張紋菱 江宇

目前我國人口老齡化加劇,健康問題日益嚴重,包括患病、失能、殘疾等各維度,給社會和家庭均帶來沉重負擔,關注老年人群的生活質量問題刻不容緩。健康預期壽命(healthy life expectancy,HLE)是評價人口健康狀況的重要指標[1],可用于衡量老年人的生命質量,其概念具有疾病、傷殘、活動受限等多個測量維度,而根據世衛組織的《功能、失能和健康國際分類》(international classification of functioning,disability and health, ICF)提出,將健康從疾病拓展到參與活動的能力,關注健康的社會模式,這也更符合我國提出的“大健康”理念[2]。 總體活動受限指數(global activity limitation indicator, GALI)是針對活動受限進行的測量,基于GALI測算的無活動受限預期壽命在歐盟、日本被納入健康監測指標,廣泛用于評價人群的活動受限能力[3-5],但在我國還未被推廣使用。日常生活活動能力(actiuities of daily liuing,ADL)和GALI均是關于人群身體活動能力這一維度的測量指標,但測量的側重點、數據可得性、國際可比性不同,目前國內對于ADL測算的健康預期壽命研究較多[4],缺少基于GALI的測算, 因此,本研究以GALI指標作為健康評價標準,對我國老年人的健康預期壽命進行研究。通過分析老年人在活動受限維度上的預期壽命,旨在豐富國內關于老年人健康預期壽命的研究。

1 對象與方法

1.1 調查對象 數據來源于中國老年健康影響因素跟蹤調查(CLHLS)2011～2018年的縱向調查數據,包括2011～2012年、2014年、2017～2018年3次縱向調查數據。該項目覆蓋了全國23個省/自治區或直轄市的老年人群,具有良好的準確性、可靠性和全國代表性。本研究基于CLHLS在2011～2018年進行的調查數據,選取了2011年基線時年齡≥65歲的9765名參與者,并確保在2014年或2017～2018年至少有1次隨訪數據,同時要求健康狀態、死亡信息、性別、居住地等變量無數據缺失,最終納入7615名老年人作為研究對象。

1.2 調查方法

1.2.1 健康預期壽命指標:總體活動受限指數(Global Activity Limitation Indicator, GALI)是一種單項調查工具[6],提出如下問題:“在最近的6個月中,您是否因為健康問題而在日常生活活動中受到限制?”受訪者可以選擇三種答案:“受到很大限制”,“一定程度上受到限制”和“沒有受到限制”。前兩種選項合并為“活動受限”。日常生活活動能力(Activities of Daily Living,ADL)用于評估老年人的基本生活自理能力,采用修訂的Katz指數量表進行評價[7],該評估包括六項活動:吃飯、穿衣、室內活動、上廁所、洗澡和控制大小便。參與者需選擇“不需要他人幫助”、“部分需要他人幫助”或“完全需要他人幫助”中的一個等級。如果任意一項活動被判定為“部分或完全需要他人幫助”,則被認定為ADL失能;否則,認定為ADL自理。

1.2.2 多狀態生命表法:本研究采用多狀態生命表法來測算健康預期壽命。多狀態生命表法基于馬爾可夫模型,假設從一個健康狀態轉換至另一個健康狀態的過程存在轉移概率。在此模型中,某一時段內的健康狀態變化僅受該時段起始時健康狀態的影響,而不受之前時段的健康狀態的影響[8]。通過追蹤不同健康狀態之間的健康轉移概率,我們可以估算出不同健康狀態下的生存時間,進而計算出預期壽命(life expectancy, LE)、健康預期壽命(healthy life expectancy, HLE)以及健康預期壽命占比。基于活動受限的界定,本研究對健康狀態分為無活動受限、活動受限、死亡三類。狀態轉換分為兩個可逆狀態(無受限到受限,受限到無受限)和一個不可逆狀態(無受限到死亡,受限到死亡),同理,以ADL為指標進行計算健康預期壽命時,狀態轉換分為兩個可逆狀態(自理到失能,失能到自理)和一個不可逆狀態(自理到死亡,失能到死亡)。見圖 1。

圖1 老年人不同健康狀態間的轉換

2 結果

2.1 基線人群特征 本研究共納入來自2011～2018年CLHLS項目基線數據(2011-2012年)的7615例老年人,年齡為(85.5±10.5)歲,其中,年齡>90歲的老年人占比(38.6%)最大, 46.1% 為男性,49.5% 的老年人居住在城鎮,基線有38.9%的人處于活動受限狀態。見表1。

