏為臣藥,寒能清熱,苦能堅腎,沉陰下降,以瀉為補;二藥相合,濕熱得去,濁者自清。值得注意的是,濕屬陰邪,易傷陽氣,如若藥物過于寒涼,恐有“濕熱一去陽亦衰微”之弊,故佐姜汁調服,以防苦寒傷陽。清代王晉三評注本方“治陰分之濕熱,有如鼓應桴之妙”;若濕熱膠著,彌漫三焦,當施用三仁湯宣上暢中滲下,使濕熱二邪從三焦分消而解。方中杏仁宣達上焦肺氣,開水之上源,復調達氣機,使氣化濕亦化;白豆蔻仁調暢中焦之脾氣,合半夏、厚樸辛溫之品行氣燥濕、溫運中州,脾陽得復,濕郁自解;濕熱為患,纏綿膠著,難舍難分,然濕為有形之物,熱為無形之邪,熱邪附著于濕邪方能留存于體內,濕去熱邪無所依附而自散,故取薏苡仁并通草、滑石、竹葉淡滲利濕,導濕熱二邪從小便而去。本方合眾藥之力,并治三焦,其法昭彰。

3.3 化瘀

3.3.1 水血并調水病日久可罹血,血病亦可累水,濕瘀二邪常互為因果。因濕而致瘀,濕瘀相合,痹阻腎絡者,可予桂枝茯苓丸治之。桂枝茯苓丸原為婦人癥瘕所設,乃水血并調法之要方。方中茯苓甘淡滲利,健脾利濕,使濕濁從小便而去;芍藥、桃仁、牡丹皮三藥共奏活血化瘀之功;桂枝既可助陽化氣,輔茯苓以利水除濕,又能溫陽通脈,助芍藥、桃仁、牡丹皮化瘀之力以通調血脈。諸藥合用,瘀水并治,相得益彰,且本方藥性平和,攻補兼施,濕瘀皆除,又于正氣無礙。現代藥理研究表明,桂枝茯苓丸可以有效降低尿蛋白排泄量,對于改善腎臟相關病理變化確有良效[24]。

3.3.2 化瘀通絡若瘀塞較重,深入經髓而致腎絡閉塞不通,尋常草木類活血化瘀之品已不能見其效,須藉水蛭、地龍、烏梢蛇、僵蠶以及虻蟲等蟲類藥搜剔通絡,方能使濁透凝開,腎絡暢通,邪蠲正復。如《溫病條辨》所載:“食血之蟲,飛者走絡中氣分,走者走絡中血分,可謂無微不入,無堅不破。”方劑可酌用大黃蟄蟲丸,借大隊蟲藥啖血之性及蠕動之力走竄攻沖,可消除伏匿于腎絡隱曲深處之濁瘀,且本方以丸劑緩治,攻中寓補,破血而不傷血,祛邪而不損正,治療久病不愈、瘀結入里之腎性蛋白尿可取良效[25]。

3.4 病久遷延,通補兼施患者若病情遷延反復,致絡郁更甚,則有耗傷正氣、折損腎精之弊。正虛與邪實并重,若僅施通泄之法,可致正傷更甚,邪難盡除,病勢纏綿。葉天士曰:“大凡絡虛,通補最宜。”故治療當于祛邪之時兼顧補腎扶正,使濁瀉而清存。通利祛邪之方藥應據其病源而施用,補腎之方可擇腎氣丸。方中生地黃、山茱萸、山藥補腎之陰精,茯苓、澤瀉、牡丹皮三藥共瀉腎濁以安臟,納桂枝、附子二藥于滋陰劑中十分之一,功用不在補火,乃取微微生火,以生腎氣之意。全方藥性和緩,固本為用,平補腎氣,而無留邪之弊。醫家張山雷于《小兒藥證直訣箋正》中評價腎氣丸功效:“仲師八味,全為腎氣不充,不能鼓舞真陽,而小水不利者設法。”提示應用通因通用大法治療腎性蛋白尿當秉承治病求本、審證求因之理念,不可泥于通利一法,邪氣傷正者當并行通補,鼓舞腎氣以安臟逐邪,如《醫學三字經》所述“虛者助之使通”亦屬通法。

4 結語

腎性蛋白尿的發生與邪實內阻、臟腑功能失調密切相關,治療本病當秉通因通用之法,以祛邪為要,邪去則臟安,精微得固。通因通用法則之精髓在于審證求因,正如陳無擇在《三因極一病證方論》中所言:“凡治病,先須識因,不知其因,病源無目。”故治療應根據內阻病邪風、濕、瘀之不同特性及盤踞位置,分別施用相應治法,對于病久遷延耗傷正氣者,應活用通因通用治則,并行通補之法。基于邪氣困正的角度,執通因通用法治療本病,有利于避免腎臟損傷向縱深方向發展,從而為腎性蛋白尿的中醫診療提供一定的理論依據和臨床指導。