中國古代醫學教育與考試制度概述

徐雪嬌，范文棟，劉俊麟，田家華，何秀麗，李天英

（黑龍江中醫藥大學，黑龍江哈爾濱 150040）

中華文明源遠流長，傳統上一般將中華民族起源的歷史追溯到三皇時代。在離今幾千年的上古時代，人們究竟在想什么、怎么想，沒有直接的文字記載。現在所見的關于上古的文獻資料，其實也是上古時代以后的人想像與追憶的，而不是上古人自己的實錄和記述。但是人類學、考古學等證明，這些“想像”“追憶”并不是沒有一點根據。因此，可以經由這些資料，探尋中國古代醫學教育與考試史的淵源。我國醫學是中華民族與疾病長期斗爭中逐步發展形成的一門醫學科學，隨著時代變遷而不斷進步，具有先進性和開放性，是中華傳統文化的重要組成部分。醫學教育是中醫學發展進步的必備條件，考試制度是醫學教育質量的檢驗標準。古代醫學的發展與國家對醫學的重視程度有關，宋元時期醫學已至鼎盛，后遭到廢棄，再逐步發展至今，近年來得到國家大力支持，中醫學呈現出新面貌。本文回顧我國歷朝歷代的醫學教育和考試制度，把握中醫學發展的內在規律，為現代中醫學教育與考試模式提供借鑒。

1 中國古代醫學教育

中醫藥學因其自身學術特點的民族性和獨特性，決定了中醫藥教育很難簡單照搬國外的先進經驗，需要向我們自己的歷史尋找智慧的源泉。中醫藥學具有悠久的歷史，在如此漫長的年代里，中醫學術經驗之所以能夠延續不絕，并不斷發展，是因為同樣歷史悠久的醫學教育起了重要作用。在歷史上，中國古代的醫學教育可以分為官辦醫學教育和師承教育兩種模式。醫學教育是醫學傳承的必然產物，結合歷史發展，我國是最早進行醫學教育的國家，堅持醫文并重，為現代中醫藥院校的課程設置提供了參考。

1.1 官辦醫學教育

官辦醫學教育是我國古代醫學的主要傳授形式，隨朝代更迭而變動。先秦時期是中國教育史的起源。《尚書·召誥》曰“有夏服（受）天命”[1]，《論語·為政篇》記載“殷因于夏禮”“周因于殷禮，所損益，可知矣”[2]，表明夏、商、西周時期均實行以宗法制為主的中央管理制度，信奉君權神授，其教育形式表現為“學在官府”，不存在私學教育[3-4]。夏朝已出現學校教育，分為國學和鄉學，但僅限于儒學，殷墟出土的甲骨文記錄了多種疾病名稱，但無相關醫學教育記載，《周禮·天官》記錄西周時期存在獸醫、食醫、瘍醫等醫學分科和“醫師”官職設置，但無具體史料確定已存在官辦醫學教育，且官府所需醫師也多源于民間[5]。春秋戰國時期有140 多個諸侯國，朝政混亂，官辦教育敗落，但由于百家爭鳴，促進了中醫理論的形成和發展，四大經典的問世標志著中醫獨特理論體系的確立。因此，先秦時期無官辦醫學教育，但存在多種醫學教育傳承形式，為官辦醫學教育的誕生奠定了基礎。

《通典·卷二十五》記載，“秦、兩漢有太醫令、丞，亦主醫藥，屬少府”“北齊又曰太醫令、丞”[6]。表明官辦醫學教育源于秦朝，設太醫令，此后漢至南北朝，均沿襲此制[7]。《唐六典》載：“晉代以上手醫子弟代習者，令助教部教之。宋元嘉二十年，太醫令秦承祖奏置醫學，以廣教授。”[8]說明晉代設有醫官教授，初具官辦醫學教育模式，而南朝劉宋元嘉二十年（443年）已明確建立官辦醫學教育，這是官辦醫學教育的開端。《魏書·官氏志》記載北魏增設太醫博士和太醫助教[9]，《通典·卷三十九》記錄后周存在太醫、小醫等下大夫及小醫、醫正、瘍醫等下士，表明官辦醫學教育仍在發展，由于史料佚失，其具體情況無法考證，盡管規模較小，但對后來各代的醫學教育具有深遠影響[10]。