表1 基線人群的特征分布(2011至2012年) 例(%)

2.2 GALI和ADL標準下的健康預期壽命比較 根據測算結果,以ADL標準衡量,我國65歲老年人的平均預期壽命為(18.61±0.27)年。其中,無失能預期壽命為16.21年,失能健康預期壽命為2.40年,分別占剩余平均壽命的87.12%和12.79%。隨著年齡增長,老年人的無失能預期壽命和總預期壽命都逐步減少。到90歲時,無失能預期壽命僅占剩余預期壽命的60.07%。而以GALI標準衡量,我國65歲老年人的平均預期壽命為(18.62±0.26)年。其中,無活動受限預期壽命為13.78年,活動受限預期壽命為4.84年,分別占剩余平均壽命的74.00%和26.00%。隨著年齡的增長,無活動受限預期壽命所占比例逐漸減少,到90歲時僅占剩余預期壽命的50.74%。比較同一年齡段的老年人發現,基于GALI測算的無活動受限預期壽命比ADL標準下的無失能預期壽命低,在65歲時相差2.43歲,且每一年齡段的無活動受限健康預期壽命占比也均比ADL的無失能預期壽命占比要低。這是因為GALI比ADL反映了老年人更廣泛的日常活動限制狀態,范圍更廣,一般情況下,缺乏“自理能力”(ADL)的老年人在日常生活活動中肯定會受到限制。此外,隨著年齡的增長,在80歲后無活動受限預期壽命與無失能預期壽命的占比差距有縮小的趨勢,這是因為在高齡老人中,處于活動受限或失能狀態的時間較長,受限嚴重,GALI和ADL的標準對其影響的差別較小。見表2,圖2。

表2 GALI和ADL標準下健康預期壽命情況

圖2 GALI 標準和 ADL 標準的健康預期壽命占比情況

2.3 基于 GALI的分性別健康預期壽命差異 測算結果發現,基于GALI的無活動受限預期壽命存在顯著的性別差異。女性在65歲的平均預期壽命為(20.07±0.36)歲,男性為(17.47±0.36)歲,差2.6歲,隨著年齡增長,女性的預期壽命始終高于男性,但兩者差距在逐漸減小,在90歲時相差0.77歲;從無活動受限預期壽命來看,女性在65歲時無活動受限預期壽命為(13.89±0.35)歲,高于男性的(13.66±0.35)歲,但隨著年齡的增長,女性的無活動受限預期壽命逐漸低于男性,而女性的預期壽命又較長,導致女性在剩余預期生存時間里處于活動受限的時間比男性長,無活動受限預期壽命占預期壽命的比重低于男性,男性65歲時無活動受限預期壽命占比為78.20%,而女性僅為69.22%。見表3。

表3 我國分性別老人無活動受限預期壽命

2.4 基于 GALI的分城鄉健康預期壽命差異 測算結果發現, 農村老年人65歲時預期壽命為(18.10±0.36)歲,低于城鎮老年人的(19.13±0.36)歲,無活動預期壽命為(13.67±0.34)歲,城鎮老年人為(13.86±0.35)歲,相差0.19歲;城鄉老人無活動受限預期壽命占比都隨著年齡的增長呈下降趨勢,但城鎮老年人無活動受限預期壽命占比卻低于農村老年人,城鎮老年人65歲時無活動受限預期壽命占比為72.47%。而農村老年人為75.51%,且兩者間的差距沒有隨著老人年齡的增長發生顯著的改變。從無活動預期壽命占比看,分性別、城鄉間隨著年齡增長占比下降,且均存在差異,但男女性別間的差異較城鄉間更明顯。見表4,圖3。

表4 我國城鎮和農村老人無活動受限預期壽命

圖3 分性別、分城鄉無活動受限預期壽命占比

3 討論

目前,提高健康預期壽命已經被納入我國國家戰略規劃,《健康中國行動(2019-2030年)》提出到2030年要顯著提高健康預期壽命[9],從健康的活動受限維度出發關注和研究中國老年人健康預期壽命,對這一政策目標的實現具有重要意義。

