綜合保溫護理對新生兒壞死性小腸結腸炎圍手術期低體溫和術后并發癥的影響

張永倩 劉紅梅 高麗娜 郭倩倩 邢民者

新生兒壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis of newborn,NEC)是一種嚴重威脅新生兒生命的腸道疾病,而且90%～95%發生于胎齡<36周的早產兒,新生兒皮下脂肪少,而體表面積與體重之比相對較大,散熱速度比較快,而且體溫中樞還沒有完全發育[1]。此外新生兒抵抗力很弱,無有效調節和維持恒溫的能力,體溫也會受到外界環境的影響而發生變化[2]。同時,由于層流手術室的常溫和所使用的空氣對流模式,也會使身體的散熱性增大。因為新生兒的手術均為全麻,隨著麻醉劑的用量,會出現不同的體溫變化,所以新生兒的血管收縮和寒顫是出汗時的3倍[3]。在手術之前,對皮膚進行消毒也會降低體溫,而且在手術的時候,需要打開腹腔,這樣會加快身體的溫度下降。而圍手術期體溫降低又與多種并發癥關系密切,包含心血管事件增加、藥物代謝減慢、蘇醒時間延長、凝血功能障礙、手術部位感染、住院時間延長等。成人方面主要是通過一系列被證實有效的護理干預措施用于患者圍手術期護理中,并聯合各種器材起到減輕手術應激反應的目的,減少低體溫發生,積極預防或減少并發癥,促進術后盡快康復[4-5]。新生兒和成人的圍手術期綜合保溫體系護理研究內容總體相似,可分為術前、術中和術后3個階段[6-7]。本研究以本院的NEC患兒為例,探討綜合護理干預對NEC患兒的協助作用,為NEC患者臨床工作的開展提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選擇2020年6月至2023年6月河北省兒童醫院行新生兒壞死性小腸結腸炎病例60例,經過倫理委員會通過,簽訂知情同意書。入院后按數字隨機分組的方式隨機分為綜合保溫體系護理組(觀察組)和常規保溫組(對照組),每組30例。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①日齡≤28 d;②符合新生兒壞死性小腸結腸炎診斷具備手術治療指征者[8]。

1.2.2 排除標準:①合并先天性心臟病者、先天性消化道畸形者;②存在多器官功能衰竭者、合并重癥急性感染者。

1.3 方法

1.3.1 常規保溫組:在術前將室內溫度調整到24～26℃,相對濕度控制在50%～60%,并將恒溫水毯的溫度調整到38～40℃,直至手術完成。縮短滅菌時間,為新生兒進行各項操作,盡可能減少無謂的接觸。合理應用消毒液的用量,避免浸濕床單位。限制室內人員出入,保持手術室的溫度比較穩定。

1.3.2 綜合保溫體系護理組

1.3.2.1 術前:除上述措施外,采取患兒入手術室前30 min調節室溫27～29℃,打開充氣加溫儀至38℃,進行預溫,接手術前通知病房護士,預加溫轉運患兒所需的被褥,轉運至手術室途中應用40℃溫鹽水袋持續保溫。

1.3.2.2 術中:入手術間后將患兒放入恒溫水毯上并充氣加溫儀覆蓋患兒,再覆蓋預熱棉被。消毒時將充氣加溫儀撤至下肢,避開消毒區域。頭部包裹鋪預加溫無菌單,避免頭部散熱。手術結束前30 min,通知病房,調節室溫27～29℃,預熱保溫箱,做好接收患兒準備。

1.3.2.3 術后:①麻醉蘇醒期護理:拔除氣管導管后,容易造成咽喉部水腫,造成氣道阻塞,故應注意氣道的通暢。手術結束后,患兒取下氣管插管,用11000氫化可的松噴喉,15 min/次,連噴3次。在此期間,患兒應采取平躺的姿勢,將頭部傾斜到一側,在肩膀下面墊上一個柔軟的枕頭,以便及時將鼻腔里的液體排出。觀察患兒的血氧飽和度,觀察患兒的呼吸、面色、肢體循環等情況,直至患兒完全蘇醒。②保持體溫恒定:術后給予輻射臺保暖,床溫28～32℃。每2～4小時測體溫1次,體溫>39℃時,采取降低輻射臺床溫,松解衣被或溫水擦浴,避免使用藥物降溫,使體溫維持在36.5～37.59℃。③維持水、電解質、酸堿平衡:在禁食的過程中,血液進行電解質和血氣檢測,要及時補充鉀、鈉、氯、鈣等電解質,防止出現失衡。還要適當補充碳酸氫鈉緩解酸中毒。每日以總液量為依據,制定輸液計劃,對輸液順序、滴速等做出合理的安排,還要考慮到抗生素滴入的時效性,并精確記錄輸入的排出量,確保能夠實現治療目標,使1 d內的液體能夠均勻地滴入。④繼續禁食和胃腸減壓:在手術結束后,要堅持禁食和胃腸減壓,要保證胃管通暢,不能打折,扭曲或者受壓。如患兒出現嘔吐、引流量減少,說明胃管不暢,需要使用注射器抽吸來調整胃管的深淺度,并準確地記錄24 h內的引流量、顏色、性質。⑤預防感染:保持病室空氣新鮮,溫濕度適宜,口腔護理2次/d,保持患兒皮膚清潔干燥,勤換尿布,防止尿液浸濕傷口敷料,避免交叉感染,縮短病兒住院時間。⑥腸造瘺口的護理:每天都要定期換藥,觀察造口腸管的顏色和是否有回縮現象。通常情況下,術后48～72 h即可打開造口器。要注意造口周圍皮膚的清潔和干燥,可以外用復方氧化鋅油膏,起到預防皮膚糜爛的作用。