隋唐時期是我國古代醫學教育發展的重要時期，隋朝設立太醫署（屬于醫學學校的初期階段），據《隋書·百官志》載，太醫署為太常統管，醫藥分設，內有醫博士2 人，祝禁博士2 人，按摩博士2 人，助教2 人，醫師200 人，主藥2 人，藥園師2 人[11-12]。唐代太醫署（624 年）是世界上規模最大、建立時間最早的醫學校，比歐洲第一所醫學校——意大利薩萊諾醫學校早約200 年。唐朝醫學分科教育已十分明確，較隋朝新增針科，《新唐書·百官志》記載，太醫署包括太醫令2 人，太醫丞2 人，醫監4 人，醫正8 人，典學2 人，醫師20 人，醫工200 人，醫博士1 人，針博士1 人，針師10 人，按摩博士1 人，按摩師4 人，咒禁博士1 人，《唐六典》記載有主藥8 人，藥童24 人，藥園師2 人，藥園生8 人[13-15]。唐代還創辦了地方醫學教育，據《唐會要》載，州府均設置醫學，各州府學生約10—20 人[16-17]。綜上，隋唐時朝的醫事制度和醫學教育趨于完備，在中國醫學史上的地位舉足輕重。

宋金元時期是古代醫學教育的巔峰時期，政府重視醫藥發展，宋朝初期沿用唐朝太醫署，太宗淳化三年（992 年）變更為太醫局，規模較小，《范文正公集》載“我祖宗朝置天下醫學博士亦其意也即未曾教授生徒”，表明太醫局初期無教授之職[18]。據《宋會要輯稿》記載，仁宗慶歷四年（1044 年）建立醫學教育，具有教學之職[19]。《宋史·選舉志》載“神宗時始置提舉判局官及教授一人，學生三百人”“崇寧間，改隸國子監”，表明神宗年間醫學教育地位提升，徽宗年間將太醫局并入國子監，稱“太醫學”，重視醫學生理論知識與實踐技能的培養，出現大批儒醫，為醫學教育的完善提供了充分條件[20-21]。據《金史》記載，始設太醫院，實施獎懲制度，大力吸納民間醫生，醫學生免除一身之役，醫學教育發展更盛[22]。元朝于中統三年（1262 年）成立官辦醫學，設醫學提舉司，負責醫學科研和考試，確立教學分工。“醫之門戶分于金元”。《元典章》 載：“當時都省令太醫院講究到程序太醫合科目一十三科，合為十科，各有所治經書篇卷、方論條目。”[23]說明元朝分科體系較成熟，醫學教育體系完善。

明清時期的官辦醫學教育逐漸衰退，明朝設太醫院，變更為11 科，進行分科教學，洪武六年（1374年）設御醫，御醫以下至少各專一科，醫學教育出現局限性，地方醫學教育達到頂峰。弘治十七年（1504 年）規定地方必須設置醫學，其醫官由太醫院遣任[24-25]。清朝沿明制立太醫院，設教習廳，內教習和外教習各兩人，主要教授四大經典、《醫宗金鑒》和專科書籍，注重培養醫學生的醫德教育，后光緒二十九年（1903年）京師大學堂合授中西醫學，中醫學逐漸敗落[26]。

1.2 師承教育

師承教育是我國傳統醫學早期傳授的基本形式，創建官辦學府之前，民間醫家通常是家學傳承或拜師學藝，以防止醫術失傳。關于師承教育的第一次記載可以追溯至西漢時期司馬遷所著《史記·扁鵲倉公列傳》一書：“長桑君亦知扁鵲非常人也”“閑與語曰：我有禁方，年老，欲傳與公，公毋泄”，長桑君教授扁鵲醫學，后扁鵲傳授子豹等學生。這種師承教育模式符合時代性，能熟練掌握師傅的醫學技術并予以實踐，但醫者易拘泥于一家，如若不求進步，不僅無法使醫術創新，更易阻礙醫學進步[27-28]。因此，后世醫家多遠行拜師，博采眾長，如《清朝別史大觀·清代述異》記錄：“葉天士……自年十二至十八，凡更十七師。聞某人善治某證，即往執弟子禮”，還有孫思邈《千金方》所述：“一事長于己者，不遠千里伏膺取決”。