本研究結果發現,基于GALI的無活動受限預期壽命與ADL標準下的無失能預期壽命存在顯著差異,基于GALI的無活動受限預期壽命更短,健康狀態占預期壽命的比重也更小。結果顯示我國老年人65歲時具有自理能力的健康預期壽命為 16.21年,占剩余預期壽命的87.12%, 郝世超等[10]基于2005至2011年CLHLS數據計算我國65～70 歲組老年人自理健康預期壽命為12.25 歲,占預期壽命的 87.31%,說明我國老年人近年來自理健康預期壽命有所增加,但在預期壽命中的占比反而減小。結果表明我國 65歲老年人有近 13%的剩余存活時間缺乏自理能力,無法完成穿衣、洗澡、吃飯等基礎行為,需要旁人照護的時間為2.40歲,照護負擔嚴重。而基于GALI標準下的我國老年人 65歲時無活動受限的健康預期壽命僅為13.78年,遠短于具有自理能力的健康預期壽命,占剩余預期壽命的74.00%,表明了我國65歲老年人有約 26%的剩余預期壽命因健康問題處于活動受限狀態,健康狀況有待進一步提高。GALI指標較ADL所測量的身體活動范圍更加廣泛,除穿衣、洗澡、吃飯等基礎行為,老年人還存在其他活動限制,包括個體的客觀活動受限能力和主觀承受能力,基于GALI測算的無活動壽命預期壽命更符合“大健康”理念[11],適合作為健康政策實施的抓手,在社會健康模式下更能反映人群健康水平。

在老年人的健康預期壽命分布差異方面,首先年齡是關鍵因素,隨著年齡增長,處于活動受限的生存時間占剩余預期壽命的比重在不斷增長,高齡老人在身體活動、失能等方面的健康問題嚴重。因此,政府在制定公共健康政策時不僅需要關注人們的預期壽命,更應關注生活質量的提升。在積極推進老年健康服務項目的同時,應致力于探索有效的健康干預策略,以提高壽命延長后的健康水平。

在性別差異方面,女性的預期壽命長于男性,但處于活動受限的占比高于男性,與既往部分研究結果[12-13]一致,認為女性的健康存活時間差于男性。特別是高齡女性的健康問題值得關注,結果顯示在90歲時女性的活動受限時間已經超過無活動受限的健康存活時間,健康預期壽命占比僅為45.50%,高齡女性更易患骨質疏松、自身免疫性疾病、乳腺癌、卵巢癌等女性特有癌癥,嚴重影響其生存質量,需要重點照護。城鄉差異方面,農村老人的無活動受限預期壽命與城鎮老人差距不大,這與既往研究結果[14]一致。城鎮老年人處于活動受限的預期壽命高于農村老年人,健康預期壽命占比低于農村老年人,這與吳炳義等[15]的研究一致,這可能與城鎮老年人慢性病患病率較高[16-17]有關, 這些差異結果提示,隨著老年人活動受限的發展,應重點關注高齡、女性、患慢病的城鎮老年人等人群。

考慮基于GALI測算的無活動受限預期壽命的國際可比性,歐盟27國的最新匯總數據顯示, 2021年>65歲老年人群的預期壽命為19.2歲,基于GALI的無活動受限預期壽命為9.7歲,健康預期壽命占比僅為50.52%[18],遠低于本研究結果,造成差異的原因可能是人口的社會文化差異,歐洲發達國家的人群對自身健康狀況更加關注,對于存在活動受限的認知標準比我國老年人群更低,更易認為自身處于活動受限狀態。提示在使用GALI指標進行比較時要注意國家間的社會文化差異。

本研究存在局限性。首先,Markov模型估計轉換概率只依賴于個體當前的健康狀態,忽略個體之前經歷的狀態對結果的影響。另外GALI指標適用于全人群,在歐盟、英國被應用于計算0歲和65歲組人群健康預期壽命,本研究僅關注了GALI在老年人群中的應用,后續還可進一步探索在全人群中的研究。

綜上,我國老年人基于GALI活動受限指標的健康預期壽命與ADL的自理預期壽命存在較大差異,無活動受限預期壽命占比更低,在測量維度上更廣泛地反映了老年人群一般健康狀況,可通過反映老年人日常活動受限,將健康狀況與社會照護、社會保障、養老和構建老齡友好型社會等社會政策聯系起來,而不是僅局限在醫學疾病領域。提示我們應同時結合個體和社會層面關注老年人群健康,加強對于我國老年健康的多維度探究,將健康的概念從個人、衛生部門,拓展到全社會,以全面理解和把握老年健康狀況。同時應根據不同地區、性別的老年人的實際狀況,制定相應的措施來滿足老年人的健康需求。