老年重癥肺炎患者重返ICU原因及預(yù)后的影響因素

施偉剛 馬文通 夏茂紅 孫海軍 羅來梅

老年人是肺炎的高發(fā)群體,因患者本身年齡較大,體質(zhì)虛弱,加之合并癥復(fù)雜,可導(dǎo)致其肺炎病情加重,尤其增加治療難度[1-2]。老年肺炎患者若不能及時(shí)給予有效治療,極易造成肺部嚴(yán)重受損,誘發(fā)多器官功能障礙或衰竭,甚至?xí)＜盎颊呱踩玔3]。有研究提示,老年重癥肺炎患者病情危重,經(jīng)ICU治療后通常能夠得到一定控制,但其病情易出現(xiàn)反復(fù),轉(zhuǎn)出ICU后仍有很大概率再次出現(xiàn)病情惡化,導(dǎo)致非計(jì)劃重返ICU[4]。非計(jì)劃重返ICU指的是患者自ICU轉(zhuǎn)出后,在同一住院期間因病情加重出現(xiàn)的48 h內(nèi)再次返回ICU接受治療[5]。深入分析老年重癥肺炎患者重返ICU的原因,對(duì)于預(yù)防和減少非計(jì)劃重返ICU有重要意義[6]。同時(shí),老年重癥肺炎重返ICU患者需忍受病情反復(fù)及其帶來的折磨,患者免疫力和抵抗力弱,存在一定的死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)影響重返ICU患者預(yù)后的影響因素進(jìn)行分析,有助于提高相關(guān)臨床治療和護(hù)理干預(yù)的針對(duì)性,以減少死亡,改善預(yù)后[7]。故本研究旨在探討老年重癥肺炎患者重返ICU原因及其預(yù)后影響因素,報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選擇2020年1月至2023年4月本院ICU收治的300例老年重癥肺炎作為研究對(duì)象,其中有19例患者轉(zhuǎn)出ICU后因病情加重而重返ICU,281例患者未重返ICU。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):診斷為重癥肺炎,臨床診斷與《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南(2018修訂版)》[8]中關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符,同時(shí)通過肺部CT等影像學(xué)檢查明確診斷;年齡≥60歲;首次ICU住院時(shí)間至少24 h;首次ICU治療后病情均取得好轉(zhuǎn),且順利轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):有肺移植手術(shù)史;臨床病歷資料不完整;首次ICU治療后病情雖然好轉(zhuǎn),但轉(zhuǎn)出ICU后未在本院繼續(xù)接受治療。

1.3 方法

1.3.1 一般資料收集:查閱老年重癥肺炎患者病歷資料,采集和統(tǒng)計(jì)患者以下臨床資料:年齡、性別(男/女)、體重指數(shù)、輸血(有/無)、轉(zhuǎn)出前急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)-Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)[9]評(píng)分(重返ICU資料比較的為轉(zhuǎn)出前APACHEⅡ評(píng)分,而重返ICU患者預(yù)后比較的是重返ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分)、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間(重返ICU資料比較的為首次ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間,而重返ICU患者預(yù)后比較的是總ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間)、合并糖尿病(是/否)、合并慢性心血管疾病(是/否)、合并慢性腎臟疾病(是/否)、轉(zhuǎn)出后發(fā)生誤吸(是/否)、轉(zhuǎn)出后發(fā)生譫妄(是/否)及咳嗽無力(有/無)。

1.3.2 量表工具:APACHEⅡ評(píng)分:由急性生理評(píng)分(Acute Physiology Score,APS)、年齡評(píng)分及慢性健康狀況共3個(gè)維度,量表總分0～71分,評(píng)分越高則病情越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 重返ICU及未重返ICU患者臨床資料比較 重返ICU及未重返ICU患者輸血、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、轉(zhuǎn)出前APACHEⅡ評(píng)分、合并糖尿病、轉(zhuǎn)出后發(fā)生誤吸及譫妄情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 重返ICU及未重返ICU患者臨床資料比較

2.2 重返ICU患者預(yù)后情況及其影響因素 19例重返ICU患者中,最終死亡的有6例,生存的有13例。死亡患者與生存患者重返ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、總ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、合并糖尿病、轉(zhuǎn)出后發(fā)生誤吸及轉(zhuǎn)出后發(fā)生譫妄情況比較差異明顯(P<0.05)。見表2。

表2 重返ICU死亡及生存患者臨床資料比較

2.3 老年重癥肺炎患者重返ICU的多因素分析 多因素 Logistic 回歸分析結(jié)果表明,轉(zhuǎn)出前APACHEⅡ評(píng)分、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、合并糖尿病、轉(zhuǎn)出后發(fā)生誤吸及譫妄是老年重癥肺炎患者重返ICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 老年重癥肺炎患者重返ICU的多因素Logistic 回歸分析

2.4 重返ICU患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 多因素 Logistic 回歸分析結(jié)果顯示,重返ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、總ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、合并糖尿病、轉(zhuǎn)出后發(fā)生誤吸及譫妄是影響老年重癥肺炎重返ICU患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表4 老年重癥肺炎重返ICU患者預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