1.4 觀察指標 (1)術中持續監測患兒核心體溫,監測時間點分別為術前、術中30、60、90 min和術畢。(2)觀察2組新生兒術后并發癥:心率增快、蘇醒期寒戰、低氧血癥、切口感染等。(3)觀察2組新生兒的治療效果、住院時間以及家屬護理滿意度評分。

1.5 療效標準 干預后患兒腸道功能得到完全改善,伴有的腹脹、便血等不良癥狀完全消失,療效為顯效;干預后患兒腸道功能較干預前明顯改善,伴有的腹脹、便血等不良癥狀較 治療前明顯減輕,療效為有效;患兒未達到前述等級標準,療效為無效。總有效率=(痊愈+顯效)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患兒術前、術中、術畢體溫比較 術前2組患兒差異無統計學意義(P>0.05),術中及術畢2組患兒體溫差異明顯(P<0.05),且觀察組患兒體溫要高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組新生兒術前、術中、術畢體溫比較 n=30,℃,

2.2 2組患兒并發癥發生情況比較 試驗組患兒切口感染、寒戰、心率增快、低氧血癥等并發癥發生率均

低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒并發癥發生情況比較 n=30,例(%)

2.3 2組患兒治療效果比較 2組NEC患兒治療效果差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患兒治療效果比較 n=30,例(%)

2.4 2組患兒住院時間以及家屬護理滿意度評分對比 觀察組患兒的家屬對患兒的照顧滿意程度明顯高于對照組,住院天數明顯少于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒住院時間以及家屬護理滿意度評分比較 n=30,

3 討論

NEC是一種以腸道黏膜損傷為主要特征的繼發性疾病,其病理特征是腸道黏膜缺血缺氧,導致小腸及結腸出現彌漫性或局灶性壞死。NEC常見于早產兒或者是剛出生的嬰兒身上,表現為腹脹、便血,臨床特征是腸道黏膜和腸道深層組織的壞死,多發生在回腸遠端和結腸近端,而很少發生在小腸。部分兒童的腹透平片表現為小腸壁上的囊狀積氣。從臨床看,NEC多呈散發,沒有明顯的季節變化,新生兒的排泄物也是正常的,發病時間一般在出生后2～3周,發病高峰期在出生后2～10 d;此外,男性NEC患兒要多于女性[9]。NEC有以下幾種常見臨床表現:(1)患兒出現腹脹,腸鳴音減弱的現象。病情不嚴重表現為腹脹,病情嚴重不僅有腹脹還會伴有腸鳴音減弱甚至消失的現象[10-11]。(2)患兒出現嘔吐。(3)患兒出現腹瀉、血便。有的新生兒的糞便沒有明顯的腹瀉、血便,只有糞便中的隱血。(4)全身性表現。NEC患兒常見的癥狀有酸中毒、黃疸加重、休克等[12-13]。早產、缺氧、細菌感染等原因都會導致NEC。且該病病情進展快,對患兒的健康影響很大,甚至會危及生命,NEC也是導致新生兒死亡的主因[14-15]。

由于這類疾病和對象的特殊性,除了有針對性的治療之外,還需要通過護理介入來對治療效果進行進一步的優化[16]。梁銀華等[17]對新生兒在腹腔外科手術中防止術中低體溫的集束化護理應用進行了總結,與傳統的圍手術期護理措施相比較護理經過部分改良優化更符合新生兒手術患兒的需要,在新生兒腹部手術圍手術期的護理過程中,綜合保溫能夠安全、有效地降低兒童的心理、生理應激反應,加快兒童的康復進程,還能有效地提升兒童家屬對護理工作的滿意度。劉梅[18]報告了綜合保溫系統在新生兒剖腹手術中對低溫的預防作用,綜合保溫系統的圍手術期管理可以顯著地減少患者的平均住院時間和術后并發癥的發生,并提升了患者的家庭滿意度。綜合保溫體系在NEC圍手術期低體溫預防研究國內未見報道。以往的常規護理在護理內容上具有盲目性和被動性,造成了護理效果不佳。目前,護理工作的質量和水平都得到了很大的提高,護理工作必須圍繞護理流程進行,保證了護理的全面化、系統化。綜合護理的出現彌補了常規護理的不足之處,使其護理效果得到增強,改善了患兒的預后。有相關研究證實,對NEC患兒進行有效的護理干預,可以使兒童的狀況得到改善,生活質量得到提高,并且可以降低并發癥的發生率[19-21]。上述結果本研究一致。

目前省內NEC率逐年增高,兒童醫院外科醫療資源相對短缺,通過把綜合保溫體系護理理念應用在NEC手術的研究,采用綜合保溫體系減少新生兒死亡率,減少術后并發癥,節省醫療資源,更大程度減少手術對新生兒的創傷,有助于加速新生兒的術后恢復,提高國內整體醫療水平。另外一方面減少新生兒住院時間和手術費用,具有重要的經濟價值和社會價值。