在中國古代師承教育一直無法為學校教育所取代，這在很大程度上源于中醫學理論與技術的特殊關系。宋代以后，儒學的影響越來越顯著，文化程度較高的醫者往往更重視醫學理論的繼承與發揚，以尋求具有指導意義的原理和法則。這一方面，有助于確立《黃帝內經》《金匱要略》《傷寒論》《溫病學》等經典醫籍在中醫教育中的重要地位；另一方面，通過學習經典獲得的醫學理論難免與臨床實踐有一些脫離，會對中醫教育產生一定的影響。

此外，古代大多數醫家采取自學模式，通常為私淑弟子，即未得到親傳，但因尊崇其學問而奉為師，如東漢張仲景、唐代孫思邈、金代張從正、清代徐大椿等。這種模式醫者往往通讀各家理論，融會貫通，但缺少經驗和實踐，許多自學的著名醫家多會選擇游學以訪求名師，接受師承教育[29-30]。師承教育在古代醫學史上經久不衰，名醫大家層出不窮，為中醫學的傳承和創新做出了巨大貢獻。

2 中國古代醫學考試制度

隨著《黃帝內經》的成書，標志著中醫學體系初步建立，隨之而來的就是政府對醫療行業的監管，醫療考核也應運而生。《周禮·天官冢宰》中記載“歲終，則稽其醫事，以制其食”[31]，這是最早有關醫生年終審核的記載，證實我國是世界上最早出現醫學從業者考核制度的國家。由于官辦醫學教育直至南北朝末期始見萌芽，醫學生選拔及畢業考試制度于隋唐時期方成體系。

2.1 報名條件及程序

根據《新唐書》《唐六典》等文獻，參與唐代醫考的人員共有三類：其一為生徒，即已在太醫署或地方官辦醫學院學習，成績優秀者；其二為貢舉，乃未曾入官學學習，但通過了州、縣等地方考試者；其三為制舉，由皇帝直接任命，事實上制舉已經不作為參考人員，而是直接指定的醫學從業者。

宋代醫科考試較為復雜，宋徽宗之前北宋醫療體系最高學府為太醫局，后為太醫學。太醫局接收生源以京都為主，而后擴大招生范圍，也接收來自地方的學生，只有在最高學府學習到期后才可考試成為正式醫官。南宋仿徽宗時期的太醫局制度，由于國庫空虛，收納學生人數遠不如北宋。

元代《廟學典禮》記載，為保證醫療從業人數，政府將全部醫療人員及其家屬所在的“醫戶”編籍入檔[32]。因為元代征戰頻發，所有醫戶被強制要求進行職業傳承，即使后代不再學醫的，也納入太醫院檔案管理，必要時履行學醫義務。這些醫戶子弟，是元代醫學考生主要來源，此外還有部分自愿學醫者于太醫院求學。應試人員從路、府、州、縣醫戶內，選舉30 個以上醫德優良、醫術精湛、聞名鄉里的人員參加貢試，即應試者從醫戶中保選，而非由醫學校的學生直接參加。

《明史》記載，明代醫學考試為中央與地方分設，中央即太醫院，學生為名醫后人，而考試通過后留任中央成為醫官，接受國家薪資[33]；地方考試主要是行醫資格考試，考生為所有欲行醫者，要求至少精通醫書一部，通過考試者獲取行醫資格。由此可見，明代醫學考試中央與地方目的完全不同。

清代太醫院學生以醫官后代保送為主，經考查品德和醫理后，學習一年以上，三次季考列一等，即可由禮部遞補成為醫官。

2.2 考試門類

唐代的考試門類為太醫署所教授的醫、針、按摩、禁咒4 科。其中醫科又設體療、瘡腫、少小、耳目口齒、角法5 個專業，即現代所劃分的內科、外科、兒科、五官科及拔罐治療。

隋唐至宋代，中醫臨床得到巨大發展，《諸病源候論》《婦人大全良方》《小兒藥證直訣》等大批病因學、婦科、兒科、外科專著誕生。宋代為適應中醫學的新發展，將學科進行兩級劃分，其中方脈科設大方脈、小方脈、風科，針科下設外、灸、咽喉、耳、眼、口齒，考試門類也因此較前朝更為復雜。

明代設大方脈、小方脈、婦人、針灸、瘡瘍、口齒科、咽喉科、眼科、按摩科、正骨科、金锨科、傷寒科和祝由科，實際上是對前代醫學分類的匯總，對比前代增設的正骨科、金锨科有效適應了這一時期外科技術的飛速發展。

清早期醫學科目分為大方脈、小方脈、傷寒、婦人、痘診、眼科、口齒、瘡瘍、針灸及正骨，將痘疹從瘡瘍中單設一科與清朝天花廣泛流行有密切關聯，從側面反映了醫學學習緊密結合臨床的特點。鴉片戰爭后，清朝經濟狀況持續惡化，為節省開支，到同治年間，醫學考試僅剩下大方脈、小方脈、口齒、眼科和瘡瘍5 科。

2.3 命題內容及形式

《唐書》等史料并未記載具體考試內容，但根據太醫署所設必修科目《黃帝內經·素問》《神農本草經》《針灸甲乙經》及《脈經》，可知最終考試內容大致與所學相應。

宋代官辦醫學幾經波折，以南宋考試內容看，宋代命題范圍大體涉及《素問》《難經》《傷寒論》《諸病源候論》及宋代官修醫術《太平圣惠方》。宋代醫官考試并未涉及臨床實踐，但根據《宋史》，北宋太醫局所屬的醫學生在學校期間便存在定期考核。一般會前往太學、律學、武學等其他官辦學校給學生診治，或進入軍營診療軍官及士兵。因此宋代考試事實上已包含具體臨床實踐內容。

元代，中國第一次將醫學納入科舉考試進行管理，由《元典章》記載的“第一場本經義一道，治法一道，第二場本經義一道，藥性一道，不限字數，候有成效，別議添設”可知，元代的考試制度實際上并不成熟，僅以《黃帝內經》《難經》《脈經》《神農本草經》為考試內容。此外，其形式上也僅限于答卷，與文士科舉完全一致，這實際上并不符合醫學的臨床實踐。這種制度與元代戰爭頻發醫生短缺相關。

明代考試內容基本沿襲元代，此外還存在世醫制度，可以通過捐銀或馬送予吏部以獲取免試資格，甚至在考核中也可獲得特別優待。這一制度對醫療質量和醫學發展危害巨大。

清代考試以《醫宗金鑒》《內經》《本草綱目》等為主，相比前代，清朝考試更偏向于臨床內容，對于醫科投入也相對較少。

2.4 選拔標準

唐太醫署入學后，各科學生須參加月考、季考及每年的年終考，成績突出者可提前畢業成為醫官，而連續9 年未能合格者則責令退學。宋代設“三舍升試法”，即外舍、內舍、上舍，根據考試成績依次提拔，外舍3 年不入內舍者則退學回鄉。元代官學考核與前代相似，但元代對所有行醫者實行嚴格的行醫資格審核，并要求醫學生即使畢業后依舊記錄治驗病歷，定期交于醫學教授評判，有終身教育制度的性質。明代太醫院學生有季考和三年一次的大考，依成績分為三等，其中第一等入御藥房為醫官。

3 結束語

中醫學是中華民族的瑰寶，中醫學發展是我國歷史文化變遷的縮影，醫學教育與考試制度的發展具有極其鮮明的時代烙印。回顧教育體系、選拔方式、考試門類、科目設置對于新時代中醫學的生存和發展有著重大意義。明清時期傳教士進入中國本土，帶來的西醫對中醫學體系產生巨大影響，民間有張錫純提出“衷中參西”結合中西醫藥物，還有曹穎甫以西醫解剖釋《傷寒》《金匱》。本文綜述了自秦漢至明清2 000 余年中醫醫學教育和考試制度的變遷，不乏歷朝歷代對新生理論做出制度、律法修訂的實例，通過這些總結以期為新時代中醫學研究者提供教學指導，為新時代中醫藥人才培養提供借鑒。