老年重癥肺炎患者因?yàn)榉窝卓赡軐?dǎo)致肺功能不全,經(jīng)ICU治療雖然能夠緩解其病情,但轉(zhuǎn)入普通病房治療后仍有可能出現(xiàn)肺炎惡化、感染加重等狀況,造成患者需要重新進(jìn)入ICU治療[10]。此外,老年重癥肺炎患者本身免疫系統(tǒng)功能下降,可能會(huì)導(dǎo)致其對(duì)病原體的抵抗力較弱,轉(zhuǎn)入普通病房后仍面臨較高的感染風(fēng)險(xiǎn),這也可能導(dǎo)致患者重返ICU[11]。重返ICU的患者通常比初次入住時(shí)更加虛弱和易感染,且治療難度通常更大,再次入住ICU會(huì)使患者面臨更高的感染、并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn),影響其預(yù)后。深入分析老年重癥肺炎患者重返ICU的原因及其預(yù)后影響因素,對(duì)于預(yù)防患者重返ICU、改善其預(yù)后有重要意義。

3.1 老年重癥肺炎患者重返ICU的原因 本次研究發(fā)現(xiàn),輸血、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、轉(zhuǎn)出前APACHEⅡ評(píng)分、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、合并糖尿病、轉(zhuǎn)出后發(fā)生誤吸及譫妄是老年重癥肺炎患者重返ICU的影響因素,其中轉(zhuǎn)出前APACHEⅡ評(píng)分、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、合并糖尿病、轉(zhuǎn)出后發(fā)生誤吸、轉(zhuǎn)出后發(fā)生譫妄是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

3.1.1 轉(zhuǎn)出前APACHEⅡ評(píng)分:APACHE Ⅱ評(píng)分是一種常用于評(píng)估ICU患者病情嚴(yán)重程度的工具,APACHE Ⅱ評(píng)分與重癥肺炎重返ICU之間存在一定的關(guān)系。較高的APACHE Ⅱ評(píng)分通常意味著患者的病情更為嚴(yán)重,此類患者轉(zhuǎn)入普通病房后更有可能出現(xiàn)病情加重,從而增加其重返ICU治療的風(fēng)險(xiǎn)。梁盼等[12]研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)院非計(jì)劃重返ICU的患者在ICU出院+轉(zhuǎn)出人數(shù)中占據(jù)的比例約為2.93%,且呼吸系統(tǒng)疾病是非計(jì)劃重返ICU的主要人群。老年重癥肺炎作為常見呼吸系統(tǒng)疾病之一,本身就存在較高的非計(jì)劃重返ICU發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此,臨床上需高度重視對(duì)轉(zhuǎn)出前APACHEⅡ評(píng)分較高患者的病情監(jiān)測(cè),強(qiáng)化其在普通病房的相關(guān)治療和干預(yù)措施,盡可能降低其病情惡化風(fēng)險(xiǎn),避免其重返ICU。

3.1.2 ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間:重癥肺炎患者在ICU的監(jiān)護(hù)時(shí)間越長(zhǎng),其重返ICU的風(fēng)險(xiǎn)也越高,這可能與患者的病情嚴(yán)重程度、治療效果、并發(fā)癥等因素有關(guān)。李保珍等[13]研究指出,ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間是重癥患者重返ICU的高危因素,支持本研究觀點(diǎn)。老年重癥肺炎患者病情危重,其ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間越長(zhǎng),往往提示其病情越嚴(yán)重,即便經(jīng)治療能夠達(dá)到轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療的標(biāo)準(zhǔn),但其病情仍存在較大的惡化可能,故重返ICU的風(fēng)險(xiǎn)也比ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間較短的患者高。因此,臨床上應(yīng)以ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者為重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對(duì)象,及時(shí)發(fā)現(xiàn)其病變變化并給予針對(duì)性處理,防止患者因病情加重而重返ICU。

3.1.3 合并糖尿病:吳亮等[14]研究顯示,糖尿病等常見慢性疾病與新型冠狀病毒肺炎患者重癥化風(fēng)險(xiǎn)存在相關(guān)性。重癥肺炎合并糖尿病的患者更容易出現(xiàn)呼吸衰竭、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥,從而導(dǎo)致其需要重返ICU接受治療的可能性更高。這可能與糖尿病患者免疫功能下降、炎癥反應(yīng)不足等因素有關(guān)。另外,糖尿病患者也更容易出現(xiàn)心血管疾病、腎功能損傷等并發(fā)癥,可能增加重癥肺炎患者重返ICU的風(fēng)險(xiǎn)。為此,在治療合并糖尿病的重癥肺炎患者時(shí),需密切監(jiān)測(cè)其病情變化,并采取降糖等合適的治療措施,以降低其重返ICU的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.4 轉(zhuǎn)出后發(fā)生誤吸及譫妄:在重癥肺炎患者中,由于其疾病導(dǎo)致的咳嗽和吞咽困難等因素,更易引起誤吸。誤吸一旦發(fā)生,可能引起肺部感染和其他嚴(yán)重并發(fā)癥,從而增加其重返ICU治療的風(fēng)險(xiǎn)。譫妄作為重癥肺炎常見的一種并發(fā)癥,突出表現(xiàn)為意識(shí)障礙和思維混亂,可能導(dǎo)致患者對(duì)周圍環(huán)境出現(xiàn)誤解和認(rèn)知障礙,從而影響其行為和治療依從性,并可造成呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥,增加其重返ICU的風(fēng)險(xiǎn)。因此,重癥肺炎臨床治療中,需要注意誤吸和譫妄的發(fā)生,及時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹委熀皖A(yù)防措施,以降低其重返ICU的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 老年重癥肺炎重返ICU患者預(yù)后影響因素 本研究顯示,重返ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、總ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、合并糖尿病、轉(zhuǎn)出后發(fā)生誤吸及譫妄是老年重癥肺炎重返ICU患者預(yù)后的高危因素及獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.2.1 重返ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分:重癥肺炎患者重返ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分越高,說明其重返ICU時(shí)的病情越嚴(yán)重,故其預(yù)后往往越差,越容易出現(xiàn)死亡。王英歌等[15]研究認(rèn)為,APACHEⅡ高評(píng)分是神經(jīng)內(nèi)科CRKP感染患者預(yù)后不良的高危因素,雖然這與本研究中納入對(duì)象存在一定差異,但仍可在很大程度上證實(shí)APACHEⅡ評(píng)分對(duì)患者預(yù)后有重要影響。因此,臨床上需進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)重返ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分較高的患者的干預(yù),及時(shí)采取各種有效的治療措施,控制住患者病情,降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 總ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間:總ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間較長(zhǎng)的重返ICU患者可能面臨更高的死亡率。究其原因,長(zhǎng)時(shí)間的ICU監(jiān)護(hù)可能意味著患者病情較為嚴(yán)重,需要更長(zhǎng)時(shí)間的治療和康復(fù)。同時(shí),長(zhǎng)時(shí)間的ICU監(jiān)護(hù)可能會(huì)增加患者感染和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),這也可能影響患者預(yù)后。需要注意的是,總ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間與重返ICU患者預(yù)后的關(guān)系可能受到患者基礎(chǔ)疾病、治療方案等多種因素的影響,需根據(jù)患者具體情況采取個(gè)性化的評(píng)估和治療措施,以改善其預(yù)后。

3.2.3 合并糖尿病:糖尿病患者由于長(zhǎng)期存在血糖代謝障礙,機(jī)體需依靠脂肪及蛋白提供能量,造成其抵抗力下降,再加上糖尿病患者本身存在較高的微血管及周圍神經(jīng)病變風(fēng)險(xiǎn),更易造成皮膚受損和嚴(yán)重感染[16-17]。若重癥肺炎重返ICU血糖控制不佳,很容易造成血管內(nèi)皮損傷,引起血管動(dòng)脈粥樣硬化等,損傷患者臟器功能,增加酸中毒、腎衰竭及休克等風(fēng)險(xiǎn),更易造成死亡。陳亮等[18]研究發(fā)現(xiàn),糖尿病可能增加社區(qū)獲得性肺炎患者30 d病死率,提示合并糖尿病或可增加肺炎患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此,重癥肺炎合并糖尿病患者重返ICU后,需進(jìn)一步強(qiáng)化糖尿病治療措施,有效控制患者血糖水平,盡可能避免因糖尿病病情加重而影響患者預(yù)后。

3.2.4 轉(zhuǎn)出后發(fā)生誤吸及譫妄:趙珂等[19]研究指出,慢性阻塞性肺疾病誤吸陽(yáng)性患者的肺功能水平通常較差,且誤吸陽(yáng)性和高齡是影響患者長(zhǎng)期生存的重要因素。重癥肺炎患者轉(zhuǎn)出ICU后發(fā)生誤吸,可增加其吸入性肺炎及氣道窒息的風(fēng)險(xiǎn),更易造成死亡。此外,譫妄可造成重癥肺炎患者意識(shí)障礙加重,嚴(yán)重者可引起淺昏迷或昏迷,甚至造成臟器功能衰竭而死亡[20]。因此,臨床上需加強(qiáng)對(duì)高齡重癥肺炎患者誤吸及譫妄的防治。

綜上,影響老年重癥肺炎患者重返ICU原因及重返ICU患者預(yù)后的因素較為多樣化和復(fù)雜,臨床上需以高APACHEⅡ評(píng)分、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間長(zhǎng)、合并糖尿病、轉(zhuǎn)出后發(fā)生誤吸及譫妄的患者為重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對(duì)象,采取相應(yīng)的措施進(jìn)行治療和干預(yù),以降低患者重返ICU風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)改善重返ICU患者預(yù)